全膝关节置换术后患者功能延期恢复的危险因素分析

陈硕+陈昌礼+王奉雷

【摘要】目的：分析TKA手术患者延迟功能康复的相关变量的预测值。

方法：193例行TKA的患者纳入研究。采用ILAS评分评判患者住院功能恢复指标。提取了患者一般资料（如年龄、性别、体重指数BMI）及手术资料（如术中失血、使用止血带的时间、术后吗啡的使用量、以及术者手术经验）。通过计算优势比及曲线下面积来评估延迟功能恢复的模型的预测值。结果：有76例（39%）患者发生了延迟功能恢复。高龄、女性、高BMI指数是延迟功能恢复的独立危险因素。而失血量、使用止血带、术后吗啡的使用对于模型预测值的改善无统计学意义。术者手术经验对于模型预测值的改善有统计学意义。结论：对于TKA，手术相关因素相对于患者相关的因素，对于预见延迟功能康复的作用微乎其微。

【关键词】关节置换；危害；膝关节

[Abstract] Objective：To determine the predictive value of surgery-related variables for delayed inpatient functional recovery after TKA. Method. 193 people undergoing TKA were included in this study. Inpatient functional recovery was measured daily using the Iowa Level of Assistance scale（ILAS）. We extract patient characteristics（i.e.，age，sex，and BMI）and surgical factors（i.e.，blood loss，tourniquet time，postoperative morphine use，and surgical experience）. Odds ratios（OR）and area under the curves（AUC）were calculated to determine the predictive value of the model on delayed functional recovery. Results. Delayed functional recovery was apparent in 76（39%）people. Higher age，female sex，and higher BMI were all independent risk factors for delayed functional recovery，whereas blood loss；tourniquet time，and postoperative morphine use did not statistically improve the predictive value of the model，while surgical experience did. Conclusions. Surgery-related factors contribute little to the patient-related characteristics in a predictive model explaining delayed functional recovery after TKA.

[Key words] joint replacement，hazard，knee joint

【中圖分类号】R687.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）06-0-01

1.前言

观察住院期间的功能康复情况是全膝关节置换术total knee arthroplasty （TKA）后一项重要评价指标。与其相关的因素包括住院时间及围手术期的处理措施[1]。了解哪些因素与住院期间的功能康复情况有关系，可以让医生更好的预测和干预治疗措施，为患者住院期间和出院后指定个体化的治疗方案。然而，对TKA患者住院期间功能康复情况的研究却较少。本研究中，我们特别将失血量、止血带使用时间、吗啡用量以及术者手术经验等指标作为变量，目的是评估患者住院期间功能康复的预测因素。

2.材料和方法

2.1 一般资料 从2013年1月到2016年12月，纳入了193例行TKA手术的患者。术中常规使用止血带，手术采用骨水泥假体，术后立即进行康复理疗。采用多模式镇痛方案（详见表1）。

2.2 非独立变量 采用Iowa Level of Assistance scale （ILAS）量表评估患者住院期间的功能康复情况[2]。从手术当天到术后第三天每日行ILAS评分。总分少于6即为功能恢复。

2.3 独立变量 本研究的独立变量可分为术前（包括年龄、性别、BMI指数、婚姻状态以及工作状态）、术中（术者的工作时间，镇静剂的使用，术中失血量、止血带使用时间以及并发症）、术后（止痛药的使用）三组。

2.4 数据分析 采用单因素logistic回归分析。以术者手术经验是否超过20年为界采用中值分割二分法。将ILAS评分未达≤6分的患者或超过4天达≤6分的患者编码。建立二元logistic回归分析。采用Wald检验来评估加入了出血量、止血带时间、吗啡用量或者手术经验等变量是否对模型产生影响。计算优势比来评估假定因素的独立预测相关性。计算曲线下面积area under the curves（AUC）来评估模型的预测值。并通过敏感性分析验证检测模型的稳定性：1.记录恢复期≥4天作为延迟康复的标准。2.采用了第一天的ILAS评分作为早期功能康复的评判。统计学分析采用SPSS 13.0软件包进行处理。

3.结果

本研究纳入了193例行TKA的患者。76例≥3天，32例≥4天的时间里达到了功能性独立。共7例患者在术后3天未达到ILAS评分≤6。1例患者发生了下肢深静脉血栓。其他特征详见表1。

在基础模型中，我们验证了患者一般资料与住院期间功能康复之间的关系。我们发现年龄、性别及BMI指数都是延迟康复的独立指标。即高龄女性同时合并高BMI指数的患者有延迟康复的风险。

本研究不能说明患者的延迟康复与手术本身存在二元线性关系。在多变量logistic回归模型中加入失血量，止血带使用时间，术后吗啡用量等变量对预测值的增加均无统计学意义（P > 0.05）。然而，术者手术经验（>20年）对患者功能康复的影响有统计学意义（P < 0.01）。

敏感性分析 敏感性分析也得出了类似的非显著性结果：模型中的失血量、止血带使用时间以及吗啡使用量推迟了功能康复（≥4天），术后第一天的功能康复以及住院时间（表2）。

4.讨论

患者的一般资料可以在一定程度上预测患者术后住院期间的功能康复情况。将手术因素，如手术经验、失血量、止血带使用时间、以及术后吗啡使用量加入公式，在日常骨科临床工作中，相对于术前患者一般情况的模型而言，对TKA患者住院期间功能康复的预测几乎没有什么作用。另外，本研究也没有发现手术相关变量与住院天数之间的关系。

与现有的文献一致，我们发现，高龄、女性以及高BMI都会造成患者延迟的住院功能恢复[1]。研究同时证实，将失血量、止血带使用时间以及吗啡的使用这些指标加入到术前评估模型中对于预测患者功能康复并未体现出差异性。对于止血带的使用，我们的研究对目前TKA术中一个有争议的话题提供了新的证据。最近的一项meta分析说明止血带的使用并未降低TKA术中的实际失血量，反而导致了更多的血栓事件以及伤口并发症的发生[3]。然而，早期促进功能康复的物理活动才是决定TKA术后活动范围的关键。而本研究中止血带的使用似乎并未影响患者功能的康复。

另外，本研究也说明了失血量与患者住院期间的功能康复也没有联系，与Husted等的研究一致。其次，对于吗啡的使用，我们也没有发现其与患者住院期间的功能康复相关。因为吗啡的使用并未缓解患者功能锻炼期间的疼痛，相反还会造成患者的不良反应如恶心、呕吐。最后，有经验的手术医生（>20年）可能会对患者住院期间的功能康复起到积极的影响。

但是，本研究也有一定的局限性。第一，所有的数据都是来源于单中心，影响了本研究的概括性。然而，我们的研究使用与其他中心类似的临床路径，似乎不太可能得出与其他中心相反的结论。第二，我们发现在手术失血量上的变化很少。我们推测其原因可能与我们计算手术失血量的方法有关，我们计算失血量是通过吸引瓶中的血量来统计的。而实际失血量很可能比我们计算的量更高。

希波克拉底曾經说过：“知道哪种人患病比知道一个人得了哪种疾病更为重要”。不同的患者，其各自的性别年龄、性格特征、文化程度、政治背景、经济条件、社会经历、疾病的种类和严重程度都不一样。如果我们将疾病换为手术，上述名言在我们这个时代同样适用。毕竟，与患者的一般情况相比，手术相关的因素对于患者延期功能康复的影响微乎其微。

参考文献

[1]H Husted，G Holm，and S Jacobsen.Predictors of length of stay and patient satisfaction after hip and knee replacementsurgery：fast-track experience in 712 patients，Acta Orthop，2008，79（2）：168–173.

[2]C Jesudason and K Stiller.Are bed exercises necessary following hip arthroplasty？ Aust J Physiother.2002，48（2）：73–81.

[3]TW Tai，CJ Lin，IM Jou，et al.Tourniquet use in total knee arthroplasty：a meta analysis，Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.2011，19（7）：1121–1130.