急性闭角型青光眼应用生物羊膜移植与丝裂霉素联合小梁切除术后临床疗效及意义

方 敏，胡慧玲，曾 琨

（深圳市眼科医院，深圳眼科学重点实验室，深圳市眼外伤治疗与干细胞定向分化公共服务平台，暨南大学附属深圳眼科医院，深圳518040）

急性闭角型青光眼应用生物羊膜移植与丝裂霉素联合小梁切除术后临床疗效及意义

方 敏，胡慧玲，曾 琨

（深圳市眼科医院，深圳眼科学重点实验室，深圳市眼外伤治疗与干细胞定向分化公共服务平台，暨南大学附属深圳眼科医院，深圳518040）

目的：探究生物羊膜移植与丝裂霉素技术联合小梁切除术对急性闭角型青光眼治疗的临床效果及意义。方法：选取我院接治的47例急性闭角型青光眼患者，根据手术治疗方法不同划分，24例（30眼）单纯小梁切除术患者列为对照组，23例（29眼）生物羊膜与丝裂霉素联合小梁切除术患者列为观察组。对比两组患者患眼术后1周、4周、12周的视力、眼压、滤过泡及前房等情况差异。结果：两组患者在术后1周、4周、12周时间点患眼视力、眼压较术前均有不同程度差异，且在术后各时间点观察组患者患眼视力较对照组改善显著，眼压也均小于对照组；观察组29眼中未有浅前房发生且只有1例眼出现非功能型滤过泡，对照组30眼中出现5例眼浅前房及6例眼非功能型滤过泡，差异均有统计学意义。结论：采用常规的小梁切除术联合应用生物羊膜移植及丝裂霉素技术治疗急性闭角型青光眼，术后患者视力恢复好，眼压控制效果理想，减少了并发症的发生，手术安全有效且成功率高，值得临床上广泛关注和应用。

急性闭角型青光眼；生物羊膜；丝裂霉素；小梁切除术

原发性青光眼是眼科常见的一种不可逆的眼病，主要是由于眼内压间断或持续升高对眼球组织和视功能造成严重损害，通常以手术和药物治疗为主［1，2］。急性闭角型青光眼属于原发性青光眼的一种，好发于中老年人群，以女性发病居多［3］，发病机制是由于患者眼内房角突然狭窄或关闭，导致房水因不能及时排出而张满，引起眼内压急剧升高，临床表现为剧烈眼胀、视力下降、结膜充血等症状［4］，严重影响了患者的生活质量和健康。目前患者在药物控制眼压不理想时，临床上采用最广泛的小梁切除手术方式治疗，但该术使术后患者常会出现浅前房、滤道堵塞、非功能型滤过泡等并发症［5］，对眼压控制和疗效产生影响。所以如何寻找更有效地降低术后并发症及眼压的理想化控制，成为了临床上研究思考的关键问题，同时有文献表明羊膜移植并丝裂霉素运用在青光眼手术治疗中效果显著［6］，因此本文旨在研究生物羊膜移植与丝裂霉素技术联合小梁切除术治疗急性闭角型青光眼，术后患者的疗效及相应的临床价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象分析2015年1月～2016年5月在我院接受治疗的47例急性闭角型青光眼患者的临床资料。将所有研究对象随机分成观察组和对照组，其中观察组23例（29眼）患者，10例（13眼）男患者，13例（16眼）女患者，年龄均值（56.32±10.27）岁；另外对照组24例（30眼）患者，9例（12眼）男患者，15例（18眼）女患者，年龄均值（57.51±10.05）岁。在具有可比性的常规资料比较上，两组研究对象差异比较均无意义（P>0.05）。

入选标准要求所有研究对象均经临床诊断确诊为急性闭角型青光眼，且均经药物控制眼压不理想需要进行手术治疗，术中及术后未发生明显并发症疾病；所有患者均排除伴有其他眼科疾病，如角结膜炎、视网膜病变等，同时排除患有免疫性疾病、糖尿病及高血压控制不稳定者，且均无因眼部手术造成的眼结膜或Tenon囊瘢痕患者。

1.2 治疗方法对照组患者采用常规小梁切除术治疗，首先给予患眼普鲁卡因球后注射局麻，做以穹隆为基底的结膜瓣，长方形巩膜瓣（大小5mm×4mm，为1/2巩膜厚度），颞侧透明角膜进行前房穿刺，小梁组织切除约3mm×1mm大小，并切除周边虹膜，在巩膜瓣后部两角用10-0缝线各固定缝合一针，对结膜瓣进行水密缝合。术毕球结膜下注射地塞米松和庆大霉素后，进行术眼遮盖包扎。

观察组患者采用丝裂霉素并羊膜移植联合小梁切除术治疗，首先给予患眼普鲁卡因球后注射局麻，做以穹隆为基底的结膜瓣，长方形巩膜瓣（大小5mm× 4mm，为1/2巩膜厚度），用浸透0.2mg/mL丝裂霉素C的棉片，置于结膜瓣及巩膜瓣下约3min后取出，并用250m L平衡盐溶液立即反复冲洗，颞侧透明角膜进行前房穿刺，小梁组织切除约3mm×1mm大小，并切除周边虹膜，在巩膜瓣下植入10mm×8mm大小的羊膜片，多出部分置于结膜瓣下，用10-0缝线将羊膜片四角各缝合一针固定在巩膜上，调节缝线松紧，对结膜瓣进行水密缝合。术毕球结膜下注射地塞米松和庆大霉素后，进行术眼遮盖包扎。术中所用羊膜采用B型瑞济人体生物羊膜，主要结构为人类胎盘基底膜胶原组织，每片25mm×25mm大小并以上皮层朝上方向贴附在硝酸纤维素滤纸上。

1.3 观察指标视力变化按照视力较术前的改变大于或等于两行视力表作为评价依据，分为视力好转、不变、下降三个标准。眼压的正常范围为≤21mmHg。滤过泡的分型标准按Kronfeld法［7］分为Ⅰ型（微小囊状型）、Ⅱ型（弥漫扁平型）、Ⅲ型（瘢痕型）及Ⅳ型（包裹型），其中Ⅰ、Ⅱ型为功能型，Ⅲ、Ⅳ型为非功能型，术后以功能型滤过泡视作成功。所有患者术后1周、4周、12周随访复诊时进行常规的视力、眼压、滤过泡及前房等检查。

1.4 统计学方法收集的数据采用SPSS22.0软件进行统计分析。均数±标准差与t检验用于计量资料。卡方（χ2）检验用于计数资料。P<0.05定义为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料47例研究对象中，观察组23例，对照组24例。两组研究对象在部分具有可比性资料上差异无意义，P>0.05。详细情况见表1。

表1 两组常规资料的比较

2.2 两组研究对象手术前后患眼视力的变化经统计分析，两组患者在术后1周、4周、12周患眼视力与术前比较均有不同程度的好转等，但观察组患者患眼视力较对照组改善显著，变化差异有统计学意义（P<0.05）。详细情况见表2。

2.3 两组研究对象手术前后患眼眼压比较经分析得出，两组患者患眼术前眼压比较无统计学差异（P>0.05），术后1周、4周、12周眼压较术前差异均有统计学意义，同时观察组患者患眼在术后各时间点眼压均小于对照组，均值差有统计学意义（P<0.05）。详细情况见表3

表2 术后两组患者患眼视力结果比较

表3 术前术后两组患者患眼眼压结果比较

2.4 两组研究对象术后患眼滤过泡、前房形成情况比较经χ2检验得出，两组患者在术后患眼滤过泡、前房形成情况有差异，且观察组功能型滤过泡、前房形成好所占比例均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。详细情况见表4。

表4 术后两组患者患眼滤过泡、前房形成情况比较

3 讨论

原发性青光眼的发病与眼球内压力有关，眼内房角的狭窄或关闭，房水排不出，眼压升高会造成视神经纤维层变、萎缩及视力下降等，易使患者发生不可逆性致盲［8，9］，危害显著，常采用手术和药物降眼压治疗。急性闭角型青光眼是原发性青光眼的急性发作，多发于中老年女性人群［10］，通常发病时来势凶猛，症状急剧，如剧烈头痛、眼胀、视力锐减、血压升高等［11］，如未及时医治，严重的患者可在48小时左右完全失明。目前青光眼患者在药物治疗无效时，仍是最常采用小梁切除术治疗，但手术后患者易出现并发症，如滤过泡的瘢痕化、纤维化等，浅前房发生多［12］，眼压得不到有效控制，都影响着手术效果。所以采用更好的手术方法或材料的运用操作来减少并发症的发生，是现如今医学学者广泛研究的问题。

近几年有报道指出生物羊膜移植能够对眼表组织的重建起到十分有益的作用［13］。生物羊膜是一种透明有韧性且无血管和淋巴管的组织，通常由人类胎盘基底膜胶原构成，其特点保有生物学特性，且无毒、无菌、无致敏性等，羊膜基质中含有多种生物活性因子，能够降低成纤维细胞和纤维母细胞的活性，且抑制它们的增殖分化过程，进而减少创面产生的瘢痕增生的影响，同时由于羊膜组织中不含有血管，白细胞抗原很难进行表达，所以抗原性低，适合同种异体移植且反应小，极大的减少了术后的排斥反应［14］。有文献表明丝裂霉素可以减少术后滤过道产生的瘢痕化。丝裂霉素是一种非特异性的抗代谢药物，可以抑制成纤维细胞增殖分化，主要通过破坏成纤维细胞内DNA结构功能，阻止增殖过程中DNA复制或RNA合成，减少胶原物质的产生，进而防止滤过道瘢痕化产生［15］。因此本文通过对急性闭角型青光眼患者进行生物羊膜移植并丝裂霉素运用联合小梁切除术治疗，对比患者术后患眼视力、眼压、滤过泡及前房等变化情况，得出相应的临床价值。

本文研究发现，两组患者在术后1周、4周、12周时间点患眼视力、眼压较术前均有不同程度差异，且在术后各时间点观察组患者患眼视力较对照组改善显著，眼压也均小于对照组；观察组29眼中未有浅前房发生，且只有1例患眼出现非功能型滤过泡，对照组30眼中出现5例浅前房及6例非功能型滤过泡，差异均有统计学意义，说明观察组患者相对于对照组术后的视力恢复及眼压控制效果更好，且发生浅前房、非功能型滤过泡等并发症更少。可能的原因是由于生物羊膜移植与丝裂霉素在小梁切除术中的联合运用，通过共同作用抑制成纤维细胞的增殖分化，可以加强滤过道抗瘢痕化，避免滤过泡瘢痕的形成，有助于功能型滤过泡的保存。虽然丝裂霉素在抗瘢痕作用的同时也会对正常上皮细胞有抑制作用，造成细胞坏死或凋亡，产生毒副作用如角膜溶解、低眼压、滤过泡渗漏等，但本文采用的是经临床证实对眼角膜上皮细胞不发生毒性作用的0.2mg/mL浓度丝裂霉素C溶液，同时生物羊膜组织可以避免滤过泡周围发生炎性反应或形成新血管，有利于房水排出，从而降低眼压，助于视力恢复。

综上所述，急性闭角型青光眼患者在常规的小梁切除术基础上联合应用生物羊膜移植并低浓度丝裂霉素技术，对患者术后视力恢复及眼压控制效果更好，减少了滤过泡包囊、浅前房等并发症的发生，安全有效成功率高，值得临床上广泛关注和应用。同时由于本文研究的样本量有限，所得结论还有待进一步的证实。

［1］ 冯英策. 复合式小梁切除术在原发性青光眼治疗的临床应用价值研究［J］. 中国卫生标准管理.2015.6(9): 124-125.

［2］ 浦利军, 杨小红. 普拉洛芬眼药水在青光眼手术前后炎症控制的临床评价［J］. 湖南师范大学学报 (医学版).2015. (5): 59-61.

［3］ Tun TA, Thakku SG, Png O, et al. Shape Changes of the Anterior Lamina Cribrosa in Normal, Ocular Hypertensive, and Glaucomatous Eyes Following Acute Intraocular Pressure Elevation［J］. Invest Ophthalmol Vis Sci.2016.57(11): 4869-4877.

［4］ 廖文江, 刘贤升, 闫亚红. 急性闭角型青光眼合并白内障的不同术式治疗疗效对比研究［J］. 中国医学创新.2013.10(34): 37-39.

［5］ Tanaka D, Nakanishi H, Hangai M, et al. Influence of high myopia on outcomes of trabeculectomy with mitomycin C in patients with primary open-angle glaucoma［J］. Jpn J Ophthalmol.2016.60(6): 446-453.

［6］ 徐家窈, 陈海波, 史贻玉, 等. 羊膜移植联合低浓度丝裂霉素治疗原发性青光眼的临床疗效［J］. 现代生物医学进展.2015.0(20): 3902-3904.

［7］ 惠靓, 高磊, 白晓宁, 等. 小切口白内障摘除术及超声乳化术治疗急性闭角型青光眼的疗效比较［J］. 现代中西医结合杂志.2013.22(30): 3348-3349.

［8］ 苗壮. 超声乳化术在原发性青光眼治疗中的应用［J］. 中国继续医学教育.2015.7(15): 31-32.

［9］ 李先锋, 朱学春. 原发性闭角型青光眼并白内障手术治疗效果［J］.湖南师范大学学报 (医学版).2013. (2): 74-76.

［10］ Achiron A, Aviv U, Mendel L, et al. Acute angle closure glaucoma precipitated by olanzapine［J］. Int J Geriatr Psychiatry.2015.30(10): 1101-2.

［11］ 宋五德, 梁章海. 不同前房深度急性闭角型青光眼持续高眼压患者的手术疗效分析［J］. 眼科新进展.2014.34(4): 366-368.

［12］ Kashiwagi K, Kogure S, Mabuchi F, et al. Change in visual acuity and associated risk factors after trabeculectomy with adjunctive mitomycin C［J］. Acta Ophthalmol.2016.94(7): e561-e570.

［13］ 董宝莹, 冯敏婷. 原发性青光眼采用低浓度丝裂霉素联合羊膜移植治疗的近期疗效分析［J］. 中国现代药物应用.2014.8(24): 80-81.

［14］ Grewal DS, Mahmoud TH. Dehydrated Allogenic Human Amniotic Membrane Graft for Conjunctival Surface Reconstruction Following Removal of Exposed Scleral Buckle［J］. Ophthalmic Surg Lasers Imaging Retina.2016.47(10): 948-951.

［15］ Dunn HP, Zheng L, White AJ, et al. Intraoperative transconjunctival mitomycin-C application for needle revision of trabeculectomy［J］. Clin Exp Ophthalmol.2016.44(7): 640-642.

The significance and clinical app lication of biological amnion transp lantation for glaucoma trabeculectom y combined w ith m itom ycin after acute closed

Fang Min, Hu Hui-ling, Zeng Kun
(Shenzhen Eye Hospital, Shenzhen Key Laboratory of Ophthalmology, Ocular Trauma Treatment and Stem Cell Differentiation Public Service Platform of Shenzhen, Affiliated Shen Eye Hospital of Jinan University, Shezhen 518040, China)

Objective To explore biological amniotic membrane transplantation and mitomycin C combined with trabeculectomy on the clinical effect and significance of the treatment of acute angle closure glaucoma. M ethods In our hospital treated 47 cases of acute angle closure glaucoma patients, according to different surgical methods divided 24 cases (30 eyes) trabeculectomy in patients as a control group, 23 cases (29 eyes) of biological amnion and mitomycin C combined with trabeculectomy in patients as the observation group. Visual acuity, intraocular pressure, filtering bleb and anterior chamber were compared between the two groups after 1 weeks, 4 weeks, 12 weeks after surgery. Results Two groups of patients after 1 weeks, 4 weeks and 12 weeks time point of the visual acuity, intraocular pressure than before were different, and at each time point after operation in the observation group the visual acuity was significantly improved, intraocular pressure was less than the controlgroup; the observation group of 29 eyes and no shallow anterior chamber only 1 cases of ocular non functional blebs, 30 eyes of control group occurred in 5 cases of shallow anterior chamber and 6 cases of ocular non functional bleb, the differences were statistically significant. Conclusions Using conventional trabecular resection combined with amniotic membrane transplantation and mitomycin C application of biological technique in the treatment of acute angle closure glaucoma, the postoperative visual acuity recovery, ideal intraocular pressure control effect, reduce the incidence of complications, safe and effective operation and high success rate, which is worthy of wide attention and application.

acute angle closure glaucoma; amniotic membrane; mitomycin; trabeculectomy

R779.6

A

1673-016X（2017）03-0004-04

2017-01-12

广东省中医药局非资助项目（20152056）

方敏，E-mail:fangm in2009@aliyun.com