婴儿心脏介入治疗后股动脉巨大假性动脉瘤1例

龙 元，张 勇

（武汉市儿童医院，武汉430030）

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婴儿心脏介入治疗后股动脉巨大假性动脉瘤1例

龙 元，张 勇

（武汉市儿童医院，武汉430030）

假性动脉瘤；介入封堵术；凝血功能；超声检查

1 病例资料

患儿女性，1岁4个月。因“发现动脉导管未闭1年”入院行经皮动脉导管介入封堵术。既往史：出生时诊断有蚕豆病；5个月时发现有先天性心脏病：动脉导管未闭。平素有反复肺炎病史。入院后血液分析示血小板197×109/L。活化部分凝血活酶时间52.8 s，当天晚上复查活化部分凝血活酶时间示44.4 s。入院当天超声心动图检查示先天性心脏病：动脉导管未闭。降主动脉前向血流加速。入院第2天行经皮动脉导管介入封堵术，手术过程顺利。术后左侧股动脉穿刺伤口止血困难，予以压迫止血2 h，止血敏、维生素K静脉滴注后渗血好转，予以加压包扎。术后患儿复查超声心动图未见明显残余分流，腹股沟伤口恢复好，术后4 d出院。出院7 d后患儿左侧腹股沟区出现蚕豆大小包块，家属未在意，后包块逐渐增大，3 d后增大至鸡蛋大小，质硬，伴压痛，遂来院就诊，再次收治入院。

入院后腹股沟超声检查可见4.2 cm×3.1 cm的囊性混合性包块，包块内可见云雾状细密光点回声蠕动（图1），诊断考虑假性动脉瘤，予局部加压包扎及头孢美唑抗感染处理。入院第2天再次复查超声，腹股沟包块未见缩小，故在超声室超声引导下行腔内注射凝血酶治疗假性动脉瘤术。超声定位于左侧腹股沟处假性动脉瘤瘤颈部，用手压住瘤颈部，超声监测下取凝血酶200 IU稀释成2 mL，用2 mL注射器针头对准瘤体中央，缓慢推入凝血酶，可见瘤腔内血流速度减慢，瘤颈部压迫5 min后，超声监测瘤颈部无血流信号，术中患儿足背动脉波动良好。术毕，局部消毒加压包扎。第3天再次复查腹股沟彩色超声：左侧腹股沟区包块内见一大小约1.3 cm×0.5 cm的无回声区；股动脉与上述光团无回声区之间可见一束动脉血流信号，血流束宽约0.16 cm，故取凝血酶100 IU稀释成1 mL，在超声室超声引导下再次行腔内注射凝血酶治疗假性动脉瘤术。入院第5天、第7天、第9天分别复查腹股沟区超声，左侧腹股沟区股总动脉前方包块外侧可见一个1.0 cm×0.7 cm类圆形无回声区；包块内上述类圆形无回声区内与股动脉之间可见一束血流信号，呈双向分流，血流束宽约0.18 cm，峰值流速0.3 m/s（图2）；考虑血肿-股动脉交通血流速度较前明显降低，故继续加压包扎。入院第11天再次复查下肢超声检查，左侧腹股沟区股总动脉前方可见实质性包块，其深方可见一个大小约0.7 cm×0.6 cm小囊性无回声区，股动脉与上述包块间可见一束细束血流信号，射向上述小囊无回声区内，距体表约1.0 cm，呈双向分流，血流束宽约0.11 cm，近端峰值流速0.8 m/s，远端流速0.3 m/s（图3）；故再次注射凝血酶（100 IU稀释成1 mL）。入院第14天再次行下肢超声检查：左侧腹股沟区股总动脉前方可见大小约3.9 cm×2.3 cm的低回声光团，边界尚清，回声不均匀。彩色多普勒血流成像（CDFI）：股动脉与上述光团内未见异常沟通（图4），提示假性动脉瘤已治愈，继续给予加压包扎后办理出院。出院1周后返院复查，腹股沟超声示左侧腹股沟区股总动脉前方可见大小约3.0 cm×1.6 cm×2.5 cm的低回声包块，边界清晰，内部回声不均匀，股动脉与上述光团未见异常沟通，提示包块较前缩小。但患儿局部皮肤稍感染，予百多邦局部抗感染处理。

2 讨 论

医源性股动脉假性动脉瘤是经股动脉介入诊治后不常见但处理困难的穿刺部位严重并发症之一，发生率约1%～8%［1］。近年，随着大血管穿刺和导管技术的广泛应用，该类并发症的绝对数也呈增长趋势，其伴随的相应损害和医疗纠纷已不容忽视。因此，在血管穿刺的临床实践中，如何针对性地预防和有效治疗该类并发症是一个值得重视的问题。

图1 入院第1天腹股沟包块超声检查结果

图2 入院第9天腹股沟超声检查结果

图3 入院第11天腹股沟包块超声检查结果

图4 入院第14天腹股沟包块超声检查结果

医源性股动脉假性动脉瘤是经皮穿刺后血液通过动脉壁裂口进入血管周围组织并形成一个或多个瘤腔，收缩期动脉血液经过载瘤动脉与瘤腔之间的通道（瘤颈部）流入瘤腔内，舒张期血液回流到动脉内的一种病理现象［2］。主要的症状是在股三角区出现膨胀搏动性肿块，患侧足背动脉搏动常减弱或消失是常见表现，肿块表面光滑，触之有与脉率一致的膨胀性波动，由于瘤体牵拉与压迫周围组织而产生疼痛，常为胀痛或跳痛，除可触摸到肿块外，还常听到收缩期杂音。临床上一般不难诊断。除病史、体格检查外，超声检查必不可少，可准确地揭示载瘤动脉、瘤体的大小和数目、瘤内结构等重要信息，为选择合理的治疗方案提供参考。

发生股动脉假性动脉瘤的危险因素：（1）介入操作相关的危险因素，包括反复穿刺；穿刺部位过低；动脉导管或鞘管的型号过大；球囊导管回抽不充分时拔出从而造成损伤；压迫止血不当，按压时间过短等。其他危险因素：老年、女性、肥胖、原发性高血压（高血压）、动脉硬化等造成血管弹性减低，应用抗凝药物或抗血小板药物，术后过早下床活动，凝血功能受损等［3］。就儿童患者而言，由于其生理特殊性，性别、肥胖、高血压、脉压差大等并不构成股动脉假性动脉瘤发生的主要诱因，相反，其他如血管穿刺和压迫止血技术、凝血功能、术后下肢活动过多的作用更值得重视。分析本病例，患儿术前凝血功能检测提示活化部分凝血活酶时间延长，提示患儿凝血功能受损，故易发生假性动脉瘤。术后穿刺点压迫止血时，助手经验不足，压迫面积过大，而不是集中力量压于穿刺点上，且有移位，导致压迫止血效果不佳，对动脉壁造成损伤，导致假性动脉瘤的发生。术后患儿哭吵频繁，下肢活动过多，也易诱发假性动脉瘤。故此患儿为假性动脉瘤发生的高危患儿，应注意术后随诊，及时发现，及时治疗。

由于缺乏真正的血管壁结构，假性动脉瘤易破裂，导致反复出血或感染，或因破裂后大出血危及生命［4-5］。巨大动脉瘤也可压迫损害邻近神经，或引起组织缺血。假性动脉瘤的治疗包括超声引导下压迫治疗、微创穿刺治疗和手术修复。手术修复曾是治疗假性动脉瘤的“金标准”，但手术修复费用高，创伤大，易发生术后血管狭窄，易引起医患纠纷，随着近年无创和微创技术的快速发展，已渐使非手术治疗成为主流。压迫修复无创、操作简便，但主要适用于最大直径在2 cm以内的假性动脉瘤，对较大动脉瘤效果不佳，且治疗恢复时间长，患儿需要下肢长时间制动，难以实现，因而使用范围受限［6］。

微创治疗包括凝血酶注射、螺圈栓塞、安放遮盖支架等。安放螺圈或遮盖支架治疗假性动脉瘤的临床应用较少，可用作其他治疗失败时的备选方案［7］。超声引导下注射凝血酶治疗假性动脉瘤显像具有实时性，能即时显示动脉瘤和治疗效果，见效快，操作简便，安全可靠［8］。但存在误栓股血管、诱导过敏等副作用［9-10］。应掌握好适应证，对于假性动脉瘤瘤颈短而粗的病例应慎重选择凝血酶注射治疗。且治疗过程中需注意：（1）在超声引导下将注射针头插到瘤体内，针尖避开瘤颈高速血流，在瘤腔中央涡流区注射凝血酶，而延长凝固时间。（2）缓慢、少量注射凝血酶，凝血酶注射过程中，注意分次注射，勿一次大量注射，导致药物渗入股动脉主支血管，造成栓塞。（3）注射过程中密切观察假性动脉瘤内血流信号情况，当注射到血流搏动信号消失时即停止。（4）治疗过程中要保持术者手法稳、准，忌来回晃动，造成凝血酶外溢，引起远端动脉栓塞的严重并发症［11］。

本例患儿介入治疗后10 d发生假性动脉瘤，由于家属的疏忽，早期未引起重视，形成巨大动脉瘤后才来院就诊。患儿瘤体巨大，且瘤颈部血流速度快，瘤颈部较宽，瘤颈部血栓反复被冲开，治疗难度大，故分别于入院后第2天、第3天、第11天分3次给予超声引导下凝血酶穿刺治疗，并辅以加压包扎后，假性动脉瘤方得以治愈。故较大的假性动脉瘤可予反复多次的凝血酶穿刺治疗，并与加压包扎治疗相结合，可取得较好的治疗效果，并减少并发症的发生。

通过本病例可以得出，超声引导下瘤腔注射凝血酶的治疗方法和其他治疗方法相比，简单、安全、成功率高，是治疗介入治疗后假性动脉瘤的首选方法。对巨大的假性动脉瘤，可结合压迫修复法同时治疗，可提高成功率。同时，我们应对可能发生假性动脉瘤的高危人群做出预估，出院后注意观察穿刺部位情况，向家属作好宣教，若穿刺部位出现异常情况，应及时就诊。

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R541.1

A

1007-9688（2017）03-0327-03

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.03.21

2016-07-27）

龙元（1981-），女，主治医师，研究方向为心脏介入治疗