儿科评估三角的意义和应用

胡燕琪王 莹张雨萍唐红梅

1.上海健康医学院临床医学院(上海 201318)；2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(上海 200127)；3.上海健康医学院校长办公室(上海 201318)

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儿科评估三角的意义和应用

胡燕琪1王 莹2张雨萍1唐红梅3

1.上海健康医学院临床医学院(上海 201318)；2.上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心(上海 200127)；3.上海健康医学院校长办公室(上海 201318)

经验丰富的儿科医师可以在短时间内大致判断患儿的整体情况，从做出适当的处理。然而，由于患儿语言表达能力有限、回避医务人员、哭闹等原因，对于基层医师和院前急救人员这些非儿科专科医师而言，准确地对患儿进行整体的判断并不容易，而这将影响其对疾病诊疗甚至延误病情。

儿科院前急救标准化模拟课程（Pediatric Education for Prehospital Professionals，PEPP）是由美国急救医学协会（National Association of Emergency Medical Technicians，NAEMT）和美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）编写的一套适用于院前急救人员和基层医务工作者的标准课程[1]。PEEP课程最核心的理念是儿科评估三角（pediatric assessment triangle），见图1。儿科评估三角要求从接触儿童的第一时间就开始评估，在短短数秒钟内快速评估儿童的意识（consciousness）、呼吸（breathing）、皮肤颜色（color），即C-B-C。通过正确应用儿科评估三角，可以帮助基层医师和院前急救人员对急重症患儿的情况迅速作出准确的判断，并指导随后的处理。

图1 儿科评估三角

1 儿科评估三角是一种评估工具

面对情况紧急的儿科急重症，基层医师和院前急救人员往往会陷入以下2种误区：①急于找出病因，在病因上刨根究底，或者耗费大量的时间进行体格检查，而忽视了针对呼吸系统急症所应采取的有效干预措施；②忙于对症支持治疗，急于缓解急症，而没有对病因进行探究，造成干预措施无法针对病因，效果很差。这两种情况都可能导致病情的延误。使用儿科评估三角C-B-C皮肤颜色可以形成对儿童比较全面的初步印象，是快速判断儿童是否患病、是否处于紧急情况最重要的一步；在儿科评估三角C-B-C的基础上，再运用初级评估工具A-B-C-D-E，A（airway）气道、B（breathing）呼吸、C（circulartion）循环、D（disability）意识、E（exposure）暴露，来判断儿科急重症的严重程度；最后通过二级评估工具“SAMPLE病史”和体检，病史问诊根据以下几点进行：S（signs and symptoms）症状和表现、A（allergies）过敏史、M（medications）药物应用史、P（past medical history）既往医疗史、L（last meal）上一次的进食情况、E（event）诱因，结合体格检查找出可能的病因，进而针对病因采用有效的干预措施。

儿科评估三角C-B-C、初级评估工具ABCDE 以及二级评估工具SAMPLE病史、体检都是通过循证依据所制定的简单评估工具，可以帮助基层医师及院前急救人员养成有条理地临床思维模式，逐步对疾病类型、严重程度，乃至病因进行评估和识别，防止遗漏重要信息。无论是美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、NAEMT还是AAP都认可这种简单易记的评估工具，并作为其课程编写的重要依据[1-4]。

2 儿科评估三角的评估内容

儿科评估三角中的意识评估，有别于对成人使用的，以何时、何地、何人（When、Where、Who）的提问来判断大致的意识情况，而需要根据不同年龄，对儿童的动作、可交流、可安抚3个方面进行判断。①动作：儿童表现出符合其年龄特点或与其平时相同的动作能力，通常表示意识正常。②可交流：不同年龄段的儿童通过不同的方式与人交流。新生儿通过大声哭闹表达不适或需求，哭声有力是意识正常的表现；2个月以上的婴儿就可以注视人脸，随着感兴趣的物体转动头部、移动肢体，目光专注，也是意识正常的表现；儿童能用语言与人交流，语言连贯，对答正确，这也是意识正常的表现。③可安抚：在短短数秒钟的儿科评估三角中，很多儿童都会因害怕而回避医务人员，当无法观察到动作和交流时，还可以通过观察其亲密照护者能否安抚儿童，能被安抚也是儿童意识正常的表现。只要儿童能够表现出正常动作、可交流、可安抚中的任一种，就初步判断儿童意识正常。很多疾病都可以导致意识障碍，当判断一个儿童意识改变，虽然暂时不能明确是哪一类生理紊乱，但这通常意味着疾病严重程度很高。当遇到明显意识改变的患儿，可进一步运用意识评估工具对其程度进行初步判断。

儿科评估三角中的呼吸的评估，其观察内容主要为异常呼吸音和呼吸做功的改变。①异常呼吸音：一些呼吸急症的儿童可以出现明显异常，不用听诊器就可以闻及的异常呼吸音。当呼吸道梗阻或狭窄，大量气体经过狭窄处，就产生明显的异常呼吸音。当儿童吸气费力，吸气过程中出现的高调声音，通常为上气道梗阻或狭窄所致；当儿童出现呼气费力，呼气时听到高调声音，通常为下气道梗阻或狭窄；当儿童出现严重肺实质病变，为了增加呼气末正压，会厌关闭、横隔收缩，从而出现短促、低调的声音，就像呜咽哭泣声。从看到儿童第一时间起就应注意辩听异常呼吸音，以帮助判别儿童是否存在呼吸急症，以及呼吸问题发生的部位。②呼吸做功的改变：呼吸做功的增加往往比呼吸做功减弱更常见。最容易被辨识的呼吸做功增加是强迫体位，儿童强迫坐或半卧位，从而使膈肌下降、胸廓扩大，有利于呼吸深度的增加。嗅物位的儿童头部和上半身整体前倾，这通常出现在严重上气道梗阻的儿童。严重哮喘发作的儿童可以呈现三角坐位，儿童拒绝仰卧，上半身前倾，双手支撑使身体呈三角形。此外，鼻翼煽动、三凹征、腹式呼吸增强都是辅助肌帮助呼吸的表现，可与强迫体位合并存在。异常呼吸音和呼吸做功增加是呼吸困难的代偿表现，比较容易发现。但呼吸做功也可以减弱，呼吸减慢、减弱甚至消失，这是非常危险的信号，见于呼吸衰竭终末期，严重颅脑疾病、或呼吸肌驱动异常，见表1。

判断儿童有无明显的异常呼吸音和呼吸做功改变，有助于明确儿童呼吸的现状，无论有无呼吸系统的基础疾病，都提示需要积极关注和处理呼吸困难，避免病情延误。

表1 呼吸问题的识别

儿科评估三角中的皮肤颜色的评估，主要观察有无苍白、发绀和花纹。①苍白：当出现血流灌注不足，人体首先保证大脑、心脏等重要脏器的血供，所以在血流灌注不良情况下，机体首先关闭皮肤和黏膜这些非重要部位供血，血管收缩，造成皮肤黏膜苍白。苍白是灌注不足的早期征象。②发绀：缺氧使血红蛋白不能充分氧合，血中还原血红蛋白增多从而出现发绀。发绀是灌注或氧合不良极端的表现，在出现急性缺氧导致的发绀前儿童常常已经有呼吸频率、深度增加以及意识改变。③花纹：是机体对有效循环血量锐减所产生的代偿反应及失代偿过程。很多疾病都可以导致皮肤颜色的改变，当苍白、发绀或花纹依次急性出现时，通常说明基础疾病处于失代偿状态，患儿存在休克。

3 儿科评估三角是完整评估的第1步

儿科评估三角是面对儿科患儿所进行的第1步评估，通过对意识、呼吸、皮肤颜色的评估，对儿童的整体情况进行初步判断，回答以下3个问题：“儿童是否患病？”“可能存在的生理异常是什么？”“现在需要紧急干预么”。 这3个问题有助于对儿童的疾病类型和严重程度有一个初步的预判，并且明确下一步的重点评估内容和优先顺序。运用儿科评估三角虽然不能直接找到疾病的病因，精准判断严重程度，但却对最终明确诊断，避免基层医师和院前急救人员遗漏重要信息具有重大意义。在这种预判的基础上，提醒非儿科专科医师采取必要的干预，以防止病情恶化。

4 儿科评估三角的评估技巧

儿科评估三角的评估内容虽然很简单，但掌握儿科评估三角必须要注意评估技巧。儿童通常很容易紧张和恐惧，这会导致耗氧量增加，加重呼吸困难。所以从看到儿童的第一时间起就开始评估，特别强调在对进行儿童体格检查或侵入性操作前，尽可能通过观察获取更多信息。始终保持儿童比较舒适的体位，这不仅可以减轻儿童的恐惧，也是对于呼吸困难儿童最基本的处理。由于肤色的差异，在评估皮肤颜色时，口唇、黏膜、甲床是最佳的观察部位。周围环境温度会干扰对皮肤颜色的评估，一些儿童出现苍白可能仅仅是因为寒冷。同时还需注意儿童的自身情况，如严重贫血的儿童由于血红蛋白很低，即使存在低氧血症，也不容易出现发绀；先天性青紫型心脏病儿童的青紫可能不是因急性缺氧导致。所以评估要结合环境温度和儿童自身情况综合考虑。

儿科评估三角是一个快速评估工具。应用该评估工具，可以形成对患儿疾病类型和严重程度的预判；在儿科三角评估的基础上选择下一步优先评估的顺序，同时采取必要的有效措施，预防病情恶化。正确使用儿科三角评估工具可以帮助基层医师和院前急救人员快速获得有效信息，避免病情快速恶化，为儿科专科治疗争取时间。

[1]NAEMT, AAP. American Academy of Pediatrics Pediatric Education for Prehospital Professionals [M]. Frederick, MD,U.S.A.：Jones and Bartlett Publishers, 2014.

[2]Chameides L, Samson RA , Schexnayder SM, et al. Pediatric Advanced Life Support Provider Manual Instructor [M].Houston, TX, U.S.A. ：Amer Heart Assn, 2015.

[3]王莹，李璧如，张跃晖，等. 评价儿科高级生命支持培训课程的有效性和必要性[J].临床儿科杂志，2003，21(5)：300-302.

[4]李璧如，赵醴，钱娟，等. 《儿科高级生命支持》课程培训的回顾与总结[J].中华急诊医学杂志，2009，18(12)：1338-1340.

(本文编辑：邹 强)

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