颈椎前路减压融合与人工颈椎椎间盘置换联合对多节段颈椎病的疗效及邻近节段退变的影响分析

吴恒

(湖北省中西医结合医院骨科，湖北 武汉 430015)

颈椎前路减压融合与人工颈椎椎间盘置换联合对多节段颈椎病的疗效及邻近节段退变的影响分析

吴恒

(湖北省中西医结合医院骨科，湖北 武汉 430015)

目的：探究颈椎前路减压融合术(anteriorcervicaldecompressionandfusion,ACDF)联合人工颈椎椎间盘置换术(artificialcervicaldiscreplacement,ACDR)在治疗多节段颈椎病上的临床疗效及对其邻近节段退变的影响。方法：按入院先后将本院收治的57例多节段颈椎病患者分为观察组(32例)和对照组(25例)。对照组患者给予ACDF进行治疗；观察组患者则采用颈椎Hybrid手术方式(ACDF联合ACDR)进行治疗。就两组患者的临床治疗效果以及邻近节段退变情况进行对比性分析。结果：观察组患者的术中出血量、手术时间以及住院时间均明显低于对照组(P<0.05)。在两组患者的腰椎功能改善上，观察组的总有效率为90.63%，与对照组(92.00%)比较并未见明显差异(P<0.05)。在术前、术后3个月、术后6个月和术后12个月，两组患者在JOA评分以及NDI评分均未见显著差异(P>0.05)。术后12个月，观察组患者的颈椎整体活动度明显大于对照组，其上、下位邻近节段活动度则明显低于对照组(P<0.05)。结论：在治疗多节段颈椎病上，ACDF联合ACDR疗效显著，能够减少邻近节段运动的负荷，降低了邻近节段退变的发生，此外还具有创伤小、恢复快、并发症少的特点。

颈椎前路减压融合；人工颈椎椎间盘置换；多节段颈椎病；邻近节段退变

从影像学上来说，多节段颈椎病通常是指多个节段出现连续或不连续的椎管前、后方病变，脊髓和神经受明显压迫的混合型颈椎病。病变位置多发生于C3～C7，涉及3～4个椎间隙[1]。颈椎前路减压融合(anterior cervical decompression and fusion,ACDF)作为治疗颈椎病常见的手术方式，其临床效果得到广泛认可，然而该手术往往会加大相邻节段的代偿性活动度，应力负荷有所增加，进而导致相邻节段出现退行性病变，增加了再次治疗的风险[2]。人工颈椎椎间盘置换术(artificial cervical disc replacement,ACDR)则能够使置换节段的活动度得以充分保留，防止邻近节段出现应力性改变，不仅使脊柱稳定和颈椎生理曲度得到有效保证[3]，使邻近节段退变的发生有所减少。本院在行ACDF过程中联合ACDR对多节段颈椎病进行治疗，就两种治疗方式的临床疗效及对邻近节段退变的影响进行比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年10月至2015年12月在湖北中西医结合医院进行手术治疗的57例多节段颈椎病患者进行研究，上述患者均经临床影像学检查明确为多节段颈椎病。其中脊髓型颈椎病22例，神经根型颈椎病27例，混合型颈椎病8例。病变节段：C3～C631例，C4～C726例。同时排除：(1)伴有先天性或创伤后颈椎畸形；(2)伴有代谢性骨病、肿瘤以及严重感染者；(3)有颈椎融合手术史、发育性颈椎管狭窄，对金属合金或聚乙烯过敏者。研究开始前，将本研究的具体情况报送至本院伦理委员会审核批准后，所有患者或家属在知情同意书上签字。按入院先后将上述两组患者分为观察组和对照组，其中观察组32例，男性18例，女性14例，年龄41～72岁，平均(52.92±8.34)岁，病程7～24个月，平均病程(16.34±4.82)个月；对照组25例，其中男性14例，女性11例，患者年龄39～74岁，平均(53.37±8.62)岁，病程9～36个月，平均病程(16.52±8.74)个月。

1.2 方法

对照组患者采用ACDF进行治疗，给予患者全麻取仰卧位，保持头部中立位颈椎轻度后伸，选择颈部右侧前路横切口，由颈血管鞘和食管鞘间间隙进行分离，分离至椎体前方。在C型臂X线机透视下充分暴露手术节段，将椎体前方增生的骨赘、纤维环、髓核组织以及上下软骨终板进行常规切除，切除至两侧钩椎关节及椎体后缘，以充分减压。之后切除后纵韧带，仔细检查硬膜囊以及神经根是否被压迫。完成上述操作后，选择合适的椎间融合器和颈椎前路钛板，采用撑开器适当撑开椎间隙后，刮除上下软骨终板至点状出血，将椎间融合器植入间隙。最后根据颈椎生理预定曲度预弯并安放颈椎前路钛板，在C型臂X线机下观察内固定情况，内固定情况确定无误后彻底止血，放置引流管后关闭切口。

观察组患者则采用颈椎Hybrid手术方式(ACDF联合ACDR)进行治疗，全麻后患者取仰卧位，头部保持中立，颈部后伸。选择颈部右侧前路横切口，逐层分离相关组织直至显露病变节段椎间隙，切开椎前筋膜及前纵韧带，咬除椎体前方增生的骨赘，将病变椎间盘组织及上下终板软骨进行刮除，平行撑开椎间隙，直至节段间隙高度接近正常。之后用磨钻对椎体后缘进行修整，将增生的椎体后缘骨赘以及后纵韧带进行切除，将脱入的椎管及椎间孔的椎间盘组织彻底摘除。对于关节活动度较好、未出现失稳的节段，根据假体试模选择Mobi-C颈椎人工椎间盘，假体后缘与上下锥体后缘相平；对于退变严重、失稳的节段，选择合适的MC+自锁式颈椎椎间融合器后填入自体骨骼，将椎间融合器置入椎体间间隙，最后置入内固定片嵌入，透视后彻底止血，放置引流管后关闭切口。

术后给予两组患者予常规抗感染治疗3～5 d，并于术后24～48 h拔除引流管，术后卧床3～5 d，卧床后可带颈托下床活动，采用颈托固定制动4～6周。术后恢复期间在医生指导下有针对性地进行适当的颈椎功能恢复锻炼。

1.3 观察指标

记录比较两组患者的术中出血量、手术时间及住院时间。并于术前、术后3个月、术后6个月、术后12个月采用日本矫形外科协会(JOA)评分和颈部残障功能指数(NDI)对两组患者的颈椎功能恢复情况进行对比性评价[4-5]。颈椎JOA评分总分17分：上肢运动功能(4分)、下肢运动功能(4分)、感觉(6分)和膀胱功能(3分)，分数越低表明功能障碍越明显。以上各量表评分均由患者独立完成，指派两名医护人员对完成的问卷表进行收集，之后录入计算机进行处理，最后得出分值。改善指数=治疗后评分-治疗前评分，治疗后评分改善率=[(治疗后评分-治疗前评分)/ 17-治疗前评分]×100%，通过改善指数可反映患者治疗前后腰椎功能的改善情况，通过改善率可了解临床治疗效果。改善率还可对应于通常采用的疗效判定标准：改善率为100%时为治愈，改善率>60%为显效，25～60%为有效，<25%为无效，总有效率=治愈+显效+有效。同时在术前、术后12个月对两组患者进行影像学检查，在侧位片上测量其颈椎整体曲度(C2～C7Cobb角)，同时在颈椎过伸或过屈位X线片上对手术节段的邻近节段的活动度进行测量。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的术中出血量、手术时间及住院时间

观察组患者的术中出血量、手术时间以及住院时间均明显低于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者的术中出血量、手术时间及住院时间比较()

2.2 两组患者的JOA评分情况

两组患者在术后各时间点的JOA评分均明显高于术前(P<0.05)，且随着时间的改变逐渐下降。两组患者在术前、术后3个月、术后6个月和术后12个月各时间点的JOA评分比较并无明显差异(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者的JOA评分比较(，分)

2.3 治疗后两组患者的腰椎功能改善情况

在两组患者的腰椎功能改善上，观察组和对照组的总有效率分别为90.63%、92.00%，组间比较不存在明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 治疗后两组患者的腰椎功能改善情况比较[n(%)]

2.4 两组患者的NDI评分情况

两组患者在术后各时间点的NDI评分均显著低于术前(P<0.05)，且随着时间的变化逐渐降低。在术前、术后3个月、术后6个月和术后12个月，观察组和对照组两组患者在NDI评分上并未见显著差异，两组比较无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者的NDI评分对比(，分)

2.5 两组患者的颈椎整体及邻近节段活动度情况

术前，两组患者的颈椎整体活动度以及上、下位邻近节段活动度比较无明显差异(P>0.05)；术后12个月，观察组患者的颈椎整体活动度明显大于对照组，其上、下位邻近节段活动度明显低于对照组，差异比较有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者的颈椎整体及邻近节段活动度比较()

3 讨论

多节段颈椎病在影像学上主要表现为颈椎生理曲度出现后凸畸形或变直，并伴有不同程度的椎间隙狭窄，椎体后缘出现骨质增生，椎间关节出现退变[6]。多节段颈椎病患者在临床上主要表现为下肢活动不便、四肢麻木、跟腱反射亢进、尿潴留、排便困难等。一般通过手术治疗能够实现彻底减压，恢复椎间高度和曲度，重建颈椎序列稳定，从而达到根治多节段颈椎病的目的[7-8]，然而不同的手术方案对多节段颈椎病也存在明显差异。

ACDF是治疗颈椎病的常见术式，通常能够获得比较显著的临床治疗效果[9]。根据以往的临床经验发现，部分颈椎病患者在接受ACDF之后，其邻近节段往往会出现退行性病变，目前对于ACDF术后邻近节段退变的发病机制尚未明确，多数研究认为可能与ACDF术后融合节段的刚度明显增加有关，将本来发生在融合节段椎体间的变形量集中在上下两端导致应力集中[10-11]，使相邻节段的活动范围明显增大，运动负荷明显增加，长久以往则导致邻近节段退变的发生，不利于患者预后的恢复。

在治疗多节段颈椎病上，ACDR使患者颈椎的生理曲度得到有效维持，能够使置换节段活动度得以保留[12]，置换节段的活动度及颈椎整体活动度明显增加，从而避免了术后邻近节段的活动度代偿性增加，避免因局部应力改变导致骨赘增生和椎间盘退行性病变的发生[13]。因此，我们在行ACDF的基础上联合ACDR进行治疗。而MC+自锁式颈椎椎间融合器作为一种由PEEK OPTIMA透光材料制成的新型颈椎椎间融合器，更符合人体生物力学特性，同时由于该融合器本身带有锁定嵌片，能够有效椎间融合器的位移，从而获得较好的内固定及融合效果。加之该融合器无需使用前方钛板，同时有效避免了在ACDF安装钛板后出现咽部异物感及吞咽受限等相关并发症的发生。为此，我们选择MC+自锁式颈椎椎间融合器对退变严重、失稳明显的节段进行ACDF治疗，将致压物彻底解除[14]。而对于关节活动度较好、未出现失稳的节段则行ACDR，通过撑开器扩大间隙以获得较好的减压术野，同样达到较好的减压效果[15]。从本研究结果来看，颈椎Hybrid手术方式进行治疗的患者，在术后各时间点的JOA评分及NDI评分与行ACDF治疗的患者比较并无明显差异，且在两组患者的腰椎功能改善上，行Hybrid手术的患者与行ACDF的患者的的总有效率分别为90.63%、92.00%，也未见显著差异，说明颈椎Hybrid手术方式进行治疗能够获得与ACDF同样的治疗效果。行ACDF治疗的患者，在手术后的颈椎整体活动度下降导致邻近节段活动度代偿性增加，加重了临近节段退变；而行颈椎Hybrid术治疗的患者临近节段活动度在手术前后并未见明显差异，这一结果体现出ACDR的介入使多节段颈椎病患者应力分布更合理，从而减轻了因手术因素导致邻近节段退行性病变的发生[16]。此外，颈椎Hybrid手术治疗的患者，其手术出血量、手术时间以及住院时间明显低于行ACDF的患者，提示颈椎Hybrid手术治疗对患者造成的手术创伤更小、治疗更加安全可靠，有利于患者颈椎功能的恢复。

综上所述， ACDF联合ACDR在治疗多节段颈椎病上能够获得与ACDF同样的临床疗效，在维持颈椎运动功能的同时还能够减少邻近节段运动的负荷，减少邻近节段退变的发生，另外其创伤小，恢复快，能避免咽部异物感及吞咽受限等相关并发症的发生，值得临床推广。

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(学术编辑：李伟)

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The effect of anterior cervical decompression and fusion combined with artificial cervical disc replacement in the treatment of multilevel cervical spondylosis and its impact on adjacent segment degeneration

WU Heng

(DepartmentofOrthopaedics,HubeiTraditionalChineseandWesternMedicineHospital,Wuhan430015,Hubei,China)

Objective：To research the impact analysis of effect and adjacent segment degeneration of anterior cervical decompression and fusion (ACDF) combined with cervical artificial disc replacement (ACDR) in the treatment of multilevel cervical spondylosis.Methods：57 cases of cervical spondylosis patients in our hospital were selected as the research objects,according to the admission,the patients were divided into the observation group (32 cases) and the control group (25 cases).The patients in the control group were treated with ACDF,while the patients in observation group were treated with Hybrid operation of cervical spine(ACDF combined with ACDR).The clinical therapeutic effect and adjacent segment degeneration in two groups compared.Results:The amount of bleeding,operation time and hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group (P<0.05).In the two groups of patients with lumbar function improvement,the total effective rate of the observation group was 90.63%,and there was no significant difference compared with the control group (92.00%) (P<0.05).Before operation,3 months，6 months and 12 months after operation,There was no significant difference in JOA score and NDI score between the two groups (P>0.05).12 months after operation,the overall activity of the cervical spine in the observation group was significantly higher than the control group,and the upper and lower adjacent segments were significantly lower than those in the control group (P<0.05).Conclusion:In the treatment of multilevel cervical spondylosis,ACDF combined with ACDR can get better therapeutic effect.It can reduce the load of adjacent segment motion and reduce the occurrence of adjacent segment degeneration.In addition, it has small trauma, quick recovery prognosis and less complications.

Anterior cervical decompression and fusion;Artificial cervical disc replacement;Multi segmental cervical spondylosis;Adjacent segment degeneration

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.018

武汉市卫生局科研项目[武卫2010(42)号]

2016-12-13

吴恒(1980-)，男，主治医师。E-mail：76616156@qq.com

时间：2017-6-21 18∶10 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1810.036.html

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