肝硬化患者并发肺部感染92例临床分析

骆文君 郑媛钰 叶秋 刘唯佳 黄其密 李春花



肝硬化患者并发肺部感染92例临床分析

骆文君 郑媛钰 叶秋 刘唯佳 黄其密 李春花

肝硬化； 肺部感染； 临床分析

肝硬化(hepatic cirrhosis)患者由于肝功能减退，机体免疫功能低下，网状内皮系统受损，补体、中性粒细胞、T淋巴细胞和B淋巴细胞缺陷，免疫球蛋白及巨噬细胞吞噬功能降低等宿主因素[1-3]，而导致肝硬化患者机体抵抗力降低，极易发生多种并发症，特别是并发病原菌感染，其中肺部感染尤为常见。肝硬化是一种内科严重的疾病，当并发病原菌感染时，常常提示预后不佳。本文对我院2014年1月至2016年12月住院治疗的1 086例肝硬化患者进行分析，其中并发肺部感染者92例，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择第三军医大学新桥医院消化内科2014年1月至2016年12月收治的1 086例肝硬化患者为观察对象，其中并发肺部感染者92例(8.4%)。92例患者均具有完整的住院临床资料，入院24 h内死亡者不列入本观察对象。92例患者中，男65例，女27例，年龄31～83岁，平均年龄(58.4±12.9)岁。肝硬化患者并发肺部感染者原发疾病分布，见表1。

表1 肝硬化患者并发肺部感染患者原发疾病构成比

二、观察指标

92例肝硬化患者并发肺部感染者，全部患者进行了血常规、血清电解质、肝功能、肾功能、血糖及肝炎病毒标志物检测，胸部X线片及腹部彩色超声检查；部分患者进行了血氨、凝血功能、C-反应蛋白、降钙素原、炎症标志物、免疫球蛋白、血培养检测及胸部CT、腹部CT检查；68例患者进行了动脉血气分析及乳酸检测；全部患者均观察并纪录了心率、体温、血压变化。

三、观察标准

肝硬化患者诊断标准参照《内科学》[4]。肺部感染诊断标准 参照文献[3,5]：①患者入院两天后出现咳嗽或咳痰症状；②发热，体温>38.5 ℃；③胸痛或伴有一侧肺部湿罗音；④X线胸片有炎症表现或伴有胸腔积液；⑤外周WBC>10×109/L，排除肺结核、肺部肿瘤病变的影响。

结 果

一、肺部感染率及并发症

1 086例肝硬化患者发生肺部感染者92例，肺部感染发生率为8.4%，92例肺部感染者合并自发性腹膜炎18例(19.6%)，合并肝肾综合征9例(8.2%)，合并上消化道出血7例(7.6%)，合并肝性脑病5例(5.4%)合并肝肺综合征3例(3.2%)；92例肺部感染者死亡7例，病死率为7.6%。

二、临床观察结果

92例患者中, WBC﹥10×109/L 48例(52.2%)，低钾血症<3.5 mmol/L 35例(38.0%)，低钠血症<135 mmol/L 41例(44.6%)，低蛋白血症<35 g/L 75例(81.5%)；pH>7.45 45例(66.2%)，PaO2<80 mmHg 38例(55.8%)，PaCO2<35 mmHg 43例(63.2%)；碳酸氢盐隙(BG)公式[6]：Na+-(Cl-+39)，BG>6 mmol/L 4例(4.3%)，BG<-6 mmol/L 50例(54.3%)；HBsAg阳性51例，HBcAg阳性45例，HBeAg阳性39例。

三、临床特征分布

临床特征分布包括：发热、咳嗽、咳痰、胸部疼痛、肺部炎症表现或伴有胸腔积液。92例肺部感染者临床特征构成比，见表2。

表2 92例肺部感染者临床特征构成比

讨 论

肝硬化是一种内科常见病和多发病，严重威胁着人民的生命与健康[7]。当肝硬化发展到失代偿期预后不佳，特别是并发有合并症预后更差。主要是肝硬化患者肝组织内单核巨噬细胞系统受到破坏，巨噬细胞和中性粒细胞黏附功能下降，补体水平降低，机体免疫系统功能减退，以及肝硬化患者的体液和细胞免疫功能低下，容易引发机体多种感染[8-9]，特别是呼吸系统感染[10-11]。有报道显示，肝硬化并发肺部感染者的病死率较高[5]。本组92例肺部感染者中合并有自发性腹膜炎(spontaneous bactterial peritonitis, SBP) 18例(19.6%)，有文献报道，肝病患者发生SBP同时肺部感染发生率较高[12-13]。在肝功能衰竭进展的过程中，因患者的肠壁水肿以及肠黏膜屏障(intestinal mucosal barrier)功能严重破坏，肠道细菌易位(intestinal bacterial translocation)及肠道菌群失调常会引发全身感染。这类患者因肠壁通透性增加，而导致胆汁分泌量不足，体内的毒素吸收增加，而发生肠源性内毒素血症(intestinal endotoxemia)的机率增加[14-16]。

从本组中有68例肝硬化并发肺部感染者测定动脉血气分析，pH>7.45者45例，PaCO2<35 mmHg 43例，低钠血症41例，提示肝硬化患者大多数发生呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)，结合BG分析，BG<-6 mmol/L 50例(54.3%)，BG负值增大提示呼吸性碱中毒时代偿性碳酸氢盐排泄增加，符合肝硬化患者多数无呼吸功能障碍，反而呼吸频率过度，究其原因为肝硬化患者伴有腹水，致膈肌抬高，肺活量降低，血流量相对减少，而发生低氧血症，进而发生呼吸性碱中毒。BG>6 mmol/L患者仅4例(4.3%)，表明肝硬化患者碳酸氢盐潴留较少见[6]。但是肝硬化失代偿期常并发消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征，而加重血清电解质紊乱及酸碱平衡失调。本组68例患者动脉血气分析提示，肝硬化患者低氧血症及呼吸性碱中毒多见，与文献报道相符[17]。由于近年来医院获得性肺炎(nosocomial pneumonia)发生率升高，肝硬化并发肺部感染也并非罕见，特别是铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa)，金黄色葡萄球菌(Staphylococcusaureus)，鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii)，克雷伯杆菌(Klebsiellapneumoniae)和大肠杆菌(Escherichiacoli)，肺链球菌(Streptococcuspneumoniae)和白色假丝酵母菌(Candidaalbicans)，在肝硬化患者中感染发生率显著升高[22-23]，应值得临床上高度重视。

1 Alemrda D, Lopes AA, Santos-Jesus, et al. Comparative study of bacterialinfection prevalence between cirrhotic patients with without upper gastfointestinal bleeding[J]. Braz J Intfection Dis, 2001, 5(3): 136-142.

2 Huttunen R, Aittoniemi J. Risk factors for mortality in patients withClostridiumdifficileinfection[J]. Clin Infect Dis, 2012, 54(8): 1214.

3 王飞, 李晓鸥, 张静. 肝硬化患者肺部感染相关危险因素研究[J]. 中华医院感染杂志, 2016, 26(4): 758-760.

4 王辰, 王建安. 内科学[M]. 北京: 第3版, 人民卫生出版社, 2015, 547-561.

5 王赛, 曾亚. 肝硬化患者医院肺部感染的临床分析[J]. 实用预防医学, 2011, 18(7): 1211-1213.

6 任成山. 动脉血气分析与酸碱平衡紊乱判断进展及其临床意义[A]// 钱桂生, 任成山, 徐剑鋮, 主编. 实用血气分析及酸碱紊乱治疗学[M]. 郑州： 第1版, 郑州大学出版社, 2014, 242-281.

7 Husova L, Husa P, Ovesna P. The influence of some factors on presence of varices and variceal bleeding in liver cirrhosis patients[J]. Vnitr Lek, 2011, 57(1): 61-71.

8 王洪, 张波. 肝硬化合并感染危险因素的病例对照研究[J]. 中华医院感染杂志, 2006, 16(1): 36-46.

9 丁立, 刘曦, 谢冬英. 肝功能衰竭患者合并肺部感染的临床分析[J/CD]. 中华实验和临床感染病杂志(电子版), 2013, 7(6): 843-845.

10 施文娟, 成军. 乙型肝炎相关性肝功能衰竭患者外周血中巨噬细胞移动抑制因子的表达及意义[J/CD]. 中华实验和临床感染杂志(电子版), 2014, 8(6): 777-780.

11 王晓霖, 李玲. HBV相关慢加急肝功能衰竭患者诱因及预后影响因素的分析[J]. 肝脏, 2016, 21(1): 100.

12 高晓娟, 余祖江. 乙型病毒性肝炎相关慢加急肝功能衰竭患者外周血降钙素原的动态变化研究[J]. 现代预防医学, 2013, 40(11): 2177-2179.

13 叶秋, 刘唯佳, 黄其密, 等. 乙型病毒性肝炎并发慢加急肝功能衰竭患者合并肺部感染的临床分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2016, 9(3): 322-324.

14 王艳丽, 黎环. 乙型肝炎肝衰竭患者预后影响因素研究[J]. 胃肠病学和肝病学杂志, 2014, 23(10): 1191-1194.

15 李健, 皱文娟. 慢性乙型肝炎合并肝癌的住院患者肺部感染的危险因素分析[J]. 实用癌杂志, 2013, 28(4): 402-404.

16 潘纯凯, 张延艳, 马伟. 乙型肝炎肝衰竭患者发生肝性脑病的影响因素[J]. 世界华人消化杂志, 2014, 20(32): 4980-4984.

17 Ren CS, Wang L, Zhao XY, et al. Hepatic encephalopathy complicated with hyponatremia and acid-base disturbance and its prognosis[J]. J Med Colleges PLA, 2012, 27(3): 143-160.

18 陈铿, 肖光明, 张健珍, 等. 慢加急性乙型肝炎肝功能衰竭患者血浆降钙素原测定的临床意义[J]. 中国医药指南, 2013, 11(17): 427-428.

19 李春花, 刘唯佳, 任成山. 肝肺综合征的临床诊断与治疗研究进展[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2014, 7(6): 692-695.

20 任成山, 杨仕明. 特利加压素治疗肝硬化静脉曲张破裂出血和肝肾综合征研究进展[J]. 中国急救医学, 2013, 33(12)：1137-1144.

21 Huang YW, Hu JT, Yang SS. Complications of alcoholic liver cirrhosis: active assessment by endoscopy and sonography[J]. Hepatoloy, 2010, 52(5): 1864-1865.

22 Wu HP, Chu CM, Lin CY, et al. Liver cirrhosis and diabetes mellitus are risk factors forStaphylococcusaureusinfection in patients with healthcare-associated or hospital-acquired pneumonia[J]. Pulmonary Med, 2016, 4706150. doi: 10.1155/2016/4706150.

23 孙延娟, 杨宗强, 孙延龙. 肝硬化患者肺部感染的相关因素分析[J]. 中国病原生物学杂志, 2017, 12(1): 76-78.

(本文编辑：王亚南)

骆文君，郑媛钰，叶秋，等. 肝硬化患者并发肺部感染92例临床分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(3)： 337-339.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.03.023

400037 重庆，第三军医大学新桥医院消化内科

李春花，Email: lch567@sohu.com

R543

B

2017-04-23)