卵巢透明细胞癌的CT及MRI影像学特征

宋慧玲，严志汉，张文奇，方金忠，黄飞

（1.温州医科大学附属第二医院 放射科，浙江 温州 325027；2.舟山市妇幼保健院 放射科，浙江 舟山316000）

·短 篇 论 著·

卵巢透明细胞癌的CT及MRI影像学特征

宋慧玲1，2，严志汉1，张文奇2，方金忠2，黄飞2

（1.温州医科大学附属第二医院 放射科，浙江 温州 325027；2.舟山市妇幼保健院 放射科，浙江 舟山316000）

目的：总结卵巢透明细胞癌（OCCC）的CT及MRI影像学特点，以提高对该病的认识。方法：分析经手术病理证实的25例OCCC患者的CT及MRI影像表现，其中17例行CT平扫及增强扫描，8例行MRI平扫及增强扫描。结果：25例患者病灶均位于单侧，其中右侧16例，左侧9例，最大径为7.2～16.5 cm，21例病灶呈类圆形，4例病灶边缘呈分叶状，2例包膜不完整；18例病灶表现为单囊内较大的单发或多发实性结节，呈“单囊大结节”的表现，7例肿块内可见纤维分隔。肿瘤实性成分分布具有一定特点：25例中有18例呈偏侧分布（占72%），其中位于肿瘤来源侧侧壁5例、侧后壁8例、来源侧侧壁及前后壁5例；2例位于肿瘤后壁，5例实性成分呈广泛分布。CT平扫囊性成分CT值为13～26 HU，实性成分CT值为31～52 HU；MRI检查T1WI上囊性成分信号多样，可为低、等、高信号，T2WI上囊性成分均为高信号，实性成分T1WI上为低信号，T2WI上为稍高信号，DWI为高信号；CT及MRI增强囊性成分无明显强化，实性成分及纤维分隔明显持续强化，并可见包膜的延迟强化；有9例一侧卵巢动静脉血管增粗及分支增多。结论：OCCC的影像表现具有一定特征性，结合临床表现有助于定位定性诊断。

卵巢肿瘤；腺癌，透明细胞；体层摄影术，螺旋计算机；磁共振成像

卵巢透明细胞癌（ovarian clear cell carcinoma，OCCC）是起源于苗勒管的一种较少见的卵巢上皮来源的恶性肿瘤[1]，占卵巢上皮恶性肿瘤的8%～10%[2]，以40岁以上女性多见。由于OCCC对传统的化疗方案不敏感，所以其预后较其他上皮来源的卵巢癌差[3-4]。OCCC发病率低，且缺乏较典型的影像学特征，故诊断有一定的难度。本研究收集经手术病理证实的25例OCCC患者的CT及MRI资料，结合相关文献资料，总结其影像学特点，报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2011年6月至2016年8月舟山市妇幼保健院及舟山医院经手术及病理证实的25例OCCC患者的CT及MRI影像学资料，年龄38～67岁，平均（52.5±8.5）岁。17例患者因腹痛就诊，3例表现为盆腔无痛性肿块，5例为体检发现，其中9例伴有卵巢子宫内膜异位症（endometriosis，EM），13例血清CA125升高，25例癌胚抗原（carcino embryonicantigen，CEA）及CA199均在正常范围。25例患者均行卵巢癌根治术（子宫切除术+双侧附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结切除术+腹主动脉旁淋巴结切除或取样术），3例同时行阑尾切除术，2例同时行肠黏连分离术。所有病例均获得病理学结果，OCCC临床分期采用国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）手术病理分期法[5]。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 CT及MRI检查方法 17例行CT检查，8例行MRI检查。所有患者检查前保持膀胱适度充盈，阴道放置纱布使其扩张（未婚患者不放置纱布）。扫描范围为膈顶至盆底。CT采用Toshiba 16排螺旋CT扫描仪，行平扫+双期增强扫描，扫描条件为管电压120～140 kV，管电流230～260 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，经肘静脉注射非离子型对比剂，剂量为1.5 mL/kg，注射速率为3.0 mL/s左右，注射后分别于35 s、55 s行动、静脉期扫描。MRI检查使用西门子ESSENZA 1.5T超导型磁共振仪，行平扫及增强扫描。扫描序列为轴位T1WI（TR 235 ms，TE 1.7 ms）、FLAIR（TR 3 800 ms，TE 105.5 ms）、DWI（TR 4 400 ms，TE 64.7 ms）扫描，b值分别取0、400、800 s/mm2，并自动生成ADC图。经肘前静脉注射对比剂钆酸葡胺（Gd-DTPA），剂量为0.1 mmol/kg，注射速度为2 mL/s，行轴位、矢状位、冠状位VIBE增强扫描。

所有CT和MRI图像由1名主治医师及1名副主任医师采用双盲法分析，共同协商确定肿瘤的影像学表现，主要观察肿瘤的位置、大小、形态、包膜、单囊或多囊、有无实性成分及其分布特点，增强后肿瘤的血供及卵巢血管变化，有无腹水、网膜转移和淋巴结转移情况。

2 结果

2.1 手术及病理结果 25例均为单侧病变（左侧9例，右侧16例），其中术前定位正确23例，2例肿瘤太大无法确定肿瘤来自哪侧。肿瘤实性成分分布情况：25例中有18例呈偏侧分布（占72%），其中位于肿瘤来源侧侧壁5例，侧后壁8例，来源侧侧壁及前后壁5例；2例位于肿瘤后壁，5例实性成分呈广泛分布。FIGO分期：I期21例， II期3例， III期1例；9例合并EM。1例 III期病例腹腔冲洗液中找到癌细胞。HE染色结果显示，肿瘤主要由透明细胞、嗜酸细胞和鞋钉样细胞组成，透明细胞较小，核仁多位于中央，鞋钉样细胞相对较大，核仁多偏向一侧且染色深（见图1A）。

2.2 CT检查结果 17例行CT检查的患者均表现为囊实性肿块，其中单囊伴实性肿块12例，多囊伴实性肿块5例；肿块最长径为7.8～16.5 cm，平均（12.2±2.5）cm。14例呈类圆形，3例呈分叶状，其中1例包膜不完整，肿块内实性成分10例表现为单囊内单发大的规则或不规则实性结节（见图1-2），2例表现为单囊内多发大小不等结节影，5例为多房囊腔内多发大小不等乳头状影（见图3）；实性成分比例为10%～70%，平扫CT值为36～48 HU，平均（42±4）HU，增强扫描呈明显持续强化；3例伴腹水，1例网膜见不规则结节状增厚及同侧盆腔髂血管旁肿大淋巴结，9例肿块内可见增粗迂曲血管影（见图1C，2A），并可见病灶同侧增粗的卵巢动脉（分支进入肿瘤内）及回流静脉（右侧回流入下腔静脉，左侧回流入左肾静脉）。

2.3 MRI检查结果 8例行MRI检查的患者均表现为囊实性肿块，其中单囊伴实性肿块6例，多囊伴实性肿块2例；肿块最长径为7.8～14.9 cm，平均（11.3±2.0）cm。8例病灶中，1例呈分叶状，1例包膜不完整；6例单囊病灶中有5例实性成分为单发大结节（见图4），1例表现为多发结节影，2例多房囊性病灶中实性成分均表现为散在乳头状影；囊性成分在T1WI上信号多样，可呈低、等、高混杂信号，T2WI上均为高信号，囊性成分增强未见强化；实性成分在T1WI上均以低信号为主，T2WI上为稍高信号，DWI为高信号，增强呈明显持续强化。8例中1例伴腹水，4例合并EM（见图4）。

图1 45岁左侧OCCC患者HE染色以及CT检查图像

图2 37岁右侧OCCC患者CT增强扫描图像

图3 65岁右侧OCCC患者横断位CT增强扫描图像

3 讨论

OCCC是卵巢上皮来源恶性肿瘤中预后最差的肿瘤[6]，发生率低，多见于围绝经期妇女，单侧多见。由于OCCC对化疗不敏感、预后差需进一步被临床重视[7]。有研究表明，OCCC病理学分期以早期病变为主，I期及 II期患者占60%以上，原因可能是OCCC肿瘤生长速度慢而表现出相对低水平的CA125[8]。本组25例患者中，FIGO临床病理分期I期为21例， II期3例，与文献报道[8]相符。OCCC常合并EM，EM增加了卵巢上皮癌的发生风险，并以透明细胞癌和子宫内膜样癌多见[9]。PEARCE等[10]研究表明，EM可使OCCC的患病风险增高3倍，EM可进一步发展为不典型增生而成为癌症的过渡阶段。王雁等[11]认为约27%的患者可同时合并EM，本组有9例（占36%）病理证实存在EM。OCCC临床多无特征性，患者多以腹痛或腹部肿块就诊，本组17例因腹痛就诊，3例以无痛性腹部包块为首发症状，5例因体检偶然发现。临床表现对诊断无提示意义。实验室检查通常以血清CA125≥35 kU/L及血清HE4升高作为筛查卵巢恶性肿瘤的重要指标，但其高低与卵巢癌的组织学类型及病理分期相关，故特异性并不高。

图4 58岁右侧OCCC伴左侧卵巢EM患者MRI图像

CT和MRI的主要检查目的在于对肿瘤的定位、定性、肿瘤有无侵犯周围结构、有无远处脏器转移、淋巴结转移及腹盆腔种植情况，从而为临床提供更准确的诊疗方案。肿瘤是否来源于卵巢，一般可以从以下几个方面来定位：①观察两侧卵巢是否可见，一般育龄期患者增强后均可见卵巢影，如果一侧卵巢未见而对侧可见则可认为肿瘤来源于此侧。本组有8例可见对侧正常强化卵巢影，5例可见对侧卵巢囊性病变，12例未见显示（可能由于患者年龄较大卵巢萎缩所致）。②肿瘤同侧的卵巢动脉及引流静脉增粗、分支增多，并可见血管分支进入肿瘤（图1C，2A），本组有9例可见。③肿瘤囊内实性成分分布位置具有一定特点，25例中18例（占72%）实性成分偏向肿瘤来源侧（见图2-4），这一现象目前国内外未见文献报道；由于本组病例样本量较少，肿瘤囊内实性成分分布位置情况是否能作为定位诊断，还需大样本量进一步总结研究。

总结本组病例并结合文献报道[12-14]，OCCC的CT和MRI主要征象为：①肿块多为单侧，双侧少见，本组均为单侧。②肿瘤形态多规则且具有包膜，本组均可见包膜。③囊实性肿块多以囊性成分为主，且以单囊多见，实性成分多表现为突向囊内的较大的规则或不规则结节影（见图1-2，4）。本组25例中20例以囊性成分为主，且18例为单囊，单囊病例中有15例表现为单发规则或不规则大结节。7例多房囊性病灶中实性成分均表现为多发的乳头影。④肿瘤内密度/信号特点：囊性成分密度/信号较复杂，囊内成分为浆液时，CT值常＜20 HU，T1WI为低信号、T2WI为高信号，当囊内伴有出血时，密度较高、CT值多＞20 HU，T1WI可为高等低混杂信号、T2WI仍为高信号。实性成分T1WI以等低信号为主，T2WI多表现为稍高信号，DWI上实性成分多为高信号，增强扫描实性成分大多呈明显持续强化，本组病例符合上述影像表现。⑤同侧或对侧卵巢可合并EM，本组25例有9例（占36%）合并EM，MRI较具特征，表现为T1及T2均为高低混杂信号的无强化囊性灶。⑥其他征象：卵巢上皮来源恶性肿瘤常出现邻近脏器侵犯、腹水、网膜种植、淋巴结转移及远处转移等征象。本组4例伴有腹水，1例出现网膜种植及淋巴结转移。这些恶性征象的发生率可能与OCCC患者的FIGO临床病理分期有关。

OCCC虽然发病率较低，但在影像学上仍具有一定的特征性，结合患者的年龄、实验室检查等相关资料有助于提高该病的诊断水平。本组病例样本数量较少，且未进行有效的统计学分析，有待加大样本量做进一步研究。

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（本文编辑：贾建敏）

The characteristics of CT and MRI on ovarian clear cell carcinoma

SONG Huiling1, YAN Zhihan1, ZHANG Wenqi2, FANG Jinzhong2, HUANG Fei2.
1.Department of Radiology, the Second Affi liated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027; 2.Department of Radiology, the Women and Children Hospital of Zhoushan, Zhoushan, 316000

Objective:To improve the recongnition of CT and MRI in diagnosing ovarian clear cell carcinoma.Methods:The CT and MRI features in 25 ovarian clear cell carcinoma (OCCC) patients were analyzed. 17 patients underwent pre- and post-contrast CT scans, 8 patients underwent pre-and post-contrast MRI scans.Results:Unilateral mass was revealed in all 25 cases, which localized at the right side in 16 cases, left side in 9 cases. The maximum diameter of the mass ranged from 7.2 to 16.5 cm. The tumors appeared as the roundly well-defi ned mass in 21 cases, the lobulated mass in 4 cases, incomplete capsule in 2 cases. 18 cases appeared as a single cyst with single or multiple large solid nodules, namely “a single capsule with large nodule”. And the fi brous septa were found in 7 cases. The distribution of solid component had certain characteristics: Among the 25 cases, 18 cases were unilateral distribution (72%), which was located in the source side of the side wall in 5 cases, 8 cases in the posterior wall, 5 cases in the side wall, anterior and posterior walls; 2 cases of tumor located in the posterior wall, 5 cases of solid component was widely distributed. CT value of cystic part of the mass was 13-26 HU, while solid part was 31-52 HU. The cystic component showed heterogenous signal intensity on T1WI, high signal intensity on T2WI. The solid component showed low signal intensity on T1WI, slightly high signal intensity on T2WI, and restricted diffusion on DWI. On post-contrast CT and MRI images, the solid and septa component showed marked and delayed enhancement, while the cystic component showed no enhancement. 9 cases showed the enlarged ipsilateral ovarian arteriovenous and increased branches.Conclusion:CT and MRI appearance of OCCC can help improve the diagnostic ability of this rare disease.

ovarian neoplasm; adenocarcinoma, clear cell; tomography, spiral computed; magnetic resonance imaging

R445

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2017

2016-11-24

宋慧玲（1985-），女，山东临沂人，主治医师，在职硕士生。

严志汉，教授，主任医师，Email：yanzhihanwz@163.com。