肩峰成形对肩袖损伤缝线桥修复术后功能的影响

徐丛 任江涛 李嘉 戴海峰 徐飞 杜元良 李志怀 吕永明

承德医学院附属医院关节外科（河北承德 067000）

肩峰成形对肩袖损伤缝线桥修复术后功能的影响

徐丛 任江涛 李嘉 戴海峰 徐飞 杜元良 李志怀 吕永明

承德医学院附属医院关节外科（河北承德 067000）

目的：评价关节镜下肩峰成形术在肩袖损伤修复中的临床疗效。方法：2012年5至2014年5月接受关节镜下肩袖损伤缝线桥固定的患者65例，男42例，女23例，随机分为两组，一组术中同时行关节镜下肩峰成形手术（实验组），另一组术中行关节镜下肩峰下清理，不做骨质的切除（对照组）。两组患者年龄、性别、侧别的差异均无统计学意义。记录两组手术时间，比较术后3个月、12个月时肩关节活动度、美国加州大学洛杉矶分校评分系统（ULCA）、美国肩肘外科医师评分系统（ASES）、视觉模拟评分（VAS）和Constant评分变化。结果：实验组与对照组在手术时间上两组差异有统计学意义（t=−18.5，P＜0.05）；实验组与对照组术后3个月、12个月肩关节活动范围、肩关节功能评分方面两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：关节镜下肩袖损伤缝线桥固定术中进行肩峰成形手术在术后肩关节活动度、肩关节评分的改善方面与对照组无显著差异，但手术时间更长。

肩峰成形；关节镜；肩袖损伤；缝线桥固定

肩袖损伤是造成肩部疼痛、力弱及活动功能受限的常见疾病，多见于中老年患者，发病率随年龄增加而增加。而造成肩袖损伤的原因一般是多因素的，包括肌腱本身的退变，以及肩峰形状、喙肩韧带、肩锁关节的改变，特别是肩峰的形状，会引起肩峰下间隙减小而增加撞击概率，导致肩袖损伤的出现[1]。

随着微创技术不断发展，关节镜下肩袖损伤的修复治疗已被越来越多使用，手术方式也由简单的单排固定技术（single row，SR）、双排固定技术（double row，DR）发展到目前复杂的缝线桥固定技术（suture bridge，SB）。关节镜下缝线桥固定在肩袖止点覆盖面积、压力，肩袖修复初始固定强度、极限负荷强度等方面明显优于单排及双排固定[2，3]。肩袖损伤修复手术与肩峰成形手术常同时进行，并且在近些年，肩峰成形手术被广泛应用，但是关于术中是否进行肩峰成形手术却存在很大争议。许多研究报道肩峰成形和喙肩韧带的松解会导致盂肱关节前上方或上方不稳定，导致盂肱关节炎的发生[4]。同时许多文献报道在肩袖修复手术中不进行肩峰成形也能够取得良好的手术效果[5]。

因此，本研究采用随机对照方法，观察进行关节镜下肩袖损伤缝线桥固定术时应用肩峰成形术与未应用肩峰成形术（只进行肩峰下清理）手术治疗的疗效，比较肩峰成形术与未应用肩峰成形术术后的肩关节功能评分情况，分析应用肩峰成形术与未应用肩峰成形术在手术时间、并发症发生方面的差异。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2012年5月至2014年5月经查体及肩关节MRI证实存在大中型肩袖撕裂的患者。纳入标准为经保守治疗无效，拟行关节镜下肩袖损伤修复的患者；排除标准为：（1）合并有肩关节骨关节炎患者；（2）巨大肩袖损伤无法修复者；（3）合并肩关节原发性冻结肩患者（4）小于1 cm的小型撕裂。

共65例纳入本研究，采用计算机生成的随机数字方法按入院时病例号随机分为两组。实验组32例，男22例，女10例；年龄53.5±5.7岁。Ⅱ型肩峰22例，Ⅲ型肩峰10例。对照组33例，男20例，女13例；年龄55.4±8.6岁。Ⅱ型肩峰22例，Ⅲ型肩峰11例。根据Cofield[6]提出的分类标准：中型撕裂50例，大型撕裂15例。实验组中型撕裂24例，大型撕裂8例；对照组中型撕裂26例，大型撕裂7例。两组患者年龄、性别、术前肩关节功能评分和肩关节活动度差异均无统计学意义，而手术时间差异具有统计学意义（表1）。

盲法和分配隐藏：受试者不知进入的组别，分别由专人负责受试者的纳入与分组，避免选择性偏倚，确保分配隐藏。一组接受关节镜下缝线桥固定联合肩峰成形手术（实验组）；另一组接受常规关节镜下缝线桥固定手术（对照组）。

表1 两组病例一般资料

1.2 影像学诊断

术前均常规拍摄肩关节正位和冈上肌出口位即肩胛骨“Y”位X线片。根据肩峰形状的分类标准，Ⅰ型为扁平型，Ⅱ型为弯曲型，Ⅲ型为钩型。

1.3 关节镜下手术

所有病例由1名长期从事关节镜手术的高年资医师完成。所有患者均在侧卧位全麻下进行，采用常规的关节镜入路进行。诊断性关节镜检查由后入路进入。实验组首先进行肩峰成形术，用圆头套管扩大并松解肩峰下滑囊，用刨削打磨器清理肩峰下滑囊壁，暴露肩峰下缘部分和喙肩韧带，探钩从外侧入路进入，探明肩峰的前缘和外缘，进入磨钻后从肩峰前外侧开始，从外侧到内侧，从前方到后方，逐步切除（或磨平）肩峰前外侧部分，然后由肩峰外侧入路入关节镜，后方入路进磨钻，将已切除部分与未切除部分之间的嵴磨平，即肩峰成形术，然后进行肩袖肌腱组织的清理，使用磨钻进行肱骨大结节骨床的准备直至松质骨渗血为止。准备完成后在足印区内侧部分即位于关节面外侧缘植入内排锚钉，中型撕裂内排置入2枚固定钉，大型撕裂内排置入2～3枚固定钉，使用过线器在距边缘20～30 cm处打孔穿线，每个锚钉打孔两次。将缝线一端穿过肌腱，在肌腱上方形成缝线桥，然后在大结节外侧植入外排锚钉固定，中型撕裂外排置入1～2枚固定钉，大型撕裂置入2枚固定钉。对照组仅应用刨削打磨器清理肩峰下滑囊，而不进行肩峰成形手术，肩袖撕裂缝线桥固定手术与上述步骤相同。

1.4 术后康复

术后按照统一的康复方案指导功能锻炼。术后佩戴外展支具固定6周，期间可被动进行活动锻炼，术后前3周内前屈达60°，外展达60°。从术后4周开始被动活动时前屈达90°，外展达90°，术后6周开始被动活动不再受限制，肩袖及三角肌的主动活动训练逐渐增加。

1.5 测量及评价方法

所有患者分别在术前、术后3个月、12个月行临床功能评分、活动度及X线片检查。通过术后平片检查了解肩峰形态及内固定螺钉的位置情况。两个肩均需要进行体格检查。采用视觉模拟评分（VAS）评价患者术后肩部疼痛情况；分别使用美国加州大学洛杉矶分校肩关节评分系统（ULCA）、美国肩肘外科医师评分系统（ASES）和Constant评分系统评价肩关节功能以及术后恢复情况；测量肩关节体侧前屈和体侧外旋角度，观察肩关节活动范围。

1.6 统计学方法

以“Acromioplasty”和“rotator cuff tear”为检索词查阅国外随机对照试验，设定检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.80，δ=15，根据PASS软件计算样本量为56。采用SPSS 19.0统计学软件（SPSS，美国）进行数据分析，计量资料使用（±s）的形式表示，对比实验组与对照组患者指标数据，经检验后为正态分布的连续变量采用独立样本t检验，非正态分布的连续变量比较采用秩和检验；对计数资料的比较采用卡方检验。

2 结果

所有患者均顺利康复，无神经、血管损伤，无术后感染等并发症的出现。平片结果检查示术后肩峰形态均为Ⅰ型肩峰，锚钉位置良好，无拔钉及骨折等情况的发生。实验组与对照组两组在UCLA评分、ASES评分、Constant评分和VAS评分及肩关节活动度方面术后3个月与术前的差异具有统计学意义（P＜0.05），而术后12个月与术后3个月的差异均无统计学意义（P＞0.05）（见表2、表3）。实验组与对照组术后12个月与术后3个月在UCLA评分、ASES评分、Constant评分、VAS评分、肩关节前屈、外展活动度方面的差异无统计学意义（P＞0.05）（见表4、5）。

表2 实验组术后与术前肩关节功能评分及活动度比较

表3 对照组术后与术前肩关节功能评分及活动度比较

表4 实验组与对照组术后3个月肩关节功能评分及活动度比较

表5 实验组与对照组术后12个月肩关节功能评分及活动度比较

3 讨论

Neer等[7，8]研究发现，肩袖的损伤是由于异常的肩峰前下1/3部分与喙肩韧带反复作用造成的。他们认为肩袖的损伤是由于肩峰等外部因素所造成，从而提出了肩袖修复手术中需要进行肩峰成形治疗。由于该项技术操作简单，不论是采取切开还是在关节镜下操作均取得了良好的手术效果[9]。特别是关节镜技术的广泛应用使该技术在近些年取得了很大发展[10]。而Codman等[11]认为，相比于肩峰形态的改变，肩袖肌腱本身的退变才是造成肩袖功能丧失的主要原因。并且最近许多的系统评价及Meta研究表明，是否进行肩峰成形对手术效果无明显影响。Song等[12]进行的由5个随机对照试验、523位患者构成的Meta分析研究结果表明，在关节镜下肩袖修复手术中是否进行肩峰成形在UCLA评分、Constant评分、VAS评分方面无明显差异（P＞0.05），仅仅在ASES方面差异具有统计学意义（P=0.03）。Mardani-Kivi等[13]进行的系统评价研究表明，与常规进行肩峰成形相比，在关节镜下肩袖修复手术中不进行肩峰成形同样能够取得可靠的临床效果，不推荐常规使用肩峰成形手术。Familiari等[14]对全层肩袖撕裂修复手术中的肩峰成形效果进行系统评价，共354位患者22个月的研究，结果显示并不支持进行部分肩峰成形和喙肩韧带松解手术的治疗。与上述报道相同的是，本项研究结果显示UCLA评分、Constant评分、VAS评分方面均无显著差异（P＞0.05），与Song等研究不同的是ASES评分也无显著差异（P＞0.05）。

关节镜下肩袖修复手术中联合肩峰成形治疗一方面能够扩大关节镜下的手术视野及操作空间，有利于肩袖缝合桥的固定[15]；另一方面肩峰成形消除了肩峰下增生的骨质或骨刺，避免了术后机械性撞击的发生，减少了术后再撕裂的发生；并且肩峰成形骨质的刨削渗血能够促进肌腱组织愈合[16]。当然未进行肩峰成形术能够保留喙肩韧带及三角肌在肩峰的止点，避免了喙肩韧带和三角肌的损伤；并且减少了手术时间及器械使用，降低了医疗费用；同时由于对肩峰下间隙神经功能的保留，更加有利于术后功能的恢复[16]。本研究实验组和对照组在手术时间上具有显著差异（t=-18.5，P＜0.05），但在肩关节前屈、外旋活动度方面无显著差异（P＞0.05）。

Lee等[17]对62例全层肩袖撕裂患者进行关节镜下缝线桥技术修复后，通过对临床及影像结果评估发现，进行肩峰成形组中肩袖再撕裂为11例，未进行肩峰成形组为19例，二者之间差异无统计学意义。本次研究中无论是实验组还是对照组，均在术后3个月和12个月内未见肩袖再撕裂的发生，并且两组在3个月与12个月随访时肩关节功能及肩关节活动度无显著差异。我们分析可能主要是因为关节镜下肩袖损伤缝线桥固定术后肩袖不愈合再撕裂常发生于内排锚钉固定处，由于内排锚钉固定后缝线打结导致组织坏死，而与机械性撞击无关。关节镜下缝线桥固定技术中需要对“足印区”进行处理，即切除肱骨大结节骨皮质直至骨面渗血。由于肱骨大结节骨质的切除导致肩峰下间隙的增加，减少了术后肩峰撞击的发生。由此，我们认为对肩袖损伤进行关节镜下缝线桥固定后可以不进行肩峰成形的治疗。

本研究存在不足之处：1、本项研究的样本量较小（实验组32例，对照组33例），使得论证强度受到影响。2、本项研究只是评估了术后3个月、12个月的肩关节功能评分及活动度，未进行更长期结果的随访。3、本研究未对肩峰Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型分别进行肩关节功能及活动度、手术时间亚组分析。4、术后随访未进行肩关节MRI检查，无法判断肩袖是否发生再撕裂。

总之，关节镜下肩袖损伤缝线桥固定术时应用肩峰成形术与未应用肩峰成形术相比，其效果无论是在肩关节功能评分方面还是在肩关节活动度方面均无显著差异。未进行肩峰成形更加节省手术时间，操作更加简便。

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The Effectof Acrom ioplasty in the Suture Bridge Rotator Cuff Repair under Arthroscopy

Xu Cong，Ren Jiangtao，Li Jia，DaiHaifeng，Xu Fei，Du Yuanliang，LiZhihuai，LVYongming
DepartmentofJointSurgery，Affiliated HospitalofChengdeMedicalUniversity，Chengde067000，China

Xu Cong，Email:arthroscopy2012@163.com

Objective To explore the clinical results of the arthroscopic acromioplasty in the rotator cuff repair．M ethods Sixty-five patients（42 males and 23 females） to receive suture bridge repair un⁃der the arthroscopy between May 2012 and May 2014 were selected and random ly divided into an ex⁃perimental group and a control group.The experimental group was given suture bridge repair with ac⁃romioplasty，while the control group underwent the suture bridge repair without acromioplasty.The time of operation was recorded.The range of motion（ROM）of the shoulder，the UCLA shoulder scoring sys⁃tem （ULCA） score，American orthopedic surgeon scoring system （ASES） score，the visual analogue scale（VAS） score and Constant score were observed 3 and 12 months after the operation.Results There were no significant differences in age，sex and the affected side between the two groups.Signifi⁃cant differences were found between the two groups in the duration of the operation （t=-18.5，P＜0.05）.There were no significant differences in the ROM and the ULCA，ASES，VAS and constant scores of the shoulder 3 and 12 months after the operation.Conclusion No significant differences were found in the ROM and the shoulder function scoring between giving acromioplasty under the arthroscopy or not.However，the operation time of undergoing acromioplasty under the arthroscopy was longer.

acromioplasty，arthroscopy，rotator cuff，suture bridge repair

2016.09.26

2017年度河北省医学科学研究重点课题计划（20170233）

徐丛，Email：arthroscopy2012@163.com