M IPPO与IMN治疗胫骨远端关节外骨折的疗效及其对血清炎性因子的影响

史少华，王骏飞

（1.南通大学附属海安医院骨科，江苏海安226600；2.南京市鼓楼医院骨科，江苏南京210000）

M IPPO与IMN治疗胫骨远端关节外骨折的疗效及其对血清炎性因子的影响

史少华1，王骏飞2

（1.南通大学附属海安医院骨科，江苏海安226600；2.南京市鼓楼医院骨科，江苏南京210000）

目的探讨交锁髓内钉(IMN)与微创经皮钢板内固定(M IPPO)技术对胫骨远端关节外骨折的疗效及其对血清炎性因子的影响。方法选取2013年1月至2015年12月来我院进行治疗胫骨远端外关节骨折患者60例，按照随机数字表将其分为IMN组和M IPPO组，每组各30例。比较两组患者主要围术期基本指标，包括术中出血量、手术时长、住院时间和愈合周期；通过Mazur评分系统评价两组患者术后踝关节功能恢复情况；比较两组患者血清炎性因子白介素-1(IL-1)和超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平。结果IMN组术中出血量和住院时间分别为(83.6±13.5)m L、(17±3)d，M IPPO组分别为(82.5±14.6)m L、(18±2)d，差异均无统计学意义(P＞0.05)；IMN组手术时长和愈合周期分别为(64.5±7.4)m in、(13.65±2.1)周，M IPPO组分别为(58.4±3.5)m in、(10.49±1.4)周，差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后半年IMN组踝关节功能(90.00%)与M IPPO组(93.33%)差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后IMN组IL-1和TNF-α水平分别为(79.5±4.9)ng/L、(70.97±0.32)ng/L，M IPPO组分别为(50.5±5.3)ng/L、(53.56±0.19)ng/L，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论M IPPO与IMN治疗胫骨远端关节外骨折疗效相似，但M IPPO可以明显缩短创伤愈合时间，减少炎性反应。

微创经皮钢板内固定；交锁髓内钉；胫骨远端关节外骨折；炎性因子

胫骨远端关节外骨折几乎占临床上所有骨折类型中的10%左右，是一种非常常见的骨折类型[1]。采用国际通用的骨折和软组织损伤分型系统AO分型来表示，A型表示病情较轻的简单骨折，而B型和C型则属于病情较重复杂骨折。临床上，髓内钉内固定系统(intramedullary nail，IMN)是治疗胫骨远端关节外骨折最为常用的方式，当然，也可以采用微创经皮钢板内固定(m inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，M IPPO)进行治疗[2]。髓内钉属于相对稳定的内固定系统；M IPPO是一种通过中合钢板对骨折部位进行固定[3]，从而减少治疗中造成的对胫骨供血系统和软组织的不必要的进一步损伤。M IPPO起步较晚，但是发展迅速，已经成为近年来临床上治疗胫骨远端骨折一种常用手段[4-5]。本文旨在探讨交锁髓内钉与微创经皮钢板内固定技术对胫骨远端关节外骨折的临床效果及对血清炎性因子的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料根据本研究采用的纳入标准和排除标准，选取2013年1月至2015年12月入院的胫骨远端关节外骨折患者60例，按照随机数字表法将其分为IMN组和M IPPO组，每组30例。我院相关医学伦理委员会的批准本次研究，所有参与研究的患者自愿签署了知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准本研究采用的纳入标准如下：(1)患者入院时立即进行影像学检查，只纳入骨折分型为A型、B1和B2型胫骨远端关节外骨折；(2)患者入院时神智清晰，可进行自主选择；(3)骨折伤为新鲜伤，骨折事件发生后24 h内入院接受治疗的患者。本研究采用的排除标准如下：(1)入院时影响学检查显示为B3型和C型胫骨远端关节外骨折；(2)年龄不满20岁和年龄超过60岁的患者；(3)存在病理性骨折和骨质疏松患者。

1.3 实验方法

1.3.1 治疗方法所有患者接受相同的术前静脉滴注抗生素抗感染治疗。麻醉方式均为腰硬联合麻醉，术前准备措施包括将患者置于仰卧位、为患者骨折端进行止血和伤口消毒，而后进行手术。IMN组患者接受交锁髓内钉治疗。经X线检查对患者髓腔长度和大小进行了解，选择合适特定患者髓腔状况的髓内钉。而后在胫骨结节上端位置打开暴露髓腔，扩髓，并同时复位近端骨折位点，远端骨折位点通过瞄准器将带锁的髓内钉打入固定。M IPPO组患者接受M IPPO治疗。首先，做一切口完全暴露患者骨折端，避免剥离骨折部位附近的骨膜，以保护患者骨膜；其次，清除骨折端残留在其中的软组织和瘀血；而后，对骨折部位进行解剖复位，并垂直加压以拉力螺钉固定复位部位；接着，选择与患者骨折部位相匹配的锁定钢板在骨折胫骨的远端和近端均采用螺钉再次固定。术后对所有患者进行抗感染治疗，主要通过静脉滴注抗生素实现。术后第2天可以对患者进行踝关节康复训练，术后2个月可根据患者恢复情况进行部分负重行走，术后3个月后方可进行完全负重行走。

1.3.2 观察指标(1)围术期基本指标：记录两组患者进行手术的围术期指标，包括手术时长、术中出血量、骨折愈合情况和愈合周期，其中骨折愈合情况和周期由患者术后定期到院进行的影像学检查确定；(2)踝关节功能评价[6]：对患者术后半年的踝关节功能的评价采用Mazur评分系统。其中，踝关节可自由活动，无明显疼痛感者为优，对应Mazur得分＞92分；活动度略微受限，有普通人群的3/4，踝关节有轻微疼痛感者为良，对应Mazur得分＞87分；活动度部分受限，有普通人群的1/2，踝关节有显著疼痛感者为合格，对应Mazur得分＞65分；活动度极度受限，不到普通人群的1/2，踝关节肿胀为不合格，对应Mazur得分≤65分。(3)血清炎性因子：测定两组患者治疗后24 h血清中炎性因子白介素-1(IL-1)和超敏C-反应蛋白(hs-CRP)水平，检测方法为ELISA试剂盒。

1.4 统计学方法应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般资料比较两组患者在年龄、性别、病程、骨折原因和分型方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

2.2 两组患者的围术期基本指标比较两组患者术中出血量和住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，两组患者手术时长和愈合周期差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者的踝关节功能比较术后半年两组患者踝关节功能比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 两组患者的炎性因子水平比较两组患者在治疗前体内各种炎性因子水平差异均无统计学意义，但治疗后24 h两组患者的IL-1和TNF-α差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表1 两组患者的一般资料比较

表2 两组患者的围术期基本指标比较()

表2 两组患者的围术期基本指标比较()

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表3 两组患者的踝关节功能比较(例)

表4 两组患者的炎性因子水平比较()

表4 两组患者的炎性因子水平比较()

组别例数IL-1(ng/L) TNF-α(ng/L) IMN组M IPPO组t值P值30 30治疗前22.7±5.8 20.6±6.7 1.341 0.185治疗后79.5±4.9 50.5±5.3 16.458 0.000 t值12.897 9.974 P值0.000 0.000治疗前24.43±0.23 23.68±0.89 1.538 0.133治疗后70.97±0.32 53.56±0.19 23.373 0.000 t值14.098 10.942 P值0.000 0.000

3 讨论

在普通人群的日常生活中，不太可能发生胫骨远端关节外骨折，因此这种骨折类型在临床上并不是十分常见。但是，其治疗手段还是发展的比较成熟。对于骨折患者来说，首先需要对骨折部位进行解剖复位，但复位后对复位骨头进行稳定牢靠的内固定也是十分必要的[7]。内固定选择不恰当或者固定不稳定造成对创口的二次伤害对患者身心都是巨大打击。髓内钉一直是临床公认的治疗骨折伤后内固定的金标准。尽管如此，髓内钉内固定系统还是存在一定的缺陷，譬如对A型简单骨折进行内固定时髓内钉就不是十分适用了。在本研究中，我们引入了一种新兴的内固定系统M IPPO。M IPPO采用拉力螺钉以垂直加压的方式对复位部位进行固定，并且在此基础上还采用了锁定钢板对固定部位进行进一步稳固[8-9]。因此，与髓内钉仅为相对稳定内固定系统不同，M IPPO的稳定系数更高。而锁定钢板的存在对保护骨折部位的血液供应又起到很大作用，它们并不直接与骨折部位的骨面接触，因此也不会破坏骨膜，因而可以有效避免创口愈合延迟或不愈合[10-12]。

从本研究的结果上来看，在围术期指标方面，两组患者在术中出血量和手术时长上差异均无统计学意义，但M IPPO患者愈合周期和住院时间都显著短于IMN患者。由此可知，M IPPO可以显著缩短患者创口愈合时间，减少患者住院时间。进一步比较两组患者术后半年踝关节功能恢复情况可以发现，两组患者术后半年踝关节功能差异无统计学意义。髓内钉是治疗胫骨远端骨折的金标准，以此作为参照，足以说明M IPPO是否会影响踝关节功能的恢复，若M IPPO仅起到促进骨折部位创口愈合的作用，但延缓了踝关节功能恢复，则M IPPO的临床运用效果将大打折扣。但本研究的结果说明，M IPPO并不会对患者踝关节功能的恢复造成影响，接受M IPPO治疗的患者与接受髓内钉治疗患者得分一致。说明M IPPO技术对于胫骨远端关节外骨折患者的治疗效果非常良好。

比较两组患者的血清炎性因子水平可以发现，M IPPO可以有效降低骨折恢复期内体内的炎性水平。M IPPO相对于传统手术模式，其最大的优势是可以减少手术创伤。在传统手术模式中，术中牵拉和手术切口都会诱发和加剧机体炎性反应[13]。一旦炎性反应被诱发，血清中的炎性因子水平将急剧上升。白细胞介素是机体常见的一类重要炎性因子。IL-1是白细胞介素的一种，它直接参与炎性反应中的各类组织损伤，同时它还可以通过级联放大反应募集其他的炎性因子，加深加重机体的炎性反应[14-15]。在本研究中治疗后两组患者血清炎性因子水平在治疗后均有上升，但是M IPPO组治疗后血清炎性因子水平明显更低。由此可见，M IPPO可以显著降低手术创伤，减少炎性反应。

综上所述，M IPPO与IMN治疗胫骨远端关节外骨折疗效相似，但M IPPO可以明显缩短创伤愈合时间，减少炎性反应。

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Clinical effect of MIPPO and IMN in the treatment of distal tibial fracture and its effect on serum inflammatory factors.

SHI Shao-hua1,WANG Jun-fei2.1.Department of Orthopedics,Haian Hospital Affiliated to Nantong University, Haian 226600,Jiangsu,CHINA;2.Department of Orthopedics,Nanjing Drum Tower Hospital,Nanjing 210000,Jiangsu, CHINA

Objective To explore the clinical effect of m inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis (M IPPO)and intramedullary nail(IMN)in the treatment of distal tibial fracture and its effect on s0erum inflammatory factors.Methods A total of 60 patients w ith distal tibial fracture,who admitted to our hospital from Jan.2013 to Dec. 2015,were random ly divided into group IMN and group M IPPO,w ith 30 cases in each group.The group IMN and M IPPO were respectively treated w ith IMN and M IPPO.The perioperative basic indexes of the two groups,including intraoperative blood loss,duration of surgery,length of stay and fracture healing,were compared.The functional recovery of the ankle joint in the two groups was evaluated by Mazur score.The serum levels of inflammatory factors interleukin-1 (IL-1)and tumor necrosis factor-α(TNF-α)were compared between the two groups.Results There was no significant difference between the two groups in the amount of bleeding(83.6±13.5)m L vs(82.5±14.6)m L and length of stay(17±3)d vs(18±2)d(P＞0.05).However,the duration of surgery and the healing period in the group IMN were respectively(64.5± 7.4)min and(13.65±2.1)weeks,which were significantly longer than(58.4±3.5)min and(10.49±1.4)weeks in the group M IPPO(P＜0.05).Half a year after the treatment,there was no significant difference in the ankle functions between the two groups(90.00%vs 93.33%,P＞0.05).A fter the treatment,the levels of IL-1 and TNF-α in the group IMN were(79.5± 4.9)ng/L and(70.97±0.32)ng/L,which were significantly higher than(50.5±5.3)ng/L and(53.56±0.19)ng/L in the group M IPPO(P＜0.05).Conclusion M IPPO and IMN have the similar efficacy in the treatment of distal tibial fractures,but M IPPO can significantly shorten the healing time and reduce the inflammatory reaction.

M inimally invasive percutaneous plate osteosynthesis(M IPPO);Intramedullary nail(IMN);Distal tibial fractures;Inflammatory factors

R683.42

A

1003—6350（2017）13—2089—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.13.007

2017-02-21)

江苏省南京市医学科技发展项目（编号：ZKX12016）

史少华。E-mail：jinfeixibiii@163.com