主动脉全弓置换术中自体血小板分离采集的麻醉管理

柴云飞，张建军，雷黎明，罗志超，周成斌

(广东省心血管病研究所·广东省人民医院·广东省医学科学院，1.麻醉科；2.心外科ICU；3.体外循环科，广东 广州 510080)

主动脉全弓置换术中自体血小板分离采集的麻醉管理

柴云飞1，张建军1，雷黎明2，罗志超3，周成斌3

(广东省心血管病研究所·广东省人民医院·广东省医学科学院，1.麻醉科；2.心外科ICU；3.体外循环科，广东 广州 510080)

目的：总结主动脉全弓置换术患者术中应用自体血小板分离技术的麻醉管理经验。方法：收集本院61例术中应用自体血小板分离技术的主动脉全弓置换术的临床麻醉资料，统计术中血小板分离采集的结果及采集过程中患者的心率、血压、血管活性药应用、术后并发症等数据，回顾分析术中血小板分离采集技术对麻醉管理的影响。结果：61例患者除1例在血小板分离采集过程中发生室颤抢救而中止采集外，其余患者均顺利完成全部采集过程，平均处理全血(2 265±386)mL，采集血小板(230±52)mL，分离血浆(926±152)mL、红细胞悬液(592±124)mL。分离采集过程对血流动力学影响较为明显，主要包括低血压(65.6%)、心动过速(23%)、心动过缓(9.8%)等，除1例因严重低血压诱发室颤(抢救成功)外，其余均为短暂性出现或处理后迅速好转，血管活性药总使用率43.5%。术后无麻醉相关并发症和死亡病例。结论：术中自体血小板分离技术对循环功能有一定的影响，主要表现为低血压和心率改变，麻醉管理需密切监测和综合调控血流动力学状态，以维持循环稳定并保障患者生命安全。

自体血小板分离；血液保护；麻醉；心血管手术

术中自体血小板分离采集回输技术是近年来开展的一项新的血液保护措施，可以有效减少体外循环期间自身血小板的破坏损失，减少术中、术后对异体血小板和血制品的需要量，减少输血相关并发症[1-5]。然而，术中采集自体血小板需要短时间内大量放血，对患者循环功能影响较大，存在潜在的麻醉管理风险，需要较高的麻醉技术支持。

2015年1月至2016年12月，本院共有61例升主动脉及全弓置换手术患者接受了术中自体血小板分离采集回输治疗，取得了较好的临床效果。本文现对该组患者的麻醉处理过程进行回顾分析，总结麻醉处理经验，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 病例选择

选择2015年1月至2016年12月本院术中自体血小板分离采集回输病例61例，均为A型主动脉夹层行主动脉全弓置换术的患者，其中男性42例，女性19例，年龄27～68岁，体重52～88 kg。术前合并高血压30例，主动脉瓣反流者5例，冠脉病变者5例(两支血管病变1例，单支血管病变4例，狭窄均小于60%，心电图无明显缺血征)，射血分数40%～60%者4例，非吸氧血氧饱和度(SpO2)90%～95%者3例。

本组术中自体血小板分离采集病例的术前纳入标准为：(1)ASA分级II～III级，术前血流动力学维持稳定；(2)术前血红蛋白(Hb)>120 g/L或红细胞比容(Hct)>35%；(3)术前2周以上未使用过抗凝剂及抗血小板药物如阿斯匹林等，血小板计数(Plt)>150×109/L。排除标准为：(1)合并严重冠心病或心肌梗死病史；(2)有严重心律失常病史；(3)左室射血分数(EF)<40%；(4)严重低氧血症，不吸氧血氧饱和度(SpO2)< 90%。

1.2 麻醉方法

术前1 h肌注吗啡0.1 mg/kg和长托宁1 mg。入室后面罩吸氧，连接心电图(ECG)、SpO2，局麻下行桡动脉穿刺置管监测上肢血压、足背动脉穿刺监测下肢动脉压。采用异丙酚1～2 mg/kg、咪唑达仑0.1 mg/kg、舒芬太尼0.1～0.15 μg/kg、顺式阿曲库铵0.3 mg/kg静脉麻醉诱导气管插管机械通气，静脉泵注异丙酚2～3 mg/kg，瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min)，顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/(kg·h)，间断吸入七氟烷1%～3%维持麻醉。麻醉诱导完成后经右侧颈内静脉置入7F三腔静脉导管(供中心静脉压监测、给药兼补液)和8F静脉鞘管(专供快速补液)，同时左侧颈内静脉置入8F静脉鞘管供自体血小板采集放血。术中监测包括：ECG、SpO2、呼末二氧化碳(ETCO2)、上下肢动脉血压、中心静脉压、常规呼吸机监测、血气分析以及鼻咽温、肛温、尿量、出血量等。术中通过适量补液(万汶、复方林格液等)、输血(自体回收血、库血等)、必要时使用去氧肾上腺素30～50 μg/次和(或)肾上腺素0.01～0.1 μg/(kg·min)，硝酸甘油0.1～1 μg/kg·min维持循环稳定。术毕患者送ICU行复苏治疗。

1.3 自体血小板采集方法

使用美国血液公司的Cellsaver5型血液回收机连接颈内静脉鞘管放血行血小板分离采集，同时从静脉鞘管通路快速补充人工胶体液或乳酸林格氏液以维持循环稳定，必要时可辅以小剂量血管收缩药如去氧肾上腺素。每个采集循环大约需要放血500 mL左右，共采集3～5个循环，获得富含血小板血浆的同时分离出浓缩红细胞和血浆。浓缩红细胞和血浆视需要随时回输或室温保留至术后回输。采集的血小板置于专用摇床上(震荡频率60 Hz)22 ℃左右保存，待体外循环结束鱼精蛋白中和肝素后全部回输。术中常规使用血液回收机回收术野出血并在需要时回输。术中Hct<24%或CPB期间Hct<20%为输血指征(自体和/或异体)，CPB后维持Hct>28%。

1.4 体外循环和手术方法

采取右侧股动脉和腋动脉脉插管、股静脉和/或上下腔静脉插管引流建立体外循环。心肌保护液使用HTK液(30 mL/kg)，术中视手术需要采用中、深低温停循环选择性脑灌注技术进行脑保护。术中根据病变情况决定手术方式，包括主动脉瓣置换或Bentall术、升主动脉置换、半弓或全弓置换、降主动脉支架置入等。主要手术操作完成后开始复温并行右房分流术，复温完毕检查吻合口无明显出血即撤离体外循环，检查胸腔无出血后关胸，手术结束。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 一般资料

61例患者中33例(54%)为急诊手术，其余为限期手术。全组均行升主动脉及全弓置术，同期行主动脉瓣置换或Bentall术者5例，降主动脉支架植入者56例(92%)。全组手术过程顺利，术中死亡0例，术后死亡3例，总死亡率4.9%，均非麻醉原因。

2.2 麻醉及循环情况

全组麻醉诱导、插管及穿刺均顺利，术后未见麻醉相关并发症和麻醉相关死亡。采集期间血流动力学波动较常见，主要表现为不同程度的血压下降和心率变化，但多为短暂性(持续时间<5 min)且经补液和/或血管活性药等处理后迅速好转，部分患者循环波动在采集后阶段仍较为明显(表1)。本组中有1例患者因放血过快(1 500 mL/10 min)且补液等处理不及时，导致严重低血压并诱发室颤，停止放血并立即开始综合复苏，最终抢救成功并顺利完成手术，术毕8 h患者清醒，15 d后康复出院，无中枢神经系统等相关并发症。

表1 血小板采集期间血流动力学变化及干预情况

注：HR表示心率；MAP表示平均动脉压；SP表示动脉收缩压；bmp表示次/分钟；采集中表示从第一次采集放血至最后一次放血完成；采集后表示从最后一次采集放血完成至体外循环开始。

2.3 自体血小板采集回输情况

除1例患者采集过程中因室颤而中止采集外，其余病例全部顺利完成预定采集计划。术中分离处理全血量(放血量)1 660～2 990 mL,平均(2 265±386)mL；放血速度80～150min，平均(96±36) mL/min；分离耗时31～78 min，平均(53±19)min。分离获得富含血小板血浆量为(230±52)mL、血浆(926±152)mL、红细胞悬液(592±124)mL。所采集的血小板全部于CPB停机后回输；分离的血浆和红细胞，在采集期间部分或全部回输者15例(25%)，其余均在CPB结束至术毕期间回输完毕。

2.4 血制品使用情况

术中有13例(21%)患者使用了库存血小板(1～2单位)，31例(51%)使用了冷沉淀(8～20单位)，26例(43%)使用了洗涤红细胞(2～6单位)，34例(56%)使用了血浆200～600 mL。术后24 h血小板计数(155±52)×109/L、胸腔引流量(589±125)mL，再次开胸止血2例(3.3%)。

3 讨论

升主动脉及全弓置换手术是治疗主动脉夹层动脉瘤常用的方法，但因手术创伤大、体外循环时间长、出血多，常常需要输入大量的血液制品，导致术后并发症增多和死亡率升高[6-7]。因此，术中采取有效的血液保护措施是这类手术麻醉的重要任务[1]。自体血小板分离采集回输技术是近年在临床上推广应用的新技术，大量研究和临床应用已证实其在血液保护方面具有较好的效果，包括减少血小板破坏保护凝血功能，减少手术失血，减少异体血制品用量和术后相关并发症等[1-5]，因此在临床上得到了越来越多的应用，同时也对麻醉技术和管理提出了新的要求。

由于自体血小板采集过程中需要快速大量放血，可能对循环产生较大的干扰[5]。本次报告的61例病例中，采集过程中低血压的发生率高达65%以上，心率异常率(过速或过缓)超过30%，血管活性药的使用率超过43%，甚至采集结束后仍有部分病例出现低血压和/或心率异常需要处理，提示术中循环状态不稳是该技术临床应用中的重要问题，麻醉管理对此必须予以足够的重视。

血容量急剧减少是自体血小板采集过程中低血压发生的主要原因，而放血速度过快和短时间内放血量过大是导致血容量急剧减少的直接原因。因此术中准备足够粗大的静脉通路以备放血和快速补液用非常必要[8-9]。本组病例中，我们常规采用双侧颈内静脉置入8F静脉鞘管分别用以放血和快速补液，对快速调整和维持出入量平衡、维持血压和心率基本稳定发挥了重要作用。尽管如此，本组采集过程中血流动力学仍有较明显的波动(低血压发生率约65%)，其原因可能与本组平均放血量较大(2 265±386)mL(为提高血小板采集量)和平均放血速度较快(96±36) mL/min(手术节奏较快)有关。文献[4-5,8-10]指出放血量低于1 500mL、平均放血速度低于80 mL/min时，血流动力学较易维持稳定。据此笔者建议：在时间允许的情况下应尽量减慢放血速度，适当延长采集时间，以便机体具有足够的代偿时间来减轻循环波动。

血小板采集放血前适当扩容是维持循环稳定较为有效的方法之一[8-9]。但由于心血管疾病患者对容量负荷变化的耐受力降低，易于发生心功能失代偿。因此快速扩容补液时应小心谨慎、严密监测[7]。本组采用放血前适量预补液的方法，控制补液速度在500 mL/30 min以内，效果较好，未发生严重不良反应。放血所致的低血压主要依靠同步快速容量补充来纠正，但精确控制出入量平衡在临床上通常难以做到。临床实际工作中往往因担心容量超负荷的风险而实际造成了低血容量风险的增加。本组中1例患者即因短时间放血量过大而补液不及时导致了严重低血压失代偿，并诱发室颤，虽然最终抢救治疗成功，但警示意义较大。提示在自体血小板采集过程中血容量补充要及时和足量，必要时适量使用血管活性药物以维持循环稳定。本组患者血小板采集期间血管活性药(去氧肾上腺素、肾上腺素)总使用率达到了43.5%，对确保循环安全起到了重要作用。

在单纯以分离采集血小板为目标的情况下，全血分离所得的血浆和红细胞可同步回输，采集过程对循环的干扰相对较轻[1-2]。而大血管手术患者需要以“全血保护”为目标，故同步回输并非首选，而是希望将更多的血浆和红细胞留在CPB结束后回输(本组术中同步回输率仅为25%，且多为部分回输)，以尽量减少体外循环对红细胞和凝血因子的破坏，最大程度地提高血液保护的效果[5,8-10]。然而，这种情况对循环的干扰较大，维持循环的难度增加，麻醉医师需要借助多种手段严密监测并及时处理病情变化，以维护循环相对稳定，必要时应及时回输部分或全部分离所得血浆和红细胞，以保证患者的安全。

虽然自体血小板采集回输技术是一项较好的血液保护措施，但仍不能达到术中完全不使用库血制品的临床效果，尤其是大型手术[1-5,8-10]。因此，在患者安全需要的情况下，仍需及时合理计划使用库血制品。本组患者术中有21%使用了库存血小板，51%使用了冷沉淀，43%使用了洗涤红细胞，56%使用了血浆。与文献报道相比[6-7]，库血制品(尤其血小板)的使用率有明显的降低，显示了自体血小板分离采集技术的实际临床效果。

总之，术中自体血小板分离采集回输技术用于主动脉全弓置换等大型手术可产生较好的血液保护效果。但实施过程中若操作不当则对循环功能干扰较大，主要表现为不同程度的低血压和心率改变，需要麻醉医师密切监测并综合控制，以确保患者生命安全。

[1] Zhou SF,Estrera AL,Louber P,etal.Autologous platelet-rich plasma reduces transfusions during ascending aortic arch repair: a prospective,randomized,controlled trial[J].Ann Thorac Surg,2015,99(4):1282-1290.

[2] 王中,薛玉良,王洪武,等.富血小板血浆分离与急性等容性血液稀释血液保护效果的对比研究[J].中国体外循环杂志,2013,11(4):213-216.

[3] 魏海燕,史宏伟,鲍红光,等.急性血小板分离回输对体外循环心脏直视手术患者的血液保护效果[J].中华麻醉学杂志,2011,31(17):812-815.

[4] Al-Rashidi F,Bhat M,Pierre L,etal.Acute plateletpheresis and aprotinin reduces the need for blood transfusion following Ross operation[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2007,6(5):618-622.

[5] Tomar AS,Tempe DK,Banerjee A,etal.Preoperative autologous plateletpheresis in patients undergoing open heart surgery[J].Ann Card Anaesth,2003,6(2):136-142.

[6] 王亮,常谦,于存涛,等.Stanford A 型主动脉夹层术后院内死亡危险因素分析[J].中华外科杂志,2012,50(5):422-425.

[7] 徐建红,张雄信,陈寒,等.Stanford A 型主动脉夹层手术的麻醉管理[J].中华医学杂志,2012,92(41):2905-2908.

[8] 韩宇,徐红党,高传玉,等.探讨自体富血小板血浆分离回输在A型主动脉夹层手术中的血液保护作用[J].中国体外循环杂志,2016,4(31):389-392.

[9] 罗志超,彭东,周成斌,等.自体血小板分离技术在全弓置换术中的初步应用[J].中国体外循环杂志,2016,3(14):132-135.

[10]Zhou SF,Estrera AL,Miller CC,etal.Analysis of autologous platelet-rich plasma during ascending and transverse aortic arch surgery[J].Ann Thorac Surg,2013,95(5):1525-1530.

(学术编辑：杨小霖)

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Anesthesia management for autologous plateletpheresis during aortic arch replacement surgery

CHAI Yun-fei1,ZHANG Jian-jun1，LEI Li-ming2,LUO Zhi-chao3, ZHOU Cheng-bin3

(1.DepartmentofAnesthesiology;2.DepartmentofSICU;3.DepartmentofPerfusion,GuangdongCardiovascularInstitute，GuangdongGeneralHospital，GuangdongAcademyofMedicalSciences，Guangzhou510080，Guangdong,China)

Objective：To summarize the experience of anesthesia management in aortic arch replacement surgery using autologous plateletpheresis technique.Methods：Collected the clinical data of 61 patients undergoing total aortic arch replacement using autologous plateletpheresis technique in our hospital were collected,the results of intraoperative platelet separation and the data of heart rate,blood pressure,vasoactive drugs and postoperative complications were collected.Retrospective analysis the effect of intraoperative platelet separation and collection technique on anesthesia management.Results:The whole plateletpheresis process was accomplished successfully in all cases except one patient who encountered a ventricular fibrillation induced by a severe hypotension during the plateletpheresis process.During the operation period,(2,265±386)mL of whole blood were processed and divided into autologous platelet-rich plasma (230±52)mL, autologous plasma (926±152)mL, and autologous red cells (592±124)mL.The separation and collection process had obvious influence on hemodynamics,including hypotension (65.6%),tachycardia (23%),bradycardia (9.8%) and so on.Except for 1 cases of ventricular fibrillation caused by severe hypotension (rescue success),the rest of them were transient or rapidly improved after treatment.And the total usage rate of vasoactive agents was 43.5%.There were no related anesthesia complications and dead cases in the perioperative period.Conclusion:Autologous plateletpheresis technology has a certain impact on the circulatory function,mainly for low blood pressure and heart rate changes,anesthesia management should be closely monitored and comprehensive regulation of hemodynamics,to maintain circulation stability and protect the safety of patients.

Autologous plateletpheresis;Blood conservation;Anesthesia;Cardiovascular surgery

10.3969/j.issn.1005-3697.2017.03.009

广东省卫生厅课题(A2016051)

2017-03-29

柴云飞(1972-)，男，博士，副主任医师。E-mail: wochaiyunfei@163.com

时间：2017-6-21 18∶09 网络出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20170621.1809.018.html

1005-3697(2017)03-0348-04

R654.1

A