急诊流程再造在急性心肌梗死患者中的应用

黄妙纯郭永宁蔡海荣张为章陈冬杰赵子聪刘淑玲黄秋萍△

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州51006；2.广州中医药大学，广东广州510405；3.广东省佛山市中医院，广东佛山528000）

·护理·

急诊流程再造在急性心肌梗死患者中的应用

黄妙纯1郭永宁2蔡海荣3张为章2陈冬杰2赵子聪2刘淑玲1黄秋萍1△

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州51006；2.广州中医药大学，广东广州510405；3.广东省佛山市中医院，广东佛山528000）

目的观察流程再造应用于急性心肌梗死患者的临床效果，为改善患者预后探索有效的护理措施。方法选取2015年7月至2015年12月于广东省中医院急诊科就诊的急性心肌梗死患者共112例为治疗组，按照流程再造护理程序护理，并选取2015年1月至2015年12月于广东省中医院急诊科就诊的给予流程再造前的急诊护理流程的急性心肌梗死患者112例为对照组，对比分析流程再造前和再造后两组的抽血时间、分诊评估时间、血液检查时间、心电图检查时间、家属决策时间、就诊至经皮冠状动脉介入时间、住院时间、90 min PCI率和护患满意度。结果治疗组护士抽血时间、家属决策时间、分诊评估时间、平均住院时间、就诊至经皮冠状动脉介入时间、血液检查时间均低于对照组（P＜0.05）。治疗组90 min内PCI率均明显高于对照组（P＜0.05）。治疗组护患满意度明显提高（P＜0.05）。结论急诊流程再造可以降低急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入前的等待时间，改善患者的预后。

急性心肌梗死急诊流程再造护理就诊至PCI时间

急性心肌梗死具有高发病率、高死亡率的特点，起病急骤、病情重、发展迅速、变化快，若不及时处理，可危及生命［1-4］。调查研究发现，我国缺血性心脏病发病率呈逐年上升趋势，并且有发病人群呈现年轻化的趋势［5-6］。急性心肌梗死的治疗原则强调早期发现、早期诊断、早期介入治疗。经皮冠状动脉介入治疗是急性心肌梗死最有效的治疗手段，是急性心肌梗死的治疗的“金标准”。首次医疗接触至开通梗死相关动脉时间是影响患者预后的重要因素，若能缩短首次医疗接触至开通梗死相关动脉时间，可显著改善患者的预后［7-10］。中华医学会心血管病分会指南推荐发病12 h内急性心肌梗死患者首次医疗接触后90 min内实施直接PCI［11］。广东省中医院急诊科十分重视急性心肌梗死患者的救治时间，在2015年7月至2015年12月对急性心肌梗死患者应用急诊流程再造的护理，为患者赢得了宝贵的时间，临床效果显著。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究共纳入2015年7月至2015年12月本院急诊科收治的ST段抬高型急性心肌梗死患者共112例为治疗组，均符合《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［11］相关标准。其中男性60例，女性52例；年龄30～80岁，平均（46.00±16.50）岁。同时选取2015年1月至2015年6月收治的112例急性心肌梗死患者作为对照组，其中男性59例，女性41例；年龄30～80岁，平均（45.00±14.30）岁。两组之间性别分布、年龄、病情危重程度、起病至发生首次医疗接触时间、危险因素分布等基线资料经统计分析，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 急诊流程1）再造前的急诊流程。（1）急性心肌梗死患者至急诊科就诊后由急诊科医生负责接诊；（2）医生进行初步评估并判断为急性心肌梗死；（3）建立静脉通道、吸氧、抽血检查、完善头心电图等；（4）确诊为急性心肌梗死，跟患者交代病情，电话通知心内科医生会诊；（5）心内科医生会诊确诊后实施PCI。2）再造前的准备工作。为了安全、有效、快捷地完成再造的急诊流程在急性心肌梗死患者的应用，笔者从以下几个方面进行了改进和完善。（1）组建急性心肌梗死管理小组。由急诊科护士长、检验科、心内科等科室组成急性心肌梗死管理小组，由管理小组成员进行调查PCI治疗延误的原因和前期试验性实施再造的急诊流程，取得成功后形成一定的固定模型。（2）加强培训，提高护士优质护理的能力。定期对急诊科护士进行培训，通过情景模拟、案例重演等方式，使护士熟悉并掌握急性心肌梗死再造的急诊流程，以及配合主管医师抢救的措施，实现各个环节的标准化执行。（3）发现问题、解决问题。管理小组定期开展讨论会，针对上月的个案进行分析，探讨再造的急诊流程完成失败或成功的原因，逐项分析问题并提出解决的方法。3）再造后的急诊流程。（1）接诊流程再造。120出车接回的急性心肌梗死患者由出车医生第一时间通知急诊分诊处并在院前完成初步评估，到达急诊科到立即送入抢救室；自行到急诊科就诊的患者由护士接诊后立即送入抢救室，并同时通知医生立即到场进行抢救；在抢救室由专一护士准备溶栓所需物品。进入抢救室后，立即开通绿色通道，实行先抢救后挂号缴费的原则。准备除颤仪和抢救物品，定点存放，标记明显，以使抢救工作顺利进行。（2）评估病程再造。护士接诊患者后应在30 s内快速、简要地对患者进行病情评估和早期检查。按照“ABCDE”方法快速评估病情：气道（A）有无阻塞；呼吸（B）深度和频率；循环（C）脉搏、血压及末梢循环；意识（C）对患者的神经状态进行评估；全身检查（E）。若患者出现心脏骤停等严重疾病，需立即施救。简洁快速询问病史，包括、胸闷胸痛的起病时间、部位、性质、持续时间、加重或缓解的因素，近期患病史、既往史、用药史、生活习惯。所有胸痛患者进入抢救室后在5 min内完成18导联心电图检查，不必等医生开完医嘱后再执行。进行快速的诊断和鉴别诊断，评估患者病情的轻重缓急，对其危险性进行准确评估和分层。同时给予心电、血压、血氧饱和度监护，动态观察并记录心电图ST-T、血压、呼吸、血氧饱和度等的变化，及时提供病情动态变化的信息。并通知心内科医生10 min内达到急诊室会诊。（3）救治流程再造：立即给予氧气5 L/min吸入；立即选择左上肢开通静脉通道；诊断一旦明确，立即给予阿司匹林300 mg、硫酸氢氯吡格雷300 mg、阿托伐他汀钙片40 mg嚼服；立即留取血液标本包括血型、血常规、凝血、生化、心酶、肌钙蛋白等，抽血后立即通知运送中心紧急送往检验科，检验单加盖绿色通道专用章，30 min内追踪检验结果，认真落实“危急值”报告制度；密切观察并及时处理恶性心律失常、休克、急性心力衰竭、心跳呼吸骤停等严重并发症，及时完成护理记录和协调工作；同时给予患者和家属足够的心理支持，消除其不良情绪，积极配合抢救。（4）确诊后向患者及其家属详细交代病情，通过图片、视频等方式向患者宣传实施紧急PCI的必要性和重要性，缩短患者及家属考虑的时间，缩短至PCI的时间。（5）转运流程再造。患者签署知情同意书后，转运护士做好术前准备，再次评估病情，准备急救物品；转运途中密切观察患者心电监护，确保患者安全到达介入室；到达介入室后跟导管室护士详细交代病情，协助过床、心电监护、吸氧等工作。

1.3 护士职责分配采取“定人、定岗、定时、定位”的模式进行抢救。定人：3名责任护士明确分工，责任到人，合作完成抢救、吸氧、生命体征监测、抽血、建立静脉通道、准备抢救物品等工作。定时：要求患者至急诊科就诊后1～2 min内给予吸氧，5 min内完成心电监护，10 min建立静脉通道和留取血液标本和完成首份心电图，在90 min内完成静脉溶栓治疗，30 min内完成血液检查。定位：抢救所有物品、仪器等放置一定位置，所有医护人员熟悉，减少抢救时准备物品时间。

1.4 评价指标急诊科急诊至PCI时间；护士抽血时间；家属决策时间；心电图、血液检查时间；分诊评估时间；平均住院时间；90 min内完成PCI率；护患满意度。

1.5 统计学处理应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，计数资料用率（％）表示，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组急性心肌梗死患者各项观察指标比较见表1。治疗组就诊至PCI时间、护士抽血时间、家属决策时间、平均住院时间、心电图检查时间、血液检查时间、分诊评估时间低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组急性心肌梗死患者各项观察指标比较（±s）

表1 两组急性心肌梗死患者各项观察指标比较（±s）

与对照组比较，△P＜0.05。下同。

分诊评估时间（min）治疗组11278.9±13.9△3.5±1.1△15.8±8.1△7.3±2.2△4.8±1.6△29.8±7.6△0.6±0.2△对照组112113.1±34.38.5±1.332.6±9.810.6±3.49.8±1.556.9±12.52.6±0.6组别n就诊至PCI（min）护士抽血时间（min）家属决策时间（min）平均住院时间（d）心电图检查时间（min）血液检查时间（min）

2.2 两组急性心肌梗死患90 min内PCI率比较治疗组90 min内行PCI者96例（85.71％），明显高于对照组的39例（34.82％）（P＜0.05）。

2.3 两组急性心肌梗死患护患满意度比较见表2。对照组满意度明显低于治疗组（P＜0.05）。

表2 两组急性心肌梗死患护患满意度比较（n）

3 讨论

据统计我国目前急性心肌梗死年治疗费用高达114亿元，其造成的间接经济损失高达200亿元［5］，并且呈上升趋势，给个人、家庭、社会和国家带来严重的负担，严重影响人类健康和生活。由于心肌存活时间与血管闭塞关系密切，因此急性心肌梗死救治强调时间的重要性，时间是影响预后的关键因素，若能及早开通闭塞的冠脉血管，实现冠脉再通，可以挽救濒死的心肌，改善心功能，改善预后。PCI是实现冠脉血运重建的主要的治疗手段，因此尽早缩短患者起病至PCI的时间对患者预后具有重要的意义。研究调查显示，急性心肌梗死起病6 h内实施PCI可降低死亡率至5％～6％，若1 h内实施PCI可进一步降低至1.2％［12］。美国心脏学会指南推荐急性心肌梗死患者在首次医疗接触90 min实施直接PCI［13］，并且就诊至PCI时间每增加10 min，PCI获益降低0.94％。但是目前我国急性心肌梗死患者首次医疗接触时间至实施直接PCI时间在90 min完成率较低。造成此情况原因主要有两个方面，一是患者的对疾病的就诊意识薄弱，发病后或因症状不重或因误以为是小问题等造成至医院就诊时间明显延长，甚至发生心跳呼吸骤停等严重并发症后才就诊；二是在院内因为挂号缴费时间长、请心内科会诊时间长、急诊抢救人员滞留、抢救物品摆放无秩序、未开通绿色通道、抽血检验时间长、完成心电图检查等待时间久、家属考虑PCI治疗时间长等原因造成的院内延误。因此，缩短患者就诊至PCI时间是治疗的关键，是改善预后的最重要因素。

笔者在调研造成院内延误及时PCI治疗的时间的基础上，仔细分析临床数据，并针对性逐项进行改进，包括开通绿色通道，先看病后挂号交费，急救物品摆放位置固定，通过图片、视频等方式让患者家属直观了解直接PCI治疗的必要性和重要性，缩短完成心电图和血液检查时间等措施，可以明显缩短PCI前的等待时间，提高90 min PCI率，降低平均住院时间。同时再造的急诊流程可以提高团队作战的能力，让每个急诊科护士突破个人能力的极限，发挥每个人的专长，同时发挥团队的优势。“定人、定岗、定时、定位”模式不仅可以使医生和护士的工作同时开展，护士按照再造的急诊流程有序、高效地进行急救护理，与医生的诊疗同时同步进行；“定人、定岗、定时、定位”模式还可以使不同护士之间的工作同步进行，使吸氧、心电图检查、心电监护、开通静脉通道等各项护理等各项工作有序、同时、快速地进行，而不是按部就班完成。“定人、定岗、定时、定位”模式使每一个人有序进行，避免人员拥堵造成的混乱，提高抢救的效率。再造的急诊流程还可以提高患者和患者家属对护士的满意度，不仅可以使患者积极配合医护进行抢救，而且可以减少医患纠纷。再造的就诊流程可以为护士提高自我的平台，急性心肌梗死护理管理小组人员配备固定，业务水平高，技术熟练，同时定期对护士进行培训，掌握每一项护理技术，同时还让其熟悉并掌握急性心肌梗死心电图的判断，在实施过程中及时发现问题，并及时进行改进，再次过程中能力得到不断提升［15-17］。

综上所述，再造的急诊流程可以降低急性急性心肌梗死患者PCI前等待时间，改善患者的预后。

（郭永宁、赵子聪为广州中医药大学2016级研究生；张为章、陈冬杰为广州中医药大学2015级研究生）

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R542.2+2

A

1004-745X（2017）06-1126-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.06.064

2016-12-15）

△通信作者（电子邮箱：huangqp08@163.com）