超声引导下的细针穿刺在头颈部肿瘤淋巴结转移中的诊断价值

王 芬，常 才

复旦大学附属肿瘤医院超声科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032

超声引导下的细针穿刺在头颈部肿瘤淋巴结转移中的诊断价值

王 芬，常 才

复旦大学附属肿瘤医院超声科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海200032

常 才，教授，主任医师，博士研究生导师。中华医学会超声专业委员会前副主任委员、中国医师协会超声医师分会副会长、中国生物医学工程学会理事和超声医学与工程学会前主任委员、中国医学影像研究会超声分会前副主任委员，《国外医学妇产科分册》编委，《中华超声影像学杂志》编委、副主编，《中国医学影像技术》杂志副主编，《肿瘤影像学》杂志主编。主持国家自然科学基金面上项目两项，主持省部级基金项目三项，主持多项横向国家级基金项目。从事超声工作30余年，精通妇产科超声医学、肿瘤超声医学和介入超声医学。在SCI和国内核心期刊发表论文30余篇，参与编撰超声医学著作6本，编译超声医学著作5本。持有个人专利两项。

头颈部肿瘤的准确分期是决定治疗方案和预后的关键，而颈部淋巴结的评估又是决定分期的关键。目前评估颈部淋巴结的方法有超声、超声引导下的细针穿刺(fine needle aspiration，FNA)、CT、MRI和PET/CT等，超声引导下的FNA具有操作简单、创伤小和禁忌证少等优点，联合细胞块及分子生物学检测可在一定程度上达到病理学诊断目的。该文对超声引导下的FNA在头颈部肿瘤颈部淋巴结转移中的诊断价值进行综述。

头颈部肿瘤；淋巴结转移；超声诊断；细针穿刺；细胞学诊断

Cytology diagnosis

头颈部肿瘤的准确分期是决定治疗方案和预后的关键，而颈部淋巴结的评估又是决定分期的关键。术前准确的影像学评估能帮助判断颈部淋巴结是否有转移，进而对是否行颈淋巴结清扫术及决定清扫的范围具有指导意义。超声引导下的细针穿刺(ultrasound-guided fine needle aspiration，FNA)具有操作简单、创伤小和禁忌证少等优点，并可在一定程度上达到病理学诊断目的，已经成为重要的辅助检查。该研究对超声引导下的FNA在头颈部肿瘤患者颈部淋巴结转移中的诊断价值进行综述。

1 评估头颈部肿瘤颈部淋巴结状况的方法

颈部淋巴结触诊因其直观性和便利性依然是最常用的诊断方式，但准确率较低，且因医师的临床经验不同而有很大差异［1］，颈深部、胸锁乳突肌后方的淋巴结无法触及。随着影像技术的发展，超声、FNA、CT、MRI和PET/CT应用于淋巴结转移的诊断中，显著提高了转移性淋巴结的检出率。超声检查具有无创、便捷及可重复使用等特点，彩色多普勒超声在了解淋巴结内部结构及血流方面具有较大优势，被认为是诊断淋巴结转移的第一选择，而且有学者认为彩色多普勒超声较CT/MRI对于诊断较小的淋巴结转移具有更高的灵敏度［2-4］。CT是基于淋巴结的大小、形态、内部密度和信号变化做出诊断，由于这些指标不具有特异性，给定性诊断带来一定的困难，尤其容易漏诊正常大小的淋巴结转移。与CT相比，MRI软组织分辨力更强，在发现淋巴结形态变化的基础上，可结合淋巴结内信号的变化，提供更多的诊断信息，但MRI在评价淋巴结时多依据形态学指标和非特异度的组织学变化，常难以区分转移性淋巴结与反应增生性淋巴结，对于隐匿性转移的淋巴结检出也很困难［5］。有文献报道，MRI诊断头颈部肿瘤颈部淋巴结转移的灵敏度为69%～93%，特异度为48%～99%［6-10］。可能因为入组患者的临床分期不同，导致了上述文献报道的各种影像学检查价值不一致的现象。但对于咽后淋巴结的评估，CT与MRI优于超声。近年来，PET/CT也用于头颈部肿瘤淋巴结转移的诊断，PET/CT集功能显像和解剖显像于一体，其优势在于通过组织代谢的改变，分辨良、恶性肿瘤，并能在肿瘤病变发生解剖结构变化之前做出诊断［11］。

2 超声引导下颈部淋巴结FNA的价值

尽管上述影像学方法对头颈部肿瘤颈部淋巴结转移的诊断具有一定的价值，但对于淋巴结性质的判断，可靠的诊断依据依然有赖于细胞学检查或病理组织学检查。淋巴结活检最可靠，但其损伤较大，给患者增加肉体上的痛苦和经济上的负担，而FNA操作方便、损伤较小，因此成为明确淋巴结性质的首选检查手段。有文献报道，FNA诊断头颈部肿瘤颈部淋巴结转移的特异度接近100%，而灵敏度取决于对穿刺淋巴结的选择［12］。在声像图上，淋巴结肿大、淋巴门消失或偏移、皮质增厚、液化、钙化及血供异常作为鉴别淋巴结是否转移的指标［13-14］，但上述指标并不适用于评估较小的淋巴结(长径小于7 mm)［15］。目前进行穿刺的目标淋巴结多根据其大小来选择，既往研究表明，为提高诊断的灵敏度，短径大于4 mm的Ⅱ区淋巴结及短径大于3 mm的其他区域淋巴结应进行FNA［16］。然而关于灵敏度的报道差异却较大， 1991年van den Brekel等［5］的研究表明，对于未触及异常淋巴结(cN0期)的头颈部鳞状细胞癌患者FNA诊断淋巴结转移的灵敏度为73%，而在随后的两项多中心研究中，灵敏度仅为48%和50%［1,17］。在Righi等［1］的研究中，对于cN0的头颈部肿瘤，颈部淋巴结FNA诊断的准确度(84.9%)与CT相当(87.9%)，高于超声(72.7%)和触诊(69.7%)；FNA与CT的特异度均为100%，灵敏度分别为50%和60%。Takes等［17］通过一项多中心研究入组64例头颈部鳞状细胞癌cN0期的患者，比较了FNA与CT的价值，FNA的灵敏度、特异度和准确度分别为48%、100%和79%，CT的灵敏度、特异度和准确度分别为54%、92%和77%。Dabirmoghaddam等［18］也比较了触诊、常规超声和FNA对头颈部肿瘤颈部淋巴结转移的价值，共入组42例cN0期头颈部鳞状细胞癌患者，与Takes等［17］的研究不同的是，该研究的所有患者均行选择性颈部淋巴结清扫术，三者准确度分别为70%、68%和96%，FNA的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为87.5%、100%、100%和95%。提示FNA对于头颈部肿瘤颈部淋巴结转移的诊断具有较高的价值，特异度高，而灵敏度范围较大，原因可能是入组的患者临床分期不同、对穿刺的目标淋巴结选择标准不同，另外可能与穿刺操作者的熟练程度不同有关［19］。

3 FNA目标淋巴结的选择

在Takes等［17］的研究中，选择原发灶淋巴引流区域5 mm以上的淋巴结行FNA，而Righi等［1］的研究选择标准为超声所显示的位于淋巴结转移高危区域直径大于7 mm的淋巴结，或出现圆形、淋巴门消失及局部皮质增厚等可疑征象时才进行FNA。Hodder等［20］则选择具备下列指标中1项的患者行FNA：直径大于8 mm，圆形、低回声，无淋巴门结构，囊性变或坏死，边缘不光整。在Borgemeester等［19］的研究中，声像图无可疑征象者，若Ⅱ区淋巴结大于等于7 mm，其他区域大于等于5 mm行FNA；声像图表现为圆形、低回声的淋巴结，淋巴门消失，局部皮质增厚或血供模式改变等可疑征象时行FNA，而对无可疑超声征象者或明确的转移者不行FNA。上述研究的共同点是均把淋巴结的大小作为选择目标淋巴结的指标，然而缺乏统一的标准。也有学者认为长短径比(L/S)是一个有意义的指标，以L/S=2为界值能兼顾灵敏度和特异度。正常淋巴结内部结构清晰，可见清晰的淋巴结门结构及髓质强回声，其形成是由于多个淋巴窦汇聚，形成许多平行的声学反射界面所致，而转移性淋巴结由于癌细胞的侵入，内部结构遭到破坏，淋巴门发生移位、变形。彩色多普勒超声能直观地显示淋巴结的血流情况，周边血流信号增多常提示转移的存在，其病理基础是由于癌细胞浸润破坏了髓质血管而被膜血管残存或新生血管形成的缘故。因此，转移性淋巴结常表现为周边型血流，而混合型血流在转移性淋巴结中也占有相当大的比例，上述两种类型常被定义为恶性淋巴结的特征性血流特点。总之，对目标淋巴结的选择是决定FNA效能的关键因素之一，选择标准有待于进一步研究和规范。

4 FNA联合细胞块在头颈部肿瘤颈部淋巴结转移中的应用

FNA与病理组织学检查最大的不同是标本量少，标本中组织学结构大部分或完全丧失，这也是造成FNA局限性最大的原因。细胞块的应用正是为了减少细胞病理学和组织病理学之间的这种差异，提高FNA准确度。细胞块制作的基本原理是将液体中样品通过离心，细胞和碎片被高度浓缩后，用琼脂、石蜡包埋，再做成切片。这种细胞块切片在不同程度上具有组织切片的特点，且背景较清晰，血细胞和炎细胞较少，细胞很集中，便于观察。另外，用细胞块也可以进行荧光标记原位杂交FISH、聚合酶链反应等［21］。应用细胞块不仅可以提高细胞学诊断的阳性率，提高FNA诊断的灵敏度和特异度，结合免疫细胞化学等还有助于确定肿瘤的组织学类型，提高诊断的准确度。张艳林等［22］和邝永培等［23］分析了FNA涂片联合细胞块切片、免疫组织化学染色和EBER原位杂交在淋巴结转移性鼻咽癌中的应用，并得出结论，FNA涂片联合细胞块切片诊断的灵敏度(93.5%)和准确度(77.4%)高于单纯FNA的灵敏度(90.3%)和准确度(74.2%)；细胞涂片联合细胞块切片、免疫组织化学检测和EBER原位杂交诊断的灵敏度(96.8%)和准确度(96.8%)最高。因此，FNA细胞涂片联合细胞块切片、免疫组织化学检测及EBER原位杂交的方式，对头颈部淋巴结转移性鼻咽癌的早期诊断、寻找原发灶、治疗及预后判断具有重要意义。

5 FNA的优势与不足

FNA操作简单，创伤小，相对安全，能多角度进针，且避开坏死组织，减少创伤，提高诊断率。对原发灶已确诊的患者，FNA可作为淋巴结病理诊断的首选方法。尽管FNA对颈部淋巴结疾病的诊断有较高的准确率，但漏诊及误诊仍存在。影响其诊断准确度的原因很多，如穿刺者操作手法不熟练或患者不配合、穿刺部位定位不准确、未抽取病变实质、涂片制作不良及固定不好等。且病变本身也对其诊断有一定的影响。因此，为进一步提高FNA诊断准确度，行FNA及涂片制作时，应由经验丰富、穿刺技术熟练的医师操作，由经验丰富且受过细胞学诊断专业培训的病理医师阅片，密切联系临床及其他辅助检查资料，积极开展细胞块及免疫组织化学染色在FNA诊断中的应用。

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Diagnostic value of ultrasound-guided fine needle aspiration in assessment of cervical lymph node in head and neck carcinoma

WANG Fen, CHANG Cai (Department of Ultrasonography, Fudan UniversityShanghai Cancer Center; Department of Oncology, Shanghai Medical College, Fudan University, Shanghai 200032, China)

CHANG Cai E-mail: changcai@sina.com

Treatment and the clinical outcome of patients with head and neck cancer are determined by accurate staging and assessment of the cervical lymph nodes for metastases is an important step of this process. Ultrasonography, ultrasonography-guided fine needle aspiration (FNA), CT, MRI and PET/CT are used in the assessment of cervical lymph nodes. Ultrasonography guided FNA is advantageous in ease of application, minimumal invasiveness to patients, and less contraindications. Combined with cell block and molecular biology, FNA can be an effective tool for the diagnosis. The present article reviewed the diagnostic value of ultrasonography guided FNA in cervical lymph node assessment in patients with head and neck cancer.

Head and neck carcinoma; Lymph node metastasis; Ultrasonography; Fine needle aspiration;

10.19401/j.cnki.1007-3639.2017.06.004

R739.91

A

1007-3639(2017)06-0421-04

2017-03-26）

上海市科委医学引导项目(134119a1500)。

常 才 E-mail: changcai@sina.com