基于DMAIC模型的消化内镜手工清洗质量改进研究

王秋蓉，杨娟，董伟琼，赵红，张晓蓉

绵阳市中心医院 a.内镜中心；b.消毒供应中心，四川 绵阳 621000

基于DMAIC模型的消化内镜手工清洗质量改进研究

王秋蓉a，杨娟a，董伟琼a，赵红a，张晓蓉b

绵阳市中心医院 a.内镜中心；b.消毒供应中心，四川 绵阳 621000

目的 采用DMAIC模型对消化内镜手工清质量进行改进。方法 采用卫生部印发的2004版《内镜清洗消毒技术操作规范》为标准，以DMAIC模型为指导，对手工清洗内镜的现状进行调查、根本原因分析和验证、改进方案的制订和实施、有效质量控制等干预措施对手工清洗内镜存在的问题进行改进。采用内镜生物学检测合格率、清洗操作规范率、防护措施落实率、清洗消毒记录完整率来进行效果评价。结果 改进后内镜生物学检测合格率提高25%、清洗操作规范率提高13.87%、防护措施落实率提高20.61%，具有统计学意义（P＜0.05）。结论 针对手工清洗内镜中存在的问题，及时采用DMAIC模型进行质量改进，可以显著提高清洗质量，减少医源性感染发生机率。

消化内镜；DMAIC模型；手工清洗；生物学检测；医源性感染

引言

随着科技的进步，医学的发展，愈来愈多的新型消化内镜和治疗技术在临床上的应用，内镜技术已成为消化系统疾病诊治的必不可少的手段[1]。内镜作为一种侵入体腔的器械，由于精密度高，结构复杂和材质特殊等特点,导致其清洗困难而成为医院感染潜在的重要影响因素之一[2-3]。有文献报道，经内镜传染病原体，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒、幽门螺杆菌，特别是幽门螺杆菌的交叉感染，已成为医学界、患者及舆论媒体关注的热门话题[4-5]，宋燕等[6]对我国122家内镜中心调研的数据显示：我国内镜机构以手工清洗为主，因此手工清洗质量的保证亦尤为重要，而消化内镜室医院感染方面尚未形成有效的护理质量管理控制体系，如何实施国家有关管理规范、制定评价标准、对各项指标进行检查、评价、反馈，使消化内镜室医院感染管理措施持续改进和护理质量稳步提高已成为护理管理者探索的新课题[7-8]。本次研究采用DMAIC模型，找到影响手工清洗过程中出现各种问题的相关因素，并对存在的问题采取改进控制措施，从而提高手工清洗内镜的质量，减少医源性感染，保障患者的安全。

1 对象与方法

1.1 对象和时间

某三级甲等医院消化内镜中心，时间为2014年11月～2015年11月。

1.2 方法

1.2.1 质量改进思路

DMAIC模型是六西格玛质量改进的重要模型。所谓的DMAIC包括5个阶段：即定义（De fi ne）、测量（Measure）、分析（Analyze）、改进（Improve）和控制（Control）[9]。本研究中，我们采用了DMAIC模型，其主要步骤是首先对内镜清洗各个环节质量标准进行了界定，然后寻找并分析其每个环节中关键质量要素和影响质量要素的问题，再针对关键质量要素，通过质量改进的各种方法一一解决，最后利用改进的实施手段和控制体系，得出改进后的成果输出，并根据改进前后的相互对比证明改进方法的有效性。1.2.2 具体实施方法

（1）组建团队，明确职责。确立团队核心人员及职责，由护士长任组长，全面负责项目策划和推动；科主任任顾问，主要提供医护协作方面的支持；科室内其他医护人员均为团队成员，负责落实各项措施。

（2）定义阶段。按照2004版《内镜清洗消毒技术操作规范》的内容为标准，对消化内镜手工清洗的质量定义为：完善的内镜清洗消毒设施，合理的人力资源配置，执行规范的内镜清洗消毒技术操作，精细的清洗消毒信息管理，合格的内镜生物学检测。

（3）测量阶段。采用现场随机观察的方法，由2～3名经过统一培训并取得内镜清洗合格证的高年资护士到现场调查以下9个方面内容：① 清洗人员清洗内镜的过程；②人力配置；③ 设备与病员数；④ 工作人员防护措施是否规范；⑤ 内镜清洗消毒记录正确完整；⑥ 生物学检测合格率情况；⑦ 环境是否符合院感要求；⑧ 是否有清洗人员培训记录；⑨ 质量控制与改进记录。其中以生物学检测合格率、清洗消毒步骤（测漏、初洗、酶洗、漂洗、消毒、终末漂洗、吹干）正确率为统计数据来源。

（4）分析阶段。根据调查结果显示，确定影响手工清洗内镜主要存在以下几个主要问题：① 清洗人员操作不规范；② 防护工作不到位；③ 内镜清洗基础设施不齐，环境差,房屋设计不合理；④ 清洗人员流动性大；⑤ 质量控制工作不到位。团队成员采用鱼骨图方法对存在的问题进行分析讨论，找出导致手工清洗内镜存在诸多问题的根本原因：① “人”：人力成本高，护士人数不足，很多有证的护士没有参与内镜的清洗，大多清洗人员为临聘人员，以45～55之间中老年人为主，文化水平低，一般为小学文化，对内镜清洗消毒的重要性认识不高，对清洗中的理论知识与操作重点难点不理解，难以在工作中执行，对医院感染的严重性不认识不理解，自我防护意识差，由于工资低，经常加班，清洗人员责任心不强，离职率高，对内镜清洗消毒工作带来很大影响；② “机”：设备数不足，与就诊病员数不匹配，清洗设备落后；③ “料”：防护用具为橡胶围裙，厚重，护目镜夹鼻夹耳，人体佩戴后舒适度低；④ “法”：制度不完善，或虽有制度，由于工作量大，清洗消毒规范操作的执行力低，无专人管理质量控制与清洗工人培训工作，记录信息采用手工记录，登记表格设计不合理；⑤ “环”：内镜室设计不合理，不靠窗户，无通风设备，无过滤的洁净高压空气装置。

（5）改进阶段。根据原因分析结果，团队集体讨论制定了内镜手工清洗消毒质量主要问题的改进措施并实施。① 增加清洗人员，合理排班，争取待遇，让工作人员满意，降低离职率。由于清洗人员的文化水平低，理解力受限，将“规范”中内镜清洗消毒技术标准流程图上墙，并将流程制作成简单易懂的课件，反复给清洗人员培训；在清洗槽内划线，再把配制清洗剂的比例写在明显处，这样方便执行标准；② 向院部申报，购买内镜，使内镜数与病员数相匹配，在新增设备没购买回来前，根据科室已有内镜数、清洗消毒时间、医生检查时间合理预约病员数，避免人为缩短内镜洗消时间和医生检查时间，造成交叉感染和漏诊等严重不良事件的发生；③ 联系后勤部门，购买一次性塑料防水围裙、防水防滑拖鞋和一次性防雾防溅面罩，增加人体佩戴防护用品舒适度，督导清洗人员工作时做好职业防护；④ 根据“规范”要求，设计正确的信息登记本并详细登记。指定一名具有内镜清洗消毒资质的高年资责任护士，对清洗人员清洗消毒内镜进行全程质量控制，发现错误行为，给予指出并纠正，该重洗的必须重洗，以保障内镜清洗消毒质量，按“规范”要求正确地做好内镜生物学检测工作，并根据生物学检测结果改进工作；⑤ 向分管院领导申报，与后勤部门、设备科一起，共同研究改善环境方案，安装排风系统与洁净高压空气装置。

（6） 控制阶段。为了保证各项“规范”要求的认真落实，在实施改进措施的基础上，制定控制标准，发挥团队的优势，让质量控制工作发挥作用。具体措施为：① 建立科室质控小组， 护士长-责任组长-质控员三级质控体系， 根据“规范”制定质量控制检查标准；② 定期对内镜清洗消毒质量及“规范”要求进行质控检查、生物学检测。做到规范操作常态化，自觉化，对质控中出现的新问题，质控小组再次进行原因分析，找到改进对策，及时正确填写各类信息登记本，并将此项工作列入日常质控项目中；③ 加强对清洗人员的职业知识技能与素养的培训，如内镜清洗消毒技术、院感知识、职业防护、手卫生等；④ 科室制定奖惩制度，提高工作人员责任心与执行力。

2 统计学分析

将质量改进前后现场随机观察的数据，利用SPSS 20.0，采用Pearson卡方和Fisher精确检验进行统计分析。

3 结果

根据卫生部印发的2004版《内镜清洗消毒技术操作规范》为标准要求，软式内镜消毒后的内镜合格标准为：细菌总数＜20 cfu/件，不能检出致病菌，各级卫生行政部门要加强对医疗机构内镜消毒工作的监督管理。医院感染管理办和市卫生疾病控制中心将定期对内镜中心清洗消毒后的内镜进行生物学检测（表1）。结果显示改进后内镜生物学检测合格率、清洗操作规范率、防护措施落实率高于改进前，具有统计学意义（P＜0.05）。清洗消毒记录完整率也高于改进前，具有临床意义，但无统计学意义。

4 讨论

由于内镜操作密切接触患者的体液、血液和组织，内镜的医院感染控制已成为医疗领域关注的热点[10-11]。然而在实际工作中，以“规范”要求为标准，展开随机调查中却发现诸多问题，因此，迫切需要一种科学有效而又便利的方法，对内镜器械清洗流程进行管理、质控和优化，这对防治医院交叉感染具有重要意义[12-13]。基于DMAIC模型进行消化内镜手工清洗质量改进工作，通过定义、测量、分析、改进和控制5个阶段，从影响内镜清洗消毒质量的多方面因素进行测量、分析，准确地找出主要问题及原因，从而针对原因制定改进措施并实施，从改进前后质量比较表中可以看出，DMAIC模型管理法可实现精细化管理，是一种高效、节约、具有实效的管理方法，适合作为消化内镜手工清洗工作中的质量管理工具使用[14-16]。

通过本次对消化内镜手工清洗质量改进工作的研究，建议市卫生部门加强对我市各级医院内镜室的内镜清洗消毒工作进行监管，建立市级内镜室医院感染管理护理质控体系，通过科学化、系统化、规范化、标准化的护理质控管理，定期对我市各级医院内镜室院感质量控制进行业务培训、技术指导和考核，对于存在问题内镜室，用质量管理工具帮助其改进，对于有问题而又不改进的部门给予处罚或取消执业资格，以保障内镜诊疗安全、促进内镜诊疗技术的发展。

[1] 任庆玲,姚建红,景喜英.内镜手工清洗消毒感染的风险因数及预防[J].全科护理,2015,13(7):647.

[2] 黄茜,盛小燕,邓凌,等.内镜清洗消毒质量控制存在问题的深度访谈[J].护理学报,2012,19(3):6-8.

[3] 赵平凡,张红梅,马志杰,等.内镜清洗消毒流程改进对降低医院感染的效果分析[J].中华医院感染学杂志,2016,26(16):3827-3829.

[4] 谭小芳,刘娇艳.消化内镜医院感染相关危险因素分析及控制措施[J].中国内镜杂志,2014,20(7):701-703.

[5] 殷积美,刘冰熔,刘巍.消化内镜清洗消毒在监控管理中持续改进的探讨[J].中华医院感染学杂志,2008,18(8):1114-1115.

[6] 宋燕,姚荷英,徐君露.软式内镜清洗消毒质量控制现状分析[J].护士进修杂志,2015,30(9):790.

[7] 高灼.消化内镜清洗消毒工作中的初步探讨[J].医学信息,2014,27(6):378.

[8] 刘书娜.计算机追溯系统在内镜清洗消毒质量控制中的应用[J].医疗装备,2016,29(16):66-67.

[9] 冯勤丽,徐龙生,张小平,等．六西格玛在内镜器械清洗质量管理中的应用研究[J].中华消化内镜杂志,2015,32(7):474.

[10] 刘小明,蔡益明,石泽亚,等.消化内镜室医院感染护理质控体系的构建意义[J].医学临床研究.2010,27(2):364.

[11] 阮彩琴.规范化流程管理在消化内镜室医院感染控制中的应用[J].护理与康复,2015,14(3):262-263.

[12] 周好杨,任晓敏,张殷雷,等.消化内镜清洗消毒流程优化在消化科感染防控中的应用研究[J].检验医学与临床, 2016,13(15):2151-2152.

表1 改进前后消化内镜清洗质量比较

[13] 高玲玲,陆宏伟,樊俭,等.腔镜连台手术器械清洗流程安全隐患的前馈控制与成效[J].医学理论与实践,2016,29(7):975-977.

[14] 张琦,陈兴宝.六西格玛模式在医院管理中的运用[J].中国卫生事业管理,2004,20(4):245-247.

[15] 王敏峰,桑萍,郭锋.六西格玛方法降低全院大会诊专家延时率[J].中国现代医生,2012,50(21):122-123.

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本文编辑 王博洁

Study on Manual Cleaning Quality Improvement of Digestive Endoscope Based on DMAIC Model

WA N G Q i u-r o n ga, Y A N G J u a na, D O N G We i-q i o n ga, Z H A O H o n ga, Z H A N G X i a o-r o n gb

a.Center of Endoscopy; b.SteriIization Supply Center, Mianyang Central Hospital, Mianyang Sichuan 621000, China

O b j e c t i v e To improve the manual cleaning quality of digestive endoscope by using DMAIC model. Me t h o d s According to the 2004 edition of Endoscopic operation technique of the cleaning and Disinfection Norms issued by the Ministry of Public Health, with the DMAIC model as a guide, the quality improvement measures was conducted, including investigating the status of manual cleaning endoscope, analyzing and verifying the fundamental reason, formulating and implementing the improvement plan and applying effective quality control. The biological test quali fi ed rate, the cleaning operation standard rate, the implementation rate of the protective measures, and the integrity rate of the cleaning and disinfection were recorded. R e s u l t s After improvement, the biological test quali fi ed ratepassing percent of the endoscopic biology test was increased by 25%, the cleaning operation standard rate the standard rate of cleaning was increased by 13.87%, and the implementation rate of protection was increased by 20.61%, which were significant in statistics (P＜0.05). C o n c l u s i o n Aiming at the problems of the digestive endoscope manual cleaning, the timely adoption of DMAIC model for quality improvement can signi fi cantly improve the cleaning quality and reduce the nosocomial infection incidence.

digestive endoscopic; DMAIC model; manual cleaning; quality improvement; biological test; nosocomial infection incidence

R472

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2017.07.036

1674-1633(2017)07-0130-04

2016-10-14

2016-10-31

作者邮箱：308734344@qq.com