高场磁共振不同序列对胃癌术前分期的临床价值研究

梁伟

(仪陇县人民医院放射科，四川 仪陇 637600)

高场磁共振不同序列对胃癌术前分期的临床价值研究

梁伟

(仪陇县人民医院放射科，四川 仪陇 637600)

目的：探讨高场磁共振(MRI)不同序列对胃癌术前分期的临床应用价值。方法：应用磁共振扫描仪对48例胃癌患者及20例健康志愿者进行腹部常规MRI平扫。比较MRI常规序列、常规序列结合弥散加重成像(DWI)、常规序列结合DWI与动态增强MRI(DCE-MRI)序列3种检查方法对胃癌患者T分期的准确性和一致性，以术后病理检查结果为金标准。结果：与病理检查结果比较，MRI常规序列、MRI常规序列结合DWI、MRI常规序列结合DWI、DCE-MRI序列诊断胃癌术前分期准确性、敏感度、特异度和Kappa值分别为：72.92%、78.72%、84.63%和0.619,79.17%、79.36%、86.32%和0.707,91.67%、92.74%、98.43%和0.883。结论：MRI常规序列结合DWI、DCE-MRI序列是目前诊断胃癌术前分期准确性最高和最优的MRI检查序列。

胃癌；磁共振；术前分期；弥散加重成像；动态增强MRI

胃癌是最为常见的一种恶性上消化道肿瘤，发病率及死亡率逐年升高，预后极差，5年生存率仅为你20%～30%[1]。目前胃癌的主要治疗方式为手术切除、放疗和化疗，其中手术切除是目前唯一的胃癌根治术，但仅有少数患者在确诊时能够采用手术进行肿瘤切除[2]。TNM分期能够准确预测胃癌患者预后，有利于指导医生制定正确的治疗方案，改善患者预后。目前胃癌诊断和术前分期多采用内镜超声和CT，但会造成一定的损伤、辐射，并较大程度依赖操作者水平[3]。随着磁共振(MRI)技术的发展，其在软组织检查中具有无创性、显影清晰、无辐射等优势[4]。本研究探讨高场磁共振不同序列对胃癌术前分期的临床应用价值，以期改善胃癌患者预后。

1 临床资料与方法

1.1 临床资料

选择2014年10月至2016年5月本院收治的48例胃癌患者作为研究对象，其中男性30例，女性18例；年龄29～69岁，中位年龄49岁；CT显示病变部位：胃底贲门部23例、胃窦部12例，胃体部9例，累及全胃4例。纳入标准：(1)CT检查疑似为胃癌患者，并经病理检查证实；(2)MRI检查前未接受任何刺激性检查，如内镜、纤维胃镜等；(3)未接受放化疗治疗、手术治疗。排除标准：具有MRI检查或者盐酸消旋山莨菪碱(654-2)禁忌症。

选择20例健康志愿者作为对照组，其中男性12例，女性8例；年龄27～70岁，中位年龄48岁。纳入标准：(1)无胃肠相关病史；(2)MRI检查前未接受任何刺激性检查，如内镜、纤维胃镜等。排除标准：具有MRI检查或者盐酸消旋山莨菪碱(654-2)禁忌症。

本研究经我院伦理委员会审核并批准进行，所有研究对象均知情同意并签字确认。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI扫描前准备 患者空腹进行MRI检查，并于检查前10 min内饮水600 mL左右，保持饱腹感，于检查前5 min肌注654-2，再饮水300 mL左右，进行呼吸训练后立即进行MRI检查，扫描范围自胸骨柄1/2处到双侧肾上腺平面。

1.2.2 MRI扫描序列、参数与顺序 所有研究对象均采用西门子1.5 T磁共振扫描仪腹部常规MRI平扫，包括T1WI、T2WI、DWI(b=0、1 000 s/mm2)，并进行LAVA-Flex动态增强扫描，扫描顺序及序列如下：(1)定位像扫描，采用T2序列：TE 77 ms，TR1 141 ms，矩阵大小384×160，视场(FOV)44 cm×44 cm，扫描层厚7 mm；(2)校正扫描：扫描范围覆盖全部视野，需要超出矢状面或者冠状面的扫描范围；(3)冠状位T2WI屏气序列：TE 60 ms，TR 3 000 ms，矩阵大小288×288，FOV 40 cm×40 cm，扫描层厚5 mm，层间距1 mm，层数20，两次屏气完成扫描；(4)横轴位T2WI压脂序列：TE 84 ms，TR 2 000 ms，矩阵大小320×320，FOV 40 cm×40 cm，扫描层厚5 mm，层间距1 mm，层数22左右；(5)横轴位DWI序列：b值包含0和1 000 s/mm2，TE 60 ms，TR 600 ms，矩阵大小128×160，FOV 40 cm×40 cm，扫描层厚5 mm，层间距1 mm，层数22左右，振动激励次数(NEX)=4；(6)横轴位屏气LAVA-Flex序列：TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩阵大小260×230，FOV 40 cm×40 cm，扫描层厚3 mm，层数40，1次屏气完成扫描，获得同相位图像、反相位图像、水像和脂像；(7)动态增强屏气轴位LAVA-Flex扫描：TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩阵大小260×230，FOV 40 cm×40 cm，扫描层厚3 mm，层数40，高压静注钆喷酸葡胺(0.2 mL/kg体重，流速2 mL/s)后15 s、50 s扫描获得动脉早期及晚期、门静脉早期及晚期图像；(8)冠状位屏气LAVA-Flex一期扫描：高压静注钆喷酸葡胺后100 s扫描，TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩阵大小260×230，FOV 40 cm×40 cm，扫描层厚3 mm；(9)轴位屏气LAVA-Flex延迟期扫描：高压静注钆喷酸葡胺后180 s扫描，TE 1.8 ms，TR 4.0 ms，矩阵大小260×230，FOV 40 cm×40 cm，扫描层厚3 mm。

1.2.3 图像处理及分析 DWI图像在MRI工作站上进行处理，生成以扫描时间为横坐标、信号强度为纵坐标的时间-信号强度曲线(TIC)，选择病灶强化最明显区作为感兴趣区(ROI)，同1患者应多次选择ROI，观察病变部位的强化表现。根据TIC曲线可将胃癌分为3种型别：Ⅰ型为流入型，Ⅱ型为平台型，Ⅲ型为流出型。所有扫描图像按照双盲法由两位经验丰富的影响诊断医师进行阅片，采用MRI常规序列、常规序列结合DWI、常规序列结合DWI与DCE-MRI序列3种检查方法对胃癌患者T分期进行诊断，以术后病理检查结果为金标准，评价3种方法诊断准确性。

1.3 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计学处理和分析，计算3种方法准确性；采用Kappa检验判定3种方法与病理检查结果的一致性，Kappa>0.75表示一致性好，0.4～0.75表示一致性较好，<0.4表示一致性差。

2 结果

2.1 胃癌组患者病理检查结果

胃癌组患者活检组织病理检查结果：高度分化腺癌6例，中度分化腺癌19例，低度分化腺癌23例；T分期：T1期7例，T2期9例，T3期20例，T4期12例。

2.2 胃癌患者MRI表现

MRI扫描显示，20例健康志愿者平均胃壁厚度(3.63±0.47)mm，其中贲门部胃壁最厚，平均为(4.82±0.72)mm；胃体部最薄，平均为(2.85±0.31)mm。MRI扫描下可见2～3层胃壁结构，黏膜层表现为低信号，黏膜下层为高信号，固有肌层和浆膜层呈现为低信号。

本研究48例胃癌患者中，早期胃癌7例，进展期胃癌38例，胃壁均表现为不同程度增厚，厚度9～26 mm，平均厚度为(18.14±3.17)mm。T1WI低信号32例、等信号16例；T2WI稍高信号9例，高信号39例；DWI表现为弥散受限高信号，患者对应ADC图信号显著降低。48例胃癌患者TIC分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例，Ⅲ型11例。信号强化类型分为不规则强化型和分层强化型，前者有30例，动脉期可见不规则团状强化，信号强化程度显著高于邻近的正常胃壁，静脉期病灶信号持续增强，在延迟期减退；后者有18例动脉期病灶内层有线状或者条带样信号明显增强，并且随着时间的延长，强化范围向浆膜层扩大，直至完全强化。

T1期胃癌采用MRI平扫时表现为胃黏膜层和黏膜下层局限性增厚，外缘肌层呈现连续低信号。T2期表现为胃壁不均匀增厚，胃壁肌层呈不清晰低信号；T3期表现为胃壁显著增厚，胃壁肌层显著增厚，胃壁肌层低信号且连续性中断，累及周围脂肪组织。T4期肿瘤组织突破浆膜层，或者侵入周围邻近器官或者组织结构。

2.3 MRI不同序列诊断胃癌术前分期与病理结果比较

由表1—表3可知，与病理检查结果比较，MRI常规序列诊断胃癌术前分期准确性为72.92%，敏感度为78.72%，特异度为84.65%，Kappa=0.619；MRI常规序列结合DWI，诊断胃癌术前分期准确性为79.17%，Kappa=0.707；MRI常规序列结合DWI、DCE-MRI序列诊断胃癌术前分期准确性为91.67%，敏感度为79.36%，特异度为86.32%，敏感度为92.74%，特异度为98.43%，Kappa=0.883。

表1 MRI常规序列诊断胃癌术前分期与病理结果比较

表2 MRI常规序列结合DWI诊断胃癌术前分期与病理结果比较

MRI分期病理分期T1T2T3T4合计T161007T2173011T30116320T4001910合计79201248准确性(%)85．7177．7880．0075．0079．17

表3 MRI常规序列结合DWI、DCE-MRI序列诊断胃癌术前分期与病理结果比较

MRI分期病理分期T1T2T3T4合计T160006T2191011T30018119T40011112合计79201248准确性(%)85．71100．0090．0091．6791．67

3 讨论

目前临床上对于局灶性(T1～T2期)胃癌患者采用根治性手术治疗，通常可以获得最佳的存活率和生存质量[5]；而对于局部进展期(T3～T4期)胃癌患者多数采用新辅助化疗，其目的在于控制并缩小病灶已达到手术切除，但该阶段患者生存率仍然较低[6]。因此在术前胃癌进行准确的分期对于制定合理的治疗方案显得尤为重要[7-8]。目前临床上常采用CT作为胃癌患者术前分期的检查方式，CT能够清楚显示胃与周围组织的关系以及淋巴结肿大情况，且扫描速度块，但CT扫描对于软组织分辨率较低，不能显示胃壁的4层正常结构，因此CT在胃癌术前分期诊断中准确性较差[9]。另一方面，CT检查存在一定辐射，不能在短期内进行反复检查，但采用新辅助化疗治疗的患者需要定期进行疗效评估，需要进行多次CT扫描，这就造成了CT扫描在胃癌中应用的局限性。MRI在近年来不断发展，其对于软组织的显示更为清晰、对比度高，并且无创、无电离辐射，近年来被广泛应用于胃癌术前分期诊断。本研究采用不同序列MRI对胃癌患者进行术前分期，并与病理检查结果对比，旨在提高胃癌术前MRI分期诊断准确性，改善患者预后。

本研究结果显示，48例胃癌患者胃壁均表现为不同程度增厚，T1WI低信号32例，等信号16例；T2WI稍高信号9例，高信号39例；DWI表现为弥散受限高信号，患者对应ADC图信号显著降低。48例胃癌患者TIC分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型24例，Ⅲ型11例。信号强化类型分为不规则强化型(30例)和分层强化型(18例)。临床实践发现，当肿瘤病灶与周围组织器官接触紧密，尤其是胃部周围脂肪较少的情况下，单纯采用MRI平扫很难判断胃癌组织与周围组织器官间隙。而DWI是通过检测水分子运动受限区域间接反映组织微观结构变化的一种方法，通常表现为ADC值降低，因此采用DWI图像分析胃癌组织边界时可见胃壁和周围组织器官呈现高信号，其间的脂肪组织表现为低信号，差异明显，据此能够清晰显示肿瘤边界，进而准确区分T3期和T4期[10]。本研究中，MRI常规序列结合DWI、DCE-MRI序列诊断胃癌术前分期准确性为91.67%，Kappa=0.883，准确性和一致性好于MRI常规序列、MRI常规序列结合DWI两种序列。仅通过MRI常规序列进行胃癌分期诊断容易造成分期高估或者低估，其主要原因是：(1)将肿瘤浸润的信号改变错误地认为是病灶周围水肿或者炎症反应，导致分期低估；(2)胃壁充分扩张时显示为单层结构，相对较薄，分层显示不足；(3)胃癌肿块在局部浆膜外的浸润程度不同，且病灶局部的低信号带中断不明显，造成对浸润程度判断有误。DWI是一项十分敏感且唯一的非侵入性的工具，能够极其容易地结合到常规MRI检查中，可以检测组织内水分子的扩散运动，反映组织中细胞密度的变化[11]。本研究中采用MRI常规序列结核DWI诊断时，T1～T3诊断正确性均有提高，但对于浆膜浸润程度和T4分期的诊断准确性无显著改进。另一方面DWI图像较容易收到呼吸运动和介质的影响，产生化学位移伪影、Ghost伪影等，造成图像变形，同时图像空间分辨率本身较低，细节显示能力不足，使得诊断准确性受限。DCE-MRI是利用快速MRI扫描连续不断地扫描选定范围，检测对比剂(如钆喷酸葡胺)在病灶中的浓度变化及分布，获得这一区域信号强度随时间变化的曲线，即TIC，进而评价肿瘤微循环特征[12]。本研究发现不同分化程度的胃癌TIC表现出不同的特点，并且有随肿瘤恶性程度增加由Ⅰ型向Ⅲ型转化的趋势；另外还可见随肿瘤恶性程度的增加，其纤维成分比例增加，对比剂进入愈加缓慢。综上，MRI常规序列结合DWI、DCE-MRI序列是目前诊断胃癌术前分期准确性最高和最优的MRI检查序列。

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(学术编辑：黄小华)

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邮箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The clinical value of high field MRI in preoperative staging of gastric cancer

LIANG Wei

(DepartmentofRadiology,YilongPeople’sHospital,Yilong637600,Sichuan，China)

Objective：To investigate the clinical application value of high field magnetic resonance (MRI) sequences in preoperative staging of gastric cancer.Methods：48 cases of gastric cancer patients and 20 healthy volunteers were examined by routine abdominal MRI scan.Taking pathological reports after operation as gold standards, the accuracy and consistency of T staging of gastric cancer patients were compared among MRI routine sequence,routine sequence combined with DWI,routine sequence combined with DWI and DCE-MRI sequence of three kinds of examination methods.Results:Compared with the results of pathological examination,the accuracy,sensitivity,specificity and Kappa value of MRI routine sequence,MRI routine sequence with DWI,MRI routine sequence combined with DWI and DCE-MRI sequence in diagnosis of gastric cancer were 72.92%,78.72%,84.63% and 0.619,79.17%,79.36%,86.32% and 0.707,91.67%,92.74%、98.43% and 0.883,respectively.Conclusion:MRI routine sequence combined with DWI and DCE-MRI sequences is the most accurate and optimal MRI examination sequence for the diagnosis of gastric cancer preoperative staging.

Gastric cancer；Magnetic resonance imaging；Preoperative staging；Diffusion weighted imaging；Dynamic contrast enhancement MRI

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.014

四川省教育厅项目(16ZA0228)

2016-11-14

梁伟(1969-)，男，主治医师。E-mail:425679444@qq.com

时间：2017-6-21 18∶09 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.028.html

1005-3697(2017)03-0364-04

R735.2

A