报销比例岂能“不断”提高

□文/王 利

报销比例岂能“不断”提高

□文/王 利

王 利内蒙古自治区医疗保险研究会常务副会长、自治区医疗保险资金管理局局长

有的地区提出要不断提高基本医疗保险的报销比例，以减轻参保人员的经济负担，甚至将报销比例达到90%以上作为医保制度建设的重大成就来看待。其实，作为社会保险，其报销比例是不能不断提高的，总要有一个限度。考察国外的做法，报销比例达到70%-80%之间是较为适宜的。而且，在这个限度内，报销比例的提高也不应该是“不断”的，总得有一个相对的稳定期，然后再视情调整，逐步达到适宜的限度。至于那种没有限度的“不断”提高报销比例的做法，更不可取。

基本医疗保险的报销比例，其功能有两个：一是保障功能，即保障参保患者的基本医疗需求，实现“病有所医”。从这个意义上说，报销比例不可过低，否则难以发挥保障基本医疗需求这一功能的作用。记得新农合启动实施的初期，由于筹资标准过低，不少地区的报销比例仅有30%-40% ，显然过低，老百姓还是不敢到医院看病。二是责任分担功能。社会医疗保险的个人责任分担，体现在筹资责任分担和医疗费用责任分担两个方面，即个人需要缴纳一定数额或比例的医疗保险费，然后才能享受规定的待遇。医疗费用的责任分担，要求个人也要负担一定比例的医疗费用，这就是我们所说的报销比例，当然还有起付标准和最高支付限额。个人承担一定比例的医疗费用，不仅是减轻统筹基金的支付压力，更是为了提升参保人员对医疗费用的敏感度，增强节约意识，珍惜基金，用好基金。

国际经验表明，如果报销比例过高，甚至达到90%以上，个人对医疗费用的敏感性就会淡化或丧失，会不可避免地造成浪费，如滥开药、开贵药。我国的“家庭药箱”比较普遍，且由来已久，其中的药品来源由原来的公费、劳保医疗变成了如今的社会医疗保险。但“家庭药箱”的使用效率并不高，其中的药品放得时间长了，基本上过期扔掉。甚至诱发道德风险，将过期药品或用社保卡购来的药品卖给药贩子，或将自己的社保卡让药贩子有偿使用，从中牟利，严重损害用药安全和制度的可持续，损害广大参保群众的根本利益。

我国社会医疗保险是作为政府的一项民生工程来实施的，政治色彩浓厚。它的好处就是动员力强，推进快。但也出现了统筹层级低（职工医保多为县级统筹、新农合全是县级统筹）、决策层次低的问题，不少地区在“民生工程”的背景下出现了“不断提待”的现象，好像“提待”越快越高，越能显示对保障和改善民生的重视，以至一些地方出现了收不抵支的现象。如果说社会保险的可持续必须遵循其基本原理、基本方针和基本制度的“三基”原则，那么，基本医疗保险报销比例的确定和调整更要讲理性，即坚守“三基”定力，回归社会保险的制度本位。要厘清保险与福利的界限，享受福利，并不讲义务和责任，更看重权利。而保险讲的是权利与义务的对等，义务即责任，享受

质量差异的情况下才会有分流患者的作用。因为既然到哪去看病都一样，去社区又方便又便宜何乐而不为呢？如果不同级别的医疗机构医疗服务水平相差很大，即便社区医疗机构的报销比例再高，患者也不会去。因为此时患者出于对自己生命的基本尊重，首先要的是有效治病，而不是便宜。在当前医疗卫生资源极不平衡（三级公立医院越来越强、基层医疗机构的服务能力过弱）的状况下，用报销比例分流患者，并作为实现分级诊疗的主要政策措施，无异于头痛医脚。