颅脑损伤患者胃液pH值监测预防呼吸机相关性肺炎的临床应用

王晓丽 赵扬 王萍



颅脑损伤患者胃液pH值监测预防呼吸机相关性肺炎的临床应用

王晓丽1赵扬1王萍2

呼吸机相关性肺炎； pH值； 革兰阴性杆菌

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)是患者接受有创机械通气(mechanical ventilation, MV)48 h后所并发的肺实质感染。在我国，VAP发病率为4.7%～55.8%，病死率为19.4%～51.6%[1]。机械通气时间每增加5.4～14.5 d，ICU留治时间延长6.1～17.6 d，住院总时间延长11～12.5 d[2]。故探讨其相关发病机制对控制VAP流行、降低其病死率有重要意义，现将我科近期所做回顾性研究报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选择2014年01月至2015年12月入住东南大学附属盐城医院ICU需行气管插管和呼吸机治疗的患者46例。入选对象为脑血管意外、严重脑外伤患者需经口气管插管和机械通气患者。排除标准：①气管插管前曾使用抗生素治疗、免疫抑制剂及肾上腺皮质激素；②气管插管前有呼吸道或其他部位感染者。VAP诊断标准:临床诊断胸部影像学检查见新发生的或进展性的浸润阴影；同时满足下述至少2项：①体温>38 ℃或<36 ℃；②外周血白细胞>10×109/L或<4×109/L；③气道内出现脓性分泌物。微生物诊断气道分泌物培养出致病菌[3]。

二、研究方法

本研究组中男性32例，女性14例，所有患者诊疗过程中均严格执行手卫生消毒、镇静每日唤醒、应用氯已定进行口腔护理。按有无发生VAP分为VAP组(20例)及非VAP组(26例)。所有患者经口气管插管行机械通气同时留置胃管，分别于插管时、第3日、第5日、第7日清晨7：00空腹采集下呼吸道及胃液标本，观察终点为撤机或发生VAP。

1. 下呼吸道标本采集：用一次性无菌痰液采集器连接负压吸引管，断开气管插管远端，左手反折吸痰管远端阻断负压，右手戴无菌手套以无菌镊夹将吸痰管前端送入气管插管40 cm，左手松开反折处同时缓慢旋转拉伸吸痰管，待痰液吸引至采集器内停止负压吸引，用无菌盖封闭采集器送细菌检测[4]。

2. 胃液标本采集：取20 ml无菌注射器，从胃管抽吸5 ml胃液弃去(除外鼻胃管死腔)，然后抽吸3 ml胃液，1 ml用于测定pH值，2 ml注入无菌容器行细菌学检查。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者临床资料比较

两组患者年龄、性别组成、通气时长及PEEP设置差异无统计学意义，两组胃液pH值有显著性差异(4.34±1.42vs. 2.28±1.06,P<0.05)。

表1 两组患者临床资料比较

二、两组随胃液pH值变化胃腔定植菌种类比较

46例患者共采集合格胃液标本125份， pH值影响胃腔定植菌种类。当胃液pH≤4时，胃腔定植菌主要为念珠菌和革兰阳性杆菌，两组定植菌种类差异无统计学意义；胃液pH>4时，胃腔内革兰阴性杆菌检出率明显上升，且VAP组检出率较非VAP组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 胃液pH值对定植菌种类的影响(检出率,%)

三、两组随pH值变化VAP发生率比较

胃液pH≤4时，VAP发生率为20%(3/15)；pH>4时，VAP发生率为54.8%(17/31)，pH>4时VAP的发生率显著高于pH≤4时VAP的发生率(χ2=4.993，P=0.031)。

四、VAP组胃液及下呼吸道定植菌种类比较

20例VAP患者共采集合格胃液标本68份，下呼吸道标本82份。68份胃液标本中病原菌定植标本45份，共分离菌株53株。菌种、菌株分布，见表3。

讨 论

VAP是ICU接受机械通气患者最为常见且严重的并发症之一。曹宁家等[5]研究认为VAP发病与机体免疫力、口咽鼻部定植菌、胃液pH值升高、机械通气长、气管导管内生成的生物被膜、全身性预防使用广谱抗生素等有关。国内外部分研究亦认为胃液pH值与VAP的发生有密切关系，机械通气中气管插管时会不同程度损伤气管黏膜，病原菌容易定植于呼吸道黏膜。如此时胃液pH值升高，胃内抑菌作用减弱，可引起胃腔内病原菌定植，定植的病菌可能会逆向移动进入口咽部或咽喉部,进入呼吸道，引起VAP[6-7]。

表3 VAP组胃液及下呼吸道定植菌种类比较[n(%)]

颅脑损伤后的患者机体处于应激状态时，为保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应，体内血液重新分布，内脏血管收缩, 导致胃肠内血流量减少,可能会引起应激性溃疡的发生，故常使用质子泵抑制剂预防消化道出血的发生[8]。我科收治46例患者中，颅脑外伤19例，发生VAP者8例，脑血管意外者27例，发生VAP者12例，两组VAP发生率差异无统计学意义(40%vs. 42.3%；60%vs. 57.7%,P>0.05)，入科后采取综合诊疗措施，预防性使用质子泵抑制剂，按照有无发生VAP分两组，分析其年龄、性别组成、通气时长及PEEP设置差异无统计学意义，两组胃液pH值有显著性差异(4.34±1.42vs. 2.28±1.06，P<0.05)。在对照不同胃液pH值情况下VAP发生率时，发现胃液pH>4时，VAP发生率显著升高，差异有统计学意义(20%vs. 54.8%，P<0.05)。另胃液pH值也影响胃腔定植菌的种类，当胃液pH≤4时，胃腔定植菌主要为念珠菌和革兰阳性杆菌；胃液pH>4时，胃腔内革兰阴性杆菌检出率明显上升，VAP组高于非VAP组(72.1%vs. 46.8%，P<0.05),与既往研究报道相一致[9-10]。本研究对VAP组胃腔内定植菌与气道分泌物培养致病菌种类亦做了对照研究，其中革兰阴性杆菌为优势菌群(60.4%vs. 57.8%)、革兰阳性杆菌(22.6%vs. 20.3%)、革兰阳性球菌(9.4%vs. 12.5%)、念珠菌(7.6%vs. 9.4%)，发现两组菌群构成比差异无统计学意义，提示存在“胃-肺感染途径”。李华茵等[11]的研究表明，通过降低胃腔内病原菌定植从而降低医院获得性肺炎的发病率也间接证明“胃-肺感染途径”的存在。

Cocanour等[12]对12例应激状态下的患者动态监测胃液pH值，发现9例胃液pH值均高于4.0，推论严重损伤患者胃液多偏碱性，部分原因是由于胆汁返流，但其他原因有待后续研究。Dial等[13]一项前瞻性研究亦发现，重症患者大部分胃液pH值多高于4.9，而多脏器功能衰竭的患者胃液高pH值可维持4 d以上。以上数据及国内外相关研究均提示ICU重症患者在使用质子泵抑制剂防治应激性溃疡以及应激状态下存在胃液偏碱性，如何把握使用时机及时程，从而使患者最大受益，对预防机械通气患者VAP发生有重要意义，而监测胃液pH值可为临床选择何种治疗方案提供借鉴。Conrad等[14]对359例危重患者使用质子泵抑制剂或西咪替丁进行了临床对比试验，证实对应激性溃疡出血的预防二者无明显区别。因此，作为危重患者有应激性溃疡出血倾向患者的预防用药，质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂仍为首选，但不提倡全程使用。Collard[15]认为有中、低度胃肠道出血危险发生的患者应使用硫糖铝(sucralfate)，不改变胃液pH值，可减少胃内定植菌群和VAP发生。

郑俊波等[16]研究指出，VAP的诊疗防治应该从流行病学角度出发，只有了解VAP的流行病学情况，才能够对VAP进行全面的监测，切实做好防治工作。因此,ICU接受机械通气患者在严格执行手卫生、定时唤醒、口腔护理、预防使用抗生素等综合诊疗措施时，应监测胃液pH值，合理使用胃黏膜保护剂，切断“胃-肺感染途径”，多层面管控，减少VAP发生。

本次研究中对于病原菌的定植转移途径是通过对照VAP组患者胃液及下呼吸道标本的菌群构成比推测而来。无法明确其同源性及胃-咽-下呼吸道的逆向感染途径。为明确病原菌的定植移行途径需要分子流行病学及病原菌的DNA基因型分析才可完成，有待在后续研究中进一步完善。

1 Xie DS, Xiong W, Lai RP, et al. Ventilator-associated pneumoniain intensive care units in Hubei Province．China：a multicent reprospective cohort survey[J]. J Hosp Infect, 2011, 78(4): 284-288.

2 Restrepo MI, Anzueto A, Arroliga AC, el al. Economic burden of ventilator-associated Pneumonia based on total resource utilization[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2010, 31(5): 509-515.

3 Fabregas N, Ewig S, Torres A, et al. Clinical diagnosis of ventilator-associated pneumonia revisited：comparative validation using immediate post-mortem lung biopsies[J]. Thorax, 1999, 54(10): 867-873.

4 周超, 孙耕耘. 呼吸机相关性肺炎诊断进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2009, 2(1): 53-57.

5 曹宁家. 呼吸机相关性肺炎发生危险因素及病原学监测研究[D]. 西北大学, 2009: 1-50.

6 Mort TC, Keck Jr JP, Leah Meisterling DO MBA. Airway management in the neurointensive care unit[M]//Textbook of Neurointensive Care．Springer London．2013：167-216.

7 黄伟, 万献尧. 抑酸剂与呼吸机相关性肺炎[J]. 中国呼吸与危重监护杂志，2009，8(6)：599-602.

8 田道锋, 邹瑛, 王军民, 等. 重型颅脑损伤患者胃粘膜内pH的监测及其临床意义[J]. 胃肠病学, 2005, 10(4): 227-229.

9 陈有元, 易有峰, 王晓娟. ICU 呼吸机相关性肺炎致病菌的耐药性分析[J/CD]． 中华肺部疾病杂志(电子版)，2011，4(3): 230-234.

10 李耀军, 文凌娟, 杨艳兵, 等. 45例呼吸机相关性肺炎感染病原菌变迁及抗感染疗效分析[J/CD]． 中华肺部疾病杂志(电子版)，2015，8(3): 321-324．

11 李华茵, 何礼贤, 胡必杰. 胃腔定植菌在机械通气相关性肺炎发病机制中的作用[J]. 中华内科杂志，2004，43(2)：112-113．

12 Cocanour CS, Dial ED, Lichtenberger LM, et al. Gastric alkalinization after major trauma[J]．Trauma，2008，64(3)：681-687．

13 Dial E, Lopez-Storey M, Adams S, et al. A report on associations among gastric pH，bleeding，duodenogastric reflux，and outcomes after trauma[J]. J Trauma, 2008, 64(1): 105-110.

14 Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, et al. Randomized, double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients[J]．Crit Care Med，2005，33(4)：760-765．

15 Collard HR, Saint S, Matthay MA. Prevention of ventilator-ssociated pneumonia：an evidence-based systematic review[J]．Ann Intern Med，2003，138(6)：494-501.

16 郑俊波, 于凯江. 重视呼吸机相关性肺炎的防治：从流行病学开始[J]. 中华医学杂志，2014，94(5)：324-325.

(本文编辑：张大春)

王晓丽，赵扬，王萍. 颅脑损伤患者胃液pH值监测预防呼吸机相关性肺炎的临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(3)： 339-341.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.024

224000 东南大学附属盐城医院急诊科1、感染科2

王萍， Email: 1551962998@qq.com

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2017-01-03)