导尿管相关尿路感染的影响因素分析

李永恒　宋桂林

[摘要] 目的 分析导尿管相关尿路感染（CAUTI）的影响因素，探讨管理对策。 方法 采用横断面调查方法，对某市一所三级医院2016年7月30日所有留置导尿管的住院患者进行CAUTI发生情况调查。 结果 导尿管相关尿路感染的发生率为27.6%（95%CI：17.8%～40.2%）。CAUTI的风险与患者性别、留置导管的时间、更换尿管频率、导尿管类型、导尿管与膀胱位置及清空集尿袋内尿液的执行者有关。 结论 为了减少CAUTI的发生，需进一步规范落实CAUTI预防与控制要点。

[关键词] 导尿管；尿路感染；危险因素；管理对策

[中图分类号] R691.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）16-0023-04

[Abstract] Objective To analyze the influencing factors of catheter-associated urinary tract infection（CAUTI） and explore the management strategies. Methods The occurrence of all hospitalized patients with indwelling catheters in a tertiary hospital of a city on July 30， 2016 was investigated through cross-sectional survey method. Results The incidence of catheter-urinary tract infection was 27.6%（95% CI： 17.8%-40.2%）. The risk of CAUTI was related to the sex of the patient， the duration of the catheter，the frequency of catheter replacement， the type of catheter， the location of the catheter and the bladder， and the executor who emptied the urine of in the urine bag. Conclusion In order to reduce the occurrence of CAUTI， it is necessary to further standardize the implementation of CAUTI prevention and control points.

[Key words] Catheter； Urinary tract infection； Risk factors； Management strategy

导尿管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）是指患者留置导尿管后，或者拔出导尿管48 h 内发生的泌尿系统感染，是留置尿管患者常见的并发症。有文献报道75%～80%的尿路感染由留置导尿管引起，约占医院感染的40%[1，2]。然而，留置导尿管作为一项基本的有创操作技术，在临床上广泛应用于排尿困难、麻醉、引流尿液及监测尿量等[3]，故CAUTI应该引起医务人员的足够重视。有研究显示，约17%～69%的CAUTI可以通过使用适当的预防策略预防[4]。横断面调查是医院感染监测的重要手段，可以用来研究医院感染的流行病学特征及主要的危险因素[5]。本研究从医院管理的角度出发，调查分析CAUTI的危险因素，并探讨管理对策，为CAUTI的预防与控制提供参考依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用横断面调查方法，选取我院2016年7月30日00：00～24：00的全部住院患者为调查对象。纳入标准：（1）当日正在留置导尿管的患者，包括当日拔除导尿管或更换导尿管的患者；（2）对本次调查知情同意，意识不清楚者告知其家属并获得后者的同意。排除标准：7月30日执行留置导尿管的患者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 （1）临床科室住院患者统计表：包括科室原有例数、现有例数、留置导尿管例数。（2）CAUTI发生率调查表：研究者根据《医院感染监测规范》及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》，结合医院自身调查的需要编制而成，主要包括患者一般资料（科室、床号、姓名、性别、年龄、诊断、主管医生等）、留置尿管情况评估（置管时间、留置天数、拔管时间、导管类型等）、CAUTI预防要点实施情况评估，置管前：①掌握留置适应证；②导尿管的类型。置管后：①导尿管与膀胱位置；②活动或者搬运患者时是否夹闭导尿管；③集尿袋是否触及地面；④导尿管更换频率；⑤集尿袋更换频率；⑥清空集尿袋内尿液的执行者；⑦主管医师评估拔管指征等。（3）感染率計算公式为：感染样本数/样本总数×100%；千日感染率=感染样例数/置管总日数×1000‰。

1.2.2 CAUTI的诊断标准 留置导尿48 h 后尿中出现白细胞（尿沉渣白细胞≥5 个/HP）；尿培养检出病原菌，其中有临床症状者，革兰阴性菌≥105 CFU/mL，革兰阳性菌和真菌≥104 CFU/mL，无临床症状者则分别≥103 CFU/mL和≥102 CFU/mL[6]。

1.2.3 调查实施与质量控制 院感科负责制定研究方案，组建由院感科、医务科、护理部、临床科室（内科、外科）及消毒供应中心的医护人员组成的CAUTI防控小组，并负责调查。调查前1周，按照调查标准组织成员进行CAUTI防控知识培训，明确调查要求，使其掌握调查注意事项。调查过程中，使用统一的指导语和测量工具进行床旁逐一检查和测量。对发现的CAUTI病例需由所在科室主管医生或主任签字确认，以保证资料的准确性。实施调查时，由科室负责护士或主管医师及调查小组的成员向被调查对象及家属说明情况，以取得理解与配合。

1.3 统计学处理

使用SPSS18.0软件进行统计学分析。计数资料用频数、百分比表示；计量资料采用均数±标准差表示。单因素分析采用χ2检验，同时采用Logistic回归计算未调整的比值比（odds ratio，OR）和95%可信区间（confidence interval，CI）。

2 结果

2.1 CAUTI发生情况

调查当日住院患者合计917例，选择留置导管的全部住院患者（合计58例）作为调查对象。在尿管留置期间共有16例患者发生CAUTI，总发生率为27.6%（95%CI：17.8%～40.2%）；尿管留置总天数2652 d，导尿管千日感染率6.0‰（95%CI：3.7‰～9.7‰）。58例患者年龄31～95岁，平均（76.57±15.58）岁；男27例；女31例。尿管留置天数1～485 d，平均（155.72±13.80）d。16例感染患者中，男4例，女12例；年龄48～95岁，平均（82.25±12.36）岁；留置天数3～485 d，平均（138.81±19.06）d。

2.2 患者在各科的分布

58例患者分布在16个临床科室，而16例CAUTI患者分布在其中的8个临床科室。中医科CAUTI发生率最高达100.00%（5/5），留置总天数1177 d，千日感染率4.25‰（5/1177）；神经内科CAUTI发生率为50.00%（2/4），留置总天数102 d，导尿管千日感染率19.6‰（2/102），为最高。急诊ICU、内分泌科、骨一科、肾内科、呼吸一科、呼吸二科、普外科、介入血管外科留置尿管患者均未出现CAUTI病例。

2.3 不同性别、年龄、导尿管留置时间对CAUTI发生率的影响

CAUTI的发生率与性别有关（χ2=4.125，P=0.042）。不同导尿管留置时间CAUTI的发生率存在差异（P=0.000）。患者年龄越大，CAUTI的发生率越高，但无统计学意义（P=0.657）。见表1。

2.4 置管前后CAUTI预防要点执行情况对CAUTI发生率与感染率的影响

从患者病历资料及实地调查了解显示，58例患者留置导管的原因居前三位的分别是：尿失禁或尿潴留26例（44.8%）、病情需要严密监测尿量15例（25.9%）；昏迷8例（13.8%）。另外下腹部或盆腔手术需要4例（6.9%）；存在骶尾部压疮3例（5.2%）；尿道损伤及截瘫各1例（分别占1.7%），均符合适应证。使用不同类型导尿管CAUTI发生率存在差异（P=0.011），使用乳胶导尿管18#时CAUTI感染率最低，为10.53%。经床旁现场调查与测量发现，58例留置导尿管病例中，导尿管与膀胱位置不同时CAUTI感染率比较，差异有统计学意义（P=0.000）；导尿管更换频率越频繁CAUTI感染率低（P=0.018）；当更换频率为1次/周时，CAUTI感染率最低（23.63%）。清空集尿袋内尿液的执行者不同时CAUTI感染率比较，差异有统计学意义（P=0.042），护士执行时CAUTI感染率最低（9.52%），家属执行时CAUTI感染率最高（46.15%）。而在调查中发现：患者活动或者被搬运时，能否规范夹闭导尿管、集尿袋床旁固定高度是否完全触及到地面、集尿袋更换频率及医师是否按要求评估拔管指征等变量对CAUTI发生率的影响，差异无统计学意义。见表2。

2.5 CAUTI发生因素的Logistic分析

将单因素分析结果P<0.05的因素导入Logistic进行多因素分析，患者性别、留置导管的时间、更换尿管频率、导尿管类型、导尿管与膀胱位置及清空集尿袋内尿液的执行者均为危险因素，且以留置导管的时间为最危险因素。见表3。

3 讨论

CAUTI感染率调查是我们及时掌握医院CAUTI现状的一种好方法，可为医院CAUTI目标性监测及制定预防措施提供依据。本研究结果表明不同性别及留置时间CAUTI感染率均存在统计学意义（P<0.05）。女性患者发生CAUTI的风险是男性的3.63倍。这主要是由于男女尿道解剖特点的差异大，女性尿道临近阴道口与肛门，容易受细菌污染[7]。导尿管留置时间与CAUTI的发生率呈正比，与张慧琳[8]及沈辛酉等[9]对留置尿管患者的研究结果一致。留置时间越长，发生CAUTI的风险越高，当达到4周，CAUTI发生率为68.4%。建议在没有特殊原因情况下，最长留置时间以控制在7 d 内为佳。原因是早期细菌生物膜的形成是可逆的[10]，尽早拔除导尿管可以避免不可逆的生物膜形成。而年龄的调查结果受样本量小的原因，无统计学意义，但提示随着年龄增长，CAUTI发生率呈增加趋势，与王玲等[11]调查研究结果相似。因此，在临床CAUTI防控工作中应重点关注女性患者及老年患者，并尽量缩短导尿管留置时间。

本研究发現，各科室间CAUTI现患率及导尿管千日感染率分布存在差异。CAUTI现患率高达100.00%的中医科，其导尿管千日感染率明显低于神内科。究其原因，中医科留置尿管患者平均年龄83岁，尿管留置时间平均196 d（最短47 d，最长353 d），其CAUTI现患率主要与患者高龄、留置尿管时间长密切相关。因此，CAUTI现患率在科室之间的分布并非单一因素所致，应结合临床实际情况进行综合分析，查找具体原因。而导尿管千日感染率更能客观反映CAUTI的实际发生概率。

研究显示，留置导尿管前与CAUTI发生相关因素主要是导尿管型号。不同乳胶导尿管型号CAUTI发生率存在统计学差异（P=0.011）。与18#导尿管相比，16#及≥22# CAUTI感染率最低，表明导尿管的选择不宜过细或过粗。尿管过细易发生漏尿，尿道口持续潮湿，易滋生细菌；尿管过粗，则容易在置管过程中损伤尿道黏膜，而引起感染[12]。因此，建议在选择导尿管型号时，应充分结合患者的实际情况，优先选择大小适中的导尿管。

本研究还发现，导尿管与膀胱位置不同、导尿管更换频率不同，其CAUTI发生率均有统计学差异（P=0.000及P=0.018）。当导尿管高于膀胱超过2～4 cm时，CAUTI风险显著增加，原因是高于膀胱位置容易产生尿液逆流，而导致CAUTI的发生。林鸣芳[13]研究采取“高举平台法”，将导尿管固定在患者大腿根部，能有效保证导尿管低于膀胱位置，降低CAUTI的发生率，已有报道对该种方法进行研究[14，15]，值得借鉴。另外，导尿管1次/周的更换频率CAUTI感染率最低，建议临床上更换导尿管时参照该方法执行。而表2显示，护士、护工、家属三者完成执行清空集尿袋操作的CAUTI感染率有统计学意义（P=0.042）。可见，非护理人员（护工、家属）完成清空尿袋操作是CAUTI高风险因素，医院相关部门应该引起高度重视，进一步制定相关工作要求，并加强相关人员的培训。在患者活动或搬运患者时是否规范夹闭导尿管、集尿袋触及地面或距离地面1～2 cm、频繁地更换集尿袋时CAUTI发生率呈上升趋势，但由于样本量有限，无统计学意义，有待进一步研究。表3中Logistic多因素分析结果显示，留置导尿管的时间，导尿管的类型及与膀胱的位置等均为高危因素，临床护理时应多注意，减少CAUTI的发生。

综上所述，临床工作中，严格执行《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》中预防要点是控制CAUTI发生的关键。医护人员严格掌握留置导尿管的适应证，选择合适的导尿管、集尿袋材质，严格无菌操作，规范落实好置管后的各项预防要点，尽量缩短留置时间，加强医护人员相关知识和实践操作的培训，重视留置导尿管期间的监测和评估，采取积极有效的防控措施均可能降低CAUTI的发生。

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（收稿日期：2017-01-18）