运用黄连温胆汤加减治疗胆瘅的证治及体会

弓敏

摘要：胆瘅涉及胆、胃两腑，是胆胃症状并见的一种疾病，既异于胆病，又有别于一般胃病。本文介绍了黄连温胆汤在胆瘅治疗中的运用，值得临床借鉴。

关键词：胆瘅；黄连温胆汤；胆汁反流

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.028

中图分类号：R259.73 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）07-0113-03

Abstract： “Dan Dan” （bile heat syndrome） is common in clinical disease of digestive system. It relates to the gallbladder and stomach. It is different from biliary diseases， and general stomach disease as well. This article introduced the application of Huanglian Wendan Decoction on bile heat syndrome treatment， worthy of clinical reference.

Key words： Dan Dan （bile heat syndrome）； Huanglian Wendan Decoction； bile regurgitation

“胆瘅”首见于《素问·奇病论篇》“帝曰：有病口苦者，病名为何？岐伯曰：病名曰胆瘅。夫肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。此人者，数谋虑不决，故胆虚，气上溢，而口为之苦”。表明本病临床以口苦、呕苦等为主症，并由胆汁或胆热上溢，胆胃失降所致，或由胆汁反流，具有口苦、呕苦等均属其范畴。因口苦、呕苦常与胃痛、胁痛、痞满、烧心等相兼出现，故既异于胆病，又有别于一般胃病，而是一种特殊类型疾病。现代医学之胆汁反流入胃与胆瘅之“邪在胃，逆在胆”颇为类似[1]。笔者辨证运用黄连温胆汤加减治疗本病取得较好效果，兹介绍如下。

1 病因病机

吴昆《黄帝内经素问吴注》曰：“胆热则汁上溢，故口苦。”张介宾《类经·疾病类》有“口苦者病在胆，故病名曰胆瘅”。患者七情内伤，或饮食劳倦，或外邪内侵，或过嗜烟酒等致胆汁或胆热随胃气上逆，则口苦、呕苦、嘈杂、烧心等。病位主要涉及胆胃两腑，并与胆热有关，直接病机是“邪在胆、逆在胃”。初期多实，胆热犯胃，气滞血瘀证较为多见；日久多虚，脾胃气虚，胃阴不足，或气阴两虚多见，或虚实兼夹，寒热错杂。

2 分型论治

2.1 胆热犯胃

证见口苦或呕苦，或胃脘灼痛、嘈杂、烧心、吞酸，胸脘间灼热感，口干，便结。舌红或黯红，苔多薄黄或黄腻，脉多弦。治法：清胆和胃、行气通降。方以黄连温胆汤合小柴胡汤、左金丸化裁：黄连3 g，制半夏10 g，茯苓10 g，枳壳10 g，竹茹6～10 g，陈皮10 g，吴茱萸2 g，柴胡10 g，黄芩10 g，生姜2片。方中以黄连温胆汤清降胆胃；以小柴胡汤中的柴胡、黄芩、制半夏和解枢机以清热；加少许吴茱萸、生姜为反佐，既有助于降逆，又监制寒凉之性。若胆、胃火甚，可加栀子、蒲公英；胆胃上逆明显者，加代赭石以镇逆；胃胀明显可加香附、佛手等；胃痛时加白芍、延胡索。

案例1：患者，男，46岁，2015年3月17日初诊。自觉午后常感反酸、烧心，晨起口苦明显，胃脘痞胀，不知饥饱，大便基本正常，舌苔厚腻，脉细。辨证：胆热犯胃，中焦气滞。治拟清胆和胃、行气。药用黄连6 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，枳壳10 g，代赭石20 g，紫苏梗10 g，大腹皮15 g，炒谷芽15 g，炒麦芽15 g，炒莱菔子15 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，胃脘痞胀明显好转，午后反酸、烧心明显减少，晨起仍口苦，守方加栀子10 g加强清胆热、鸡内金10 g以助消食。继服10剂善后。

2.2 气滞血瘀

若气滞为主者，胃脘胀痛以胀为主，甚则连及两胁，吞酸，嗳气，或腹胀胸闷，情绪不稳，性情善郁，常因七情诱发，苔薄，脉弦；血瘀为主者，则胃脘胀痛以痛为主，部位固定，或刺痛，久治乏效，舌质黯、或见瘀点瘀斑，脉细弦。治以行气通降、化瘀和络。气滞为主者，方选香苏饮合四逆散加减（紫苏梗10 g，香附10 g，陈皮10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，佛手6 g，香橼皮10 g）。方中香苏饮既行气又降逆，紫苏梗、陈皮为行气降逆常用药物，枳壳、佛手、香橼皮顺脾胃之气，柴胡使降中有升。血瘀为主者，方选猥皮香虫汤（董建华经验方）合金铃子散加减（炙刺猬皮6 g，九香蟲6 g，延胡索10 g，川楝子10 g，炙五灵脂10 g，香附10 g，陈皮10 g，枳壳10 g，瓦楞子15 g）。方中猥皮香虫汤化瘀止痛；瓦楞子除制酸外，尚有化瘀止痛之功。上述二方均可酌情加入黄连，即温胆汤之意。

案例2：患者，女，32岁，2012年9月18日初诊。胃脘作堵，连及两胁作胀，嗳气，时反酸，胸闷，腹中气多，寐差，心烦，舌淡，脉细。胃镜提示“胆汁反流性胃炎”。辨证：肝胃气滞，胃气上逆。治拟疏肝和胃，行气通降。药用：柴胡10 g，紫苏梗10 g，香附10 g，木香10 g，黄连6 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，枳壳10 g。7剂，每日1剂，水煎服。

2012年9月25日二诊：胸闷心烦好转，胃脘仍作堵，纳谷不香，寐差。守方加代赭石15 g、酸枣仁15 g。继服7剂。

2012年10月2日三诊：胃脘作胀、嗳气明显好转，夜寐尚可，食纳增加，月经将行，小腹隐痛，舌淡红，脉细，守方加当归10 g补血调经止痛以善后。

2.3 寒热错杂

证见胃脘隐痛，喜温喜按，烧心，或口苦，或胸脘灼热，痞满，嘈杂，恶心呕吐，口黏，渴不思饮，舌质偏淡，苔薄黄或黄腻，脉濡滑或细弦。治法：辛开苦降、和中降胆。方选半夏泻心汤合黄连温胆汤加减：法半夏10 g，黄连3 g，炒黄芩10 g，党参15 g，茯苓15 g，枳壳10 g，陈皮6 g，炒竹茹6 g，生姜2片。本证多在脾虚基础上，或遇胆汁反流，或湿郁化热，形成寒热错杂。若热甚者，酌加牡丹皮、栀子、蒲公英，少佐吴茱萸；虚寒甚者，酌加麸炒白术、干姜、丁香。

案例3：患者，女，67岁，2015年3月30日初诊。饥饿时胃脘隐痛，进食后胃脘作胀，嗳气，口干不欲饮，口黏口苦，时胸脘灼热，便溏、日行2次，舌红，苔黄腻，脉细弦。胃镜提示“浅表萎缩性胃炎伴胆汁反流”。辨证：脾胃虚寒，湿郁化热。治拟辛开苦降、和胃消痞。药用：黄连6 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，枳壳10 g，竹茹10 g，炙黄芪30 g，党参15 g，紫苏梗10 g，麦冬15 g，栀子10 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者胃痛消失，饭后仍胃脘痞胀，口黏口苦减轻，大便偏溏。守方加麸炒白术10 g、瓦楞子20 g，继服7剂后，患者胃中基本已无不适，口苦减轻，大便好转。守方继服10剂巩固疗效。

2.4 脾胃虚弱

证见胃脘隐痛或冷痛，喜温喜按，痞满，嘈杂，得食暂缓，泛吐清苦水，食少便溏，形瘦体倦，或见头晕寐差，多梦惊悸，舌质偏淡或淡胖、边多齿痕，苔白或白腻，脉细或缓。治法：健脾和中、调其升降。方选异功散合黄连温胆汤、吴茱萸汤加减：党参15 g，麸炒白术10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，陈皮6 g，炒竹茹6 g，枳壳10 g，吴茱萸2 g，黄连3 g，生姜2片。本证临床较常见，少数患者初期表现为实证、热证，实、热之邪消除后，往往表现出脾胃气虚或脾胃虚寒证，气阴两虚在阴虚改善后也可呈现脾胃气虚证。脾胃气虚，气机升降失常，胆邪逆胃。如寒象明显者，则以黄芪建中汤代异功散。

案例4：患者，女，54岁，2016年3月9日初诊。反复胃脘不适10余年，晨起明显，不能进生冷，劳累后加重，泛吐清水，纳谷不馨，精神倦怠，形瘦，大便不成形、每日1～2次，舌质淡胖，苔白腻，脉细。多次查胃镜示“慢性淺表-萎缩性胃炎”。辨证：脾胃虚弱，健运失司。治法：健脾和胃，调其升降。药用黄连6 g，黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，枳壳10 g，竹茹10 g，炙黄芪30 g，党参15 g，麸炒白术10 g，炒山药15 g，豆蔻6 g，谷芽12 g，炙甘草6 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，患者泛吐清水好转，胃脘不适较前略缓，大便不成形。守方加芡实20 g、炮姜炭10 g，继服7剂后，患者自觉症状减半，守方服2周后善后。

2.5 气阴两虚

证见胃脘隐痛或轻度灼痛，痞满，嘈杂似饥，纳呆，干呕，或口干口苦，便结形瘦，舌红或嫩红，苔剥或净，脉细。治法：平补气阴、和中降逆。方选麦门冬汤合黄连温胆汤加减：麦冬10 g，法半夏10 g，太子参15 g，北沙参10 g，石斛10 g，茯苓10 g，炒竹茹6 g，枳壳10 g，黄连3 g，生姜2片。方中麦门冬汤具有清养肺胃、降逆下气之功，于阴虚胃逆最为合宜，又麦冬、法半夏养阴不碍胃，降逆不燥土；甘寒之剂易伤气碍胃，故不用生地黄、玄参，反以北沙参、石斛甘凉而不伤脾之品。

案例5：患者，女，21岁，2012年10月1日初诊。胃脘隐隐不适，嘈杂烧心，口干，大便偏干，寐差，舌红，苔少，脉细。胃镜示“胆汁反流性胃炎”。辨证：气阴两亏，胆热上逆。治拟益气养阴、和中降逆。药用：北沙参15 g，麦冬12 g，法半夏10 g，黄连6 g，陈皮10 g，茯苓15 g，枳壳10 g，竹茹10 g，芦根20 g，火麻仁15 g，炒酸枣仁20 g。每日1剂，水煎服。服药7剂后，夜寐改善，大便正常，胃脘嘈杂，时痞胀，口干欲饮，舌脉同前。守方加太子参15 g、石斛15 g、佛手10 g，继服7剂后，胃胀已除，唯晨起胃中不适，口稍干，夜寐已正常，守方继服10剂善后。

3 讨论

胆瘅既为胆经实火或虚火引胆汁上溢逆胃所致，故清胆和胃通降是必然之法。黄连温胆汤首见于清代陆廷珍《六因条辨》，由黄连、竹茹、枳实、半夏、陈皮、茯苓、甘草、生姜组成，具有辛开苦降、清胆和胃、理气燥湿化痰之功，可治热呕吐苦、虚烦不眠、痰气上逆之症。该方不温不凉，通降胆胃、和解枢机，是胆瘅较合适之剂。治疗胆瘅需遵循和胃降逆、通降胆胃法，但应注意的是：①虚证时需补中寓通，不可壅补，以免甘温升发太过，反助胆火上逆；②治疗虽以通降胆胃为大法，但需降中有升，不可一味通降，以免消耗正气；③本病证初期虽以胆热犯胃居多，但也不宜过用苦寒，以防冰伏郁火，反助胃上逆，宜稍佐辛温之吴茱萸降逆泄浊。

参考文献：

[1] 江杨清.中西医结合临床内科学[M].北京：人民卫生出版社，2012：955-961.

（收稿日期：2016-07-18；编辑：梅智胜）