“终考”样板支招：大病如何不出县

文/本刊记者 徐洁

“终考”样板支招：大病如何不出县

文/本刊记者 徐洁

样板虽好，土壤不同，要想大病不出县，立足本土环境是首要。

2015年9月，国务院发布关于分级诊疗试点工作的考核评价标准，明确提出到2017年基本实现大病不出县。如今，终考来临，各县市医院成绩如何？2017年5月6日，在第五届中国县市医院论坛“‘大病不出县’终考倒计时”分论坛上，在国家卫生计生委医院管理研究所医院经济管理研究室主任李卫平的见证下，四家县市医院代表为我们展示了四年来他们各自的答题样板。

紧密一体型医联体建设范本之绍兴二院

基层卫生院就诊率91.61%；12家镇卫生院，其中1家创建二级乙等综合性医院，8家创建成甲等卫生院；柯桥街道社区卫生服务中心成为“全国百强社区卫生服务中心”；创建7家全国“群众满意的乡镇卫生院”——这是绍兴市第二医院（以下简称“绍兴二院”）展示的部分终考成绩。论坛现场，绍兴二院院长葛孟华揭秘了该成绩取得背后的强力支撑——区镇村卫生紧密型一体化管理推进分级诊疗的实践。

葛孟华首先肯定了地方政策支持对县市医院践行分级诊疗、以实现大病不出县的整体框架搭建及助推作用。在此步伐引导下，作为区级医院的绍兴二院对上从2009年开始便与浙江大学附属第一医院建立纵深紧密医联体；对下则探索发展了平水镇卫生院、福全镇卫生院及下属村卫生服务站、一体化管理的村卫生室等一系列紧密一体型成员和兰亭、漓渚、王坛、稽东镇四家卫生院作为松散协作型成员。

论坛现场，葛孟华就紧密型一体化医联体建设的经验、智慧作了具体分享：在实施紧密型一体化医联体时，绍兴二院首先坚持政府主导，保持机构性质、人员编制、财政投入、管理权限、独立法人地位“五个不变”；建立“十大中心”，实现资源共享：在全区卫计系统层面建立系统财务核算中心，实现集中管理、统一开户、分户核算，药械采购服务中心完成职权范围内的器械、耗材、饮片、试剂、胶片等招标采购，卫生信息中心负责双向转诊、远程会诊系统、健康档案、一卡通，社区居民健康管理指导中心主要推进公共卫生服务项目的落地执行。区域医联体层面则建立临床实践技能培训中心、区域性消毒供应中心、临床影像诊断会诊中心、临床检验中心、临床病理诊断中心，主要分院设置120急救站点等。

管理水平提升方面，挂牌“核心医院+XX分院”：如绍兴二院平水分院，实行管理干部下沉：下派总院副院长担任分院院长或职能科长担任业务副院长，下派护士长担任分院总护士长，业务骨干任科主任，主要职能科长每月一次下基层指导，同时分院管理干部上挂培训，大型分院按二级乙等综合性医院标准建立健全医院核心管理制度，成立如病历、院感、护理、药事、物资等质控小组；提升基层服务能力方面，总院专家分院定期坐诊，分院业务骨干上挂进修轮训，主治医生下基层：如晋升副高职称必须下基层服务三个月，主要工作为病房查房、技术指导、病房小讲课、年轻医生的带教培养、每天至少有半天在乡镇卫生院等，平水分院还建立了上海专家帮扶基地，长海、瑞金、肿瘤、新华等医院专家每月一次到乡村镇卫生院坐诊，吸引周边患者到卫生院就诊。

学科建设、提升医疗质量方面，加强如儿科、中医科、全科医学科等特色学科建设，鼓励骨干医生赴英国和省级医院进修学习；科室内为加强质控，实行科主任领导下的诊疗组长负责制，同时开展新技术、新项目，鼓励科研学术活动等；此外，为老百姓放心到基层看病，绍兴二院也重点改善基层医疗卫生条件：如增加硬件设施、建立急救站点等，且自2013年浙江地方药品目录放开管理，在国家基本用药目录和浙江省增补目录的基础上，柯桥区委区政府增加心血管、糖尿病等慢性病用药品种54个，因此，实行紧密一体化管理的乡镇卫生院可参照县级医院的药品目录用药，以保证患者在乡镇卫生院延续治疗与县级医院药品相衔接；通过开设慢病联合门诊加强慢病管理，提高病患对乡镇卫生院的依从性，创新全科医生签约服务，推出“1+1+1+x”的全新签约模式。同时加强内部管理和区域协同信息系统建设：乡镇卫生院全部推行电子病历、移动医护系统、病区走廊设置二级护士站、门诊科室设置排队叫号系统；区域PACS系统、心电影像会诊系统、预约转诊平台内外协同运行。

葛孟华认为，实行镇村卫生一体化管理既要夯实网底，构建紧密型一体化村卫生室，如村聘院管的人员管理模式，卫生院代管、财务独立，遵守服务收费标准，使用医疗机构专用票据，收支由卫生院统一管理的财务和资产管理制度，和以服务质量、数量、工作绩效考核的管理方式等；又要明确各级医疗机构定位，推进双向转诊：如卫生院功能定位应为常见病、多发病的诊治，慢病康复护理和公共卫生工作，有条件的单位开展医养结合等，村（社区）卫生服务站功能定位为预防保健、基本医疗和基本公共卫生服务项目；且双向转诊平台的落实须专人负责，上转患者优先检查、优先住院；康复期患者下转卫生院，提供连续治疗等。

此外，调动乡镇卫生院积极性亦是柯桥区紧密一体型医联体一直探索的主题，据葛孟华介绍，三年前绍兴二院就已在薪酬绩效方面有所探索，通过连续三年实行的“三次分配”绩效激励政策和村（社区）卫生服务站临聘人员的考核及村卫生室乡村医生待遇提升，基层卫生院医务人员收入明显提高，工作积极性大幅调动。

李卫平

国家卫生计生委医院管理研究所医院经济管理研究室主任

葛孟华

浙江省绍兴市第二医院院长

胡荣盛

宁海县第一医院副院长

区域检验中心建设范本之宁海县第一医院

业界一直有共鸣，大医院舍得放，县医院接得住，方能大病不出县。但就目前来看，县医院是否能接得住、怎么接得住还在紧张地实验之中。对此，宁海县第一医院副院长胡荣盛在论坛现场分享了宁海县医学检验中心的项目情况，就县级医院如何接得住提交了一份参考答案。

宁海县检验中心是在宁海县第一医院检验科基础上发展而来，2015年正式成立。目前检验中心现有专业技术人员45人，检验项目500项以上。2015年6月，宁海县第一医院首先选择了2家卫生院进行试点，同年11月检验中心集中检测工作逐步向各乡镇医院全面推开。2016年5月已经有17个乡镇医院参加，基本实现全覆盖，同期完善与各单位的财务结算。2016年6月，检验中心引进第三方医学检验所作为战略合作伙伴。2017年完成检验中心迁建，面积2500平方米，并完成2000万元设备投入。

据胡荣盛介绍，在这两年多的检验中心设立进程中，有几个特别需要注意的点，“物流和区域信息化建设是前期基础，需要提前规划；财务结算涉及利益问题同样不容轻视；第三个实际问题是到最后阶段会发现自己建物流买车招人管理其实相当困难”，因此，他们最终选择了与第三方医学检验所合作的模式，将部分检验服务项目外包、集约化采购和物流服务方面进行打包，交由第三方检验所完成。

检验中心的运营模式是以宁海县第一医院宁海县医学检验中心为核心，在各中医院、妇保院、二级三级医院、社区卫生院中通过临检中心LIS平台、物流平台、检验平台的标本接收、报告发放，实现检验结果的互联、互认、互通。

谈及区域检验中心当年的建设模式选择，胡荣盛坦言当时已有周边第三方检验所如迪安、美康等在宁海县域开展起了独立的第三方检验外包服务，且其自成一体的物流运送服务、区域检验运营的丰富经验、与医院形成的合作关系，都与他们医院本身即将建设的区域检验中心形成竞争关系。但就在这种没有物流服务经验、客户服务理念机制、项目拓展，资源投入不及独立检验方、很多业务被瓜分、高端服务项目受限的情况下，宁海第一医院仍选择抓住国家政策区域医疗中心建设的机会，提升服务能力，检验资源共享，推动分级诊疗，“我们也还是占据了一定的优势，比如政府政策主导推进、公立医院支撑、医疗资源集中、检验人才聚集等。”

目前区域检验中心的核心要素已基本完备，能力建设方面实现规范化的实验室管理、物流支持、信息支持，高端检验设备也基本上投入到检验中心，各乡镇医院投入相对减少。检验中心自身能力提升后，设备能源人才倾斜，并通过管理189认证实现自身规范化管理；网络支持方面实现区域LIS建设，从2013年的简单区域LIS到2015年的区域平台再到2017年的区域一体化云平台，区域检验中心已在各个乡镇之间实现链接、体验和智能。

关于未来，胡荣盛井井有条，“作为一个合作共建项目，甲方负责医学检验中心整体运营管理，第三方提供检验服务外包、集约化采购、物流服务。实验室将分步骤进行实验室装修、网络建设、集中采购、物流服务、质量体系建设、ISO15189认可，从而全面提升检验水平。项目预期方面，将帮助最基层医疗机构拥有检验能力，未来将实现3000万元投资资金，增加50余人的工作岗位，每年1亿元的业务产值。”

张 彤

江苏省兴化市人民医院长

温 准

庄河市中心医院院长

非形式化分级诊疗范本之兴化市人民医院

病患对基层医院依旧缺乏信任，大医院仍一床难求，基层医院住院率少得让人心烦；体系不健全，药品目录从上往下呈倒金字塔，乡镇医院建设基本条件非常差，基础设施不够，最基本的心电图设备都没有；人才、医保结算不配套——这便是我国从2009年医改提出推行分级诊疗到现在践行八年后某些地方取得的成果。

分级诊疗为何推行不下去，江苏省兴化市人民医院院长张彤在论坛现场一语道破分级诊疗困顿前行的障碍与心酸，“行政隶属关系不变、所有制性质不变、人事关系不变、资产所属关系不变，所谓的对口支援也只是为完成任务、象征性走过场、应付检查，没有利益的纽带，往往都流于形式。”

结合目前国内几种大家比较认可的分级诊疗模式：厦门、镇江为代表的以慢性病为突破口的模式（糖尿病、高血压）；北京、江苏和深圳为代表的以构建医联体为切入点的模式；安徽、四川为代表的以诊疗病种为抓手的模式；上海、杭州为代表的以家庭医生签约服务为基础的模式；青海、宁夏为代表的以医保政策引导的模式。

张彤分享了兴化市人民医院在人力方面所做的一些突破与创新，“首先派驻具有法人地位的管理者入驻，这一点很重要，职能科室一对一渗透，同质化管理，所有制度、标准、诊疗指南、设备购置、资源共享都要和我们一样，包括对我们进行督查。技术的发展交给科室，临床科室自主安排专家坐诊，手把手带教，把学科发展交给科室；专家出诊必须有报酬，不体现劳动价值不会长久；文化渗透，文化相融是基石，分院都是我们大家庭的一分子。分级诊疗不能是跑马圈地，我们和分院建立关系以后再把影响力覆盖给周边的乡镇卫生院，以点带面，促进区域融合。”

张彤认为，不流于形式的分级诊疗经验不外乎政府主导、充分的决策管理权、同质化管理、科与科技术对接、适度报酬运行。

对此，国家卫生计生委医院管理研究所医院经济管理研究室主任李卫平表示认同，“政府目前采取的对口支援，如城市支援农村，行政色彩强烈，医院托管对托管者来说得不到应有回报与合理合法利益，故很难持续。”

李卫平提到，实际过程中应思考仅靠行政是否就能把这项工作持续下去。“解决利益纽带才能长久。而不是说让大医院舍得放下，去割肉，其实过去市场化驱动就是一个利益的导向，能让其合理地追求利益，只有对社会、大医院都是一个共赢的事情才能持久。”对此，李卫平对兴化市人民医院科与科业务、管理层面的对接与适度回报相结合的思路表示认同与学习，“这是一个经济上的合理要求，只有这样才能可持续，而不是靠行政命令来解决。”

自身能力建设范本之庄河市中心医院

剑走偏锋，除分级诊疗、建设区域性医学中心外，论坛现场，庄河市中心医院院长温准就庄河市中心医院从自身能力建设，提升就医感受来实现大病不出县方面作了分享。

首先，明确医院战略定位、发展思路。庄河是一个海滨城市，有一个较大的私立医院，还有很多专科医院，温准提到，在这样的情况下，“我们想突出强调我们的公立”，故医院的发展目标为“创黄海北岸中心医院、办庄河百姓信任的医院”。两个保障：党政领导为核心，专家治院为根本。“这不是口号，今年医改前段时间总书记也提出，要强化医改过程中包括现代医院管理的党的领导。医院一定要有党政领导要有坚强的领导核心，自上而下的领导；专家治院为根本，自下而上，医院的很多重大决策都是医院的专家委员会共同参与、共同制定的。”同时“三个满意三个心”“四个深化四个精”“五个学科建设理念”“六大治院理念”并举，塑造医院能力建设目标保障。

继而在此战略定位下，具体从八大维度展开医院的能力塑造。

一是强化质量控制，保证医疗安全。“我们通过建设全面质控体系、目标管理责任状、绩效考核方案，穿插了品管圈、6S管理这些计量管理工具来强化医院的质量安全管理。我们还制定了庄河市中心医院医师管理办法，每人每季度12分考核制，等等。”

二是细化学科建设，人才高起点引进，提升服务能力。“通过搭建内镜中心平台、急危重症平台、科研中心平台、远程心电诊断平台、介入中心平台、远程会诊平台、远程影像诊断平台、远程病理诊断平台八大学科平台，创伤急救中心、肿瘤疾病中心、胸痛中心、脑卒中中心、乳甲中心、妇产中心六大中心来细化学科建设。此外，人才队伍充实方面，我们实行住院医师规范化培训、三基三严培训；主治医师根据医院委员会建立科室对应的质控员，参与病房管理，快速成长。副高以上人员，重点在新技术、新项目方面有所创新，在重大科研成果方面要有所突破，以便科研与临床有机结合。学科带头人要求每年每科至少引进一项新技术，培育亚学科，每科力争签订至少一名国内知名教授为我院特聘专家，合作共建学科等。”

三是坚持依法治院，提高精益化管理水平。在电子病历基础上，强化ERP系统；完善后勤保障一体化管理，建立一体化呼叫平台；严格财务管理，完善招标采购制度和流程；规范人事管理、后勤保障管理和物业管理。

四是深化服务意识，改善服务流程，提升就医获得感。开启医疗急救、咨询、随访的“庄医120”呼叫平台；建立门诊综合服务大厅；开展全程陪检服务；推行智能床头心电检查。

五是夯实医院基础，落实医改要求。

六是整合优势资源，推进专科联盟，打造县域医共体。

七是推广员工家院文化，打造百姓信赖的公立医院品牌。“建院68周年，我们举办了首届文化节，打造中心文化、信任文化、家院文化、公益文化等等系列活动，通过推广‘事事有人管人人都管事’的员工家院文化，打造信任的公立医院品牌，去年年底我们医院也获得了‘全国模范职工之家’的荣誉称号。”

此外，要注重加强医院的宣传，中心工作推进到哪里，宣传就跟进到哪里。“我们原创了一首歌曲《你在我心上》，三天点击量数万人；从2014年开始与电视台联合录制《祝你健康》栏目；近期我们十集大型院史纪录片正在录制中，《为生命护航》打造医院文化。用一些我们年轻的优秀医生扮演我们的老专家，演绎从建院开始的历史故事，效果很好。”

最后，严抓党风廉政建设，促进行业作风转变，以党风行风促进医院风气的根本转变。