外固定支架治疗Cooney Ⅳ型桡骨远端骨折的临床应用

徐祖旺

[摘要] 目的 通过对CooneyⅣ型桡骨远端骨折使用外固定支架进行治疗，观察其骨折复位及后期功能恢复情况，并分别与石膏固定组和内固定组进行对比研究，分析其治疗效果，从而指导桡骨远端骨折的临床治疗。 方法 2016年1～10月，选择我院CooneyⅣ型桡骨远端骨折患者36例，随机分为三组（石膏固定组、外固定架组、钢板内固定组），各12例。治疗6个月后根据Gartland和Werley腕关节评分标准比较各组治疗后腕关节功能恢复情况，并进行评分。 结果 外固定架组与石膏固定组腕关节功能评分比较，差异具有统计学意义（P<0.01），表明外固定架组疗效较石膏固定组优越；外固定架组与钢板内固定组腕关节功能评分比较差异无统计学意义（P>0.05），表明外固定架组疗效与钢板内固定组疗效无明显差异。 结论 外固定支架透视辅助下复位骨折，不切开和暴露骨折端，操作简便，固定可靠，术后6～8周即可拆除外固定架，可早期進行功能锻炼，无需二次手术，关节功能恢复满意，值得临床广泛推广和应用。

[关键词] 外固定；桡骨远端；骨折；CooneyⅣ；支架

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）18-0066-03

Clinical application of external fixation in the treatment of Cooney IV distal radius fractures

XU Zuwang

No. 2 Department of Orthopedics， Jiujiang Hospital of TCM in Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

[Abstract] Objective To carry out the treatment of Cooney Ⅳ distal radius fractures by using external fixation， observe the fracture reduction and late functional recovery， carry out the comparative study between the plaster fixation group and internal fixation group， and analyze the therapeutic effect， so as to guide the clinical treatment of distal radius fractures. Methods A total of 36 patients with Coroney Ⅳ distal radius fractures from January to October 2016 were selected in our hospital. The patients were randomly divided into three groups， with 12 cases in each group （plaster fixation group， external fixation group， plate internal fixation group）. After 6 months of treatment， according to the Gartland and Werley wrist score， the recovery of wrist function was compared among the groups after the treatment， and the recovery was scored. Results There was a very significant difference in the score of wrist function between the external fixation stent group and the plaster fixation group（P<0.01）. The results showed that the external fixation group was superior to the plaster fixation group； there was no significant difference in the score of wrist function between the external fixation group and the plate internal fixation group（P>0.05）. The results showed that there was no significant difference in the curative effect between the external fixation group and the plate internal fixation group. Conclusion The reduction of fractures assisted by the external fixation without incision or exposure of fracture end is easy to operate and reliable. After 6-8 weeks of surgery， the external fixation can be removed， which can operate early functional exercise， without the need of secondary surgery. The joint function recovery is satisfactory， which is worthy of widespread clinical promotion and application.

[Key words] External fixation； Distal radius； Fractures； Cooney Ⅳ； Stent

桡骨远端骨折约占四肢骨折的14%～17%[1-3]，临床上多采用手法复位石膏托外固定及切开复位钢板内固定等方式治疗。钢板内固定治疗骨折复位满意、固定牢靠，但创伤较大、手术操作相对复杂、费用高、需二次手术取出内固定物；石膏外固定常发生复位后高度丢失、创伤性关节炎、顽固性疼痛、力量下降等情况。可调式外固定支架透视辅助下复位骨折，不切开和暴露骨折端、操作简便、固定可靠，术后6～8周即可拆除外固定架，可早期进行功能锻炼，无需二次手术，关节功能恢复满意。本研究自2016年1～10月，选用我院CooneyⅣ型桡骨远端骨折患者36例，采用3种不同的固定方法进行治疗，观察、分析结果并进行统计学分析，现报道如下。

1 資料与方法

1.1一般资料

从我院门诊及住院患者中纳入符合CooneyⅣ型诊断标准的桡骨远端骨折患者36例，男女不限，年龄20～70岁，其中男17例，女19例；闭合性骨折24例，开放性骨折12例。纳入标准：（1）符合诊断标准及Cooney分型Ⅳ型；（2）年龄16～75岁；（3）同意本课题之临床研究。排除标准：（1）年龄16岁以下或75岁以上；（2）骨科肿瘤或其他骨质破坏导致的骨折；（3）Cooney分型属于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型；（4）患有严重内科疾病不能完成治疗及自行中断治疗者；（5）不配合定期复查随访及腕关节功能评估者。根据固定方法的不同随机分为三组：石膏固定组12例（第1组），外固定架组12例（第2组），钢板内固定组12例（第3组）。三组患者治疗前一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 石膏固定组 骨折端血肿内1%利多卡因局部麻醉，麻醉成功后，患者取仰卧位，术者立于患侧，与助手分别握患肢腕部和肘部作持续牵引，牵引5 min后，术者迅速将患者腕部作向移位方向相反方向复位，透视显示复位成功后，行普通石膏外固定，观察患肢末梢血循环及感觉运动情况[4]。固定4～6周后去除石膏，加强患肢功能锻炼。

1.2.2 外固定架组 在臂丛麻醉下，仰卧位先行闭合手法复位，纠正侧方移位、成角及缩短畸形。助手维持牵引下，保持腕关节尺偏稍掌屈位，自第2掌骨背外侧基底部小纵切口，通过模板与掌骨额状面成30°角垂直掌骨纵轴钻孔，通过模板置入远端掌骨螺钉2枚[5]。在骨折线以上4～6 cm 处垂直桡骨干置入2枚螺钉，C型臂X透视，如骨折部相对稳定者，则置入超腕关节支架固定。如骨块复位不满意或局部关节面塌陷者先经皮克氏针进行撬拨复位，如撬拨复位满意，则经皮从桡骨茎突斜向近端髓腔，必要时再从 Lister结节背侧近端掌侧皮质再穿1～2克氏针；如穿针后仍不稳定， 可经过尺骨远端斜向骨折远近端各穿入一枚克氏针， 利用尺骨支架稳定骨折。同时行超腕关节固定支架固定。术后第2 天开始做手指屈伸和前臂旋转活动，定期复查。术后3～4周松开支架球关节以锻炼腕关节屈伸功能[6]。根据X片结果，术后6～8周拆除外固定支架，进行腕关节的功能锻炼。

1.2.3 钢板内固定组 患肢行臂丛麻醉成功后，患者取仰卧位，前臂置于旋后位，桡骨远端掌侧入路[7]，在桡侧腕屈肌的桡侧切一纵行切口，经桡侧腕屈肌肌腱与桡动脉之间钝性分离，部分切开旋前方肌至骨折端后，行手法复位，恢复桡骨长度以及桡骨力线，恢复关节面的平整、掌倾角和尺偏角，有骨缺损者需行自体髂骨或人工骨植骨，采用“T”型钢板内固定。术后第3天即可进行适当的功能锻炼。

1.3术后处理

外固定架组术后钉道口滴75%酒精每日2次预防感染，术后第2日开始做手指屈伸和前臂旋转活动，3周后松开固定腕关节的连接螺母以活动腕关节。约6～8周后根据摄X片检查结果拆除外固定架。除开放性骨折使用头孢唑林钠2 g静滴，每日2次，使用3～5 d，以预防感染外，其他患者均不再使用任何药物。

1.4观察指标

各组治疗6个月后采用Stewart改良Sarmiento影像学评分系统和Gartland和Werley腕关节评分标准进行评分[8]，影像学评分为背倾角、桡骨短缩、尺倾角丢失三项指标之和（优：0分，良：1分，可：2分，差：4分）。根据Gartland和Werley腕关节评分标准最终分值得出腕关节功能结果（优：0～2分，良：3～8分，可：9～20分，差：≥21分）。

1.5 统计学方法

实验数据均采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料用[n（%）] 表示，比较采用χ2检验； P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

随访6个月，患者骨折愈合时间6～8周，平均7.2周。外固定架组患者在影像学评分及腕关节功能评分上均明显高于石膏固定组（P<0.01），见表1；外固定架组患者与钢板内固定组患者在影像学评分及腕关节功能评分上无明显差异（P>0.05），见表2。

3 讨论

桡骨远端涉及关节内的骨折治疗的目的是恢复关节面的完整和平滑，避免进一步的软组织损伤，维持解剖复位或者近似于解剖复位，努力做到相对稳定的内固定或外固定，最大限度地保护和恢复腕关节的功能[9]。复位要求恢复桡骨远端的高度、掌倾角和尺偏角，桡腕关节面和下尺桡关节面无台阶样移位与分离，理论上关节面台阶移位应小于1 mm[10]。目前不同学者对桡骨远端骨折的分型和治疗较不一致，对固定方法的选择，是否需要手术等，还存在一定的争议，目前大体治疗方法主要有以下三种：小夹板或石膏外固定、切开复位钢板螺钉内固定以及外固定支架的固定。

桡骨远端骨折后骨折端趋于轴向缩短，不仅接触部位的应力增加导致创伤性关节炎，还会改变腕关节负荷应力，造成关节软骨退变，腕关节的不稳定性增加，桡骨远端长度缩短、掌倾角和尺偏角变小、影响关节面平整，常继发疼痛、腕关节及前臂活动障碍[11]。小夹板或石膏外固定难以有效对抗肌肉力量牵拉，易发生再移位和高度丢失，远期功能恢复欠理想[12]。而且石膏外固定处易发生局部组织充血肿胀、疼痛、血液循环障碍等情况，以及由于石膏密闭性较强，皮肤常出现皮疹瘙痒，患者舒适性不佳[13]。钢板内固定方式虽然复位直接、固定可靠、能早期进行功能锻炼[14]，但暴露广泛，组织创伤大，手术操作相对复杂，且需二次手术取出内固定物。有学者报道钢板治疗桡骨远端骨折约8.2%术后出现并发症，包括切口感染、腕管综合征、肌腱损伤乃至断裂[15]。

老年的桡骨远端多伴有不同程度的骨质疏松，加之粉碎骨折后的不稳定性，接骨板内固定在局部的把持力相对较弱，而外固定支架远离桡骨远端骨折端骨质疏松区域处进行固定，把持力及稳定性明显增强[16]。外固定支架治疗桡骨远端骨折的生物力学原理属于“韧带整复”，通过持续牵引使骨折周围的软组织恢复张力，促使桡骨恢复其长度和正常排列。腕部腹侧的腕横韧带与背侧的伸肌支持韧带可以限制骨折块向四周爆裂移位，同时在牵引下掌、背侧肌腱韧带可产生张力，类似于在骨折端周围形成一层软组织夹板，腕骨间韧带连接腕骨使桡腕关节面保持平整，他们的共同作用下达到桡骨远端关节面的良好复位[17]。因此我们倾向于对桡骨远端骨折尽量不采取切开复位，以保护韧带和关节囊的完整性。外固定支架可有效对抗前臂肌肉的牵拉，防止骨折的再移位，通过它的撑开牵引和骨折块周围韧带与软组织产生的轴向牵引，可帮助骨折端持续维持复位。该方法远离骨折端进行固定，最大程度地保护了骨折端的血供和周围组织与骨膜的完整[18]，愈合时间快，利于早期去除固定物和关节功能的恢复。

综上所述，外固定支架治疗桡骨远端骨折损伤小、固定牢靠，可较早拆除固定装置进行功能锻炼、腕关节功能恢复好，创伤小，操作相对简便，费用较低，值得临床上进一步推广应用。

[参考文献]

[1] 吴京亮，魏更生，吴磊，等.非桥接式与桥接式外固定支架治疗桡骨远端骨折治疗的对比研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，（S1）：75-76.

[2] 朱学敏.桡骨远端骨折分型研究进展[J].中国矫形外科杂志，2013，（22）：2264-2270.

[3] 石晨英，赵良军，谭伦，等.三种不同固定方式治疗桡骨远端粉碎性骨折的骨愈合[J].中国组织工程研究，2012， 16（52）：9756-9760.

[4] 张炜.桡骨远端粉碎性骨折临床治疗探讨[J].基层医学论坛，2014，20（20）：64-65.

[5] 卢旭，候念宗，李晔，等.有限切开复位克氏针内固定结合外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效分析[J].中国矫形外科杂志，2015，（4）：301-305.

[6] 张惠法，严培军，茆军.动力性外固定支架治疗桡骨远端不稳定骨折疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2011， 20（34）：4365-4367.

[7] 林旭，郭勇，李百川，等.跨腕关节支撑钢板与外固定架治疗桡骨远端粉碎性骨折临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，9（3）：212-215.

[8] 蒋协远，王大伟.骨科临床疗效评价标准[M].北京：人民卫生出版社，2005：37.

[9] 赵敦旭，孙翠平.T型钢板内固定结合外固定支架治疗不稳定性桡骨远端骨折的临床疗效观察[J].临床医学工程，2016，23（6）：745-746.

[10] 陈凌云，胡勇斌，卢伟民，等.外固定支架结合手法复位治疗桡骨远端骨折[J].中国组织工程研究，2013，17（52）：9084.

[11] 胡显忠，徐荣.有手术适应症的不稳定桡骨远端骨折采取保守与手术治疗的疗效评价[J].中华临床医师杂志，2016，（4）：27-28.

[12] 彭斌，王健，毛峰，等.手术与石膏外固定治疗桡骨远端不稳定骨折疗效对比观察[J].中国骨伤，2013，（1）：41-46.

[13] 牛文斌.小夹板结合石膏外固定治疗桡骨远端骨折的療效分析[J].医疗装备，2016，3（29）：163.

[14] 乐立盛，余光书，江小春，等.外固定支架与钢板内固定治疗不稳定型桡骨远端骨折的Meta分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2015，（12）：950-956.

[15] 沙良宽，陈庆玉，孙灵通，等.外固定支架与掌侧锁定钢板治疗桡骨远端C型骨折的疗效对比[J].中国修复重建外科杂志，2015，29（6）：683-687.

[16] 张兴平.桡骨远端骨折治疗方法的选择与思考[J].中国骨伤，2011，（24）：888-889.

[17] 韦金忠，凌义龙，许阳，等.闭合复位腕关节外固定支架治疗不稳定型桡骨远端骨折疗效观察[J].全科医学临床与教育，2014，（2）：176-177.

[18] 廉志明，杨晶，张太良，等.桥接外固定架联合克氏针与掌侧锁定钢板修复桡骨远端不稳定型骨折的比较[J].中国组织工程研究，2016，20（44）：6590-6598.

（收稿日期：2017-04-24）