杜克宽诊治小儿脾胃病学术思想与临证经验探析

涂一世



杜克宽诊治小儿脾胃病学术思想与临证经验探析

涂一世

长江大学第三临床医学院，荆州市中医医院儿科，湖北荆州 434000

杜克宽教授重视脾胃在小儿疾病发生中的独特地位，善于把握小儿脾胃生理病理特点及与相关脏腑的关系，提出诊治小儿脾胃病需要祛邪为先、兼以扶正，扶脾为本、佐以抑肝和谨守病机、内外合治的学术思想，具有较强的指导性和实用性。

名医经验；杜克宽；脾胃病；儿科；学术思想

杜克宽教授系湖北省名老中医，湖北省第二、三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医儿科医疗、教学、科研工作50余年，对小儿肺系及脾系疾病有独特的诊疗经验，享有“慈济广幼”的美誉。笔者有幸作为其师承弟子，有感于杜老临证明辨医理，执简驭繁，常收捷效。现不揣简陋，将导师诊治小儿脾胃病学术思想和临证经验整理总结如下，以飨同道。

1 明虚实，祛邪为先，兼以扶正

1.1 生理特点在于“脾常不足”

万全《育婴家秘》指出：“脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。”以“脾常不足”概括了小儿脾胃特点，说明小儿脾胃功能尚未健全，但这种“不足”与病态的虚弱有异，既是动态变化的，也是小儿正常发育状态下的一种生理现象。因此，通过适宜的调养，小儿脾胃功能是能够满足机体生长的需要，并发挥其正常生理功能，且随年龄的增长和水谷精微的不断摄入，“不足”之脾胃也日趋发育成熟和健全。

1.2 病理特点在于“升降失常”

脾与胃同居中焦，互为表里。脾主运化升清，喜燥恶湿，以升为健；胃主受纳腐熟，喜润恶燥，以降为和。这种燥湿相济、升降相因的关系协调，则脾胃功能健全；如护理不当，感受外邪，或喂养不当，伤于饮食，或先天不足，后天失养，导致脾胃虚弱，都易造成脾胃功能受损。脾不升清则运化失常，胃失和降则传导失职，脾胃功能的升降失常，可引起呕吐、腹痛、腹泻或便秘等症。

1.3 治疗要点在于祛邪为先，兼以扶正

鉴于小儿特殊的生理和病理特点，杜老临证强调祛邪为先，邪去则正安。无论病邪初入，还是疾病后期，虚实夹杂，抑或正虚为主，兼见湿热、湿浊、气滞、食积等病理产物，都须着眼去其邪。祛邪可防止传变而进一步损伤正气，邪去则脾胃功能自复，脾气得以升清，胃气得以和降，脾胃升降如常，则病易愈。治疗上，因于寒者治以温中，方如理中汤或附子理中汤化裁；热者多夹湿邪，故以半夏泻心汤加减；因于积滞者，治以消导，常以保和丸为基础，酌加醒脾化湿之品，如藿香、佩兰、砂仁、豆蔻等；因于虚者，慎用补益，尤其呆补或滋腻之品，以防碍中，可以太子参、山药、薏苡仁等益气养阴，佐以枳壳、陈皮、佛手、砂仁等行气和中。

2 察脏腑，扶脾为本，佐以抑肝

2.1 病位在脾胃，与肝密切相关

与现代医学解剖意义上的脾胃不同，中医的脾胃还具有唾液腺、肝、胰等脏器的消化功能。《血证论》云：“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”可见，脾胃升降功能正常离不开肝脏的疏泄调达。此外，小儿存在“脾常不足，肝常有余”的生理特点，小儿因饮食不知自节，寒冷不能自知，易发脾胃疾病，即《育婴家秘•五脏证治总论》所言：“水谷之寒热伤人也，感则脾先受之。”《古今医鉴》亦云：“小儿脾胃，本自脆弱，食之过多，损伤脾胃，脾胃并伤，则不能消化水谷，水谷不化，则停滞而发热。”由于现代生活水平的提高，父母过于宠爱小孩，饮食不知节制，日久则脾胃日虚；又因当今社会竞争激烈，小儿入学伊始，即压力过高，精神得不到有效放松，甚者思虑过度，睡眠质量差，严重者情绪烦躁或焦虑，继而影响肝的疏泄条达功能，脾愈虚弱，而肝火愈旺，久之则肝侮脾土，导致既有不思饮食或少进饮食的脾土虚弱之象，又有好动、精力旺盛、性情急躁易怒等肝木火旺之征[1]。因此，杜老认为，小儿常见的口疮、呕吐、腹痛、腹泻、厌食、积滞、疳积、便秘等病症，其病位虽在脾胃，但与肝有密切关系。

2.2 扶脾抑肝的具体运用

杜老根据长期临床实践，结合小儿体质因素、生理病理特点与现代生活环境，明确指出治疗小儿脾胃病症，应将“抑肝扶脾”的思想贯穿临床遣方用药中。“抑肝扶脾”的重点在于“扶脾”，通过运脾化湿、芳香化浊、消导和中、行气导滞、辛开苦降或温中健脾等以助脾胃升降功能复常；“抑肝”治法主要为疏肝理气、养阴柔肝和清肝泻火，以助肝气条达、疏泄正常。如小儿厌食症，兼见纳呆腹胀、脾气烦急者，常以四逆散合七味白术散加佛手、钩藤、焦三仙等以疏肝理气、醒脾开胃；小儿腹泻伴腹阵痛，取痛泻要方之义，常伍白芍、防风、乌梅、乌药等以疏风柔肝、升清止泻；功能性腹痛轻者配芍药甘草汤以酸甘化阴、缓急止痛，重者再加金铃子散以行气止痛；口舌生疮、口臭、便秘者，若见舌红、苔黄厚，常以泻黄散合左金散以通腑泻热、清肝泻火。

3 论施治，谨守病机，内外合治

3.1 外治疗法

关于外治疗法，《素问•汤液醪醴论篇》记载：“当今之世，必齐毒药攻其中，鑱石针艾治其外也。”《千金药方》载葱茎导尿、药浴退热等，并提出“内外相扶，病必当愈”；《小儿药证直诀》也注重使用外治方法，如涂囟法治疗小儿发搐、涂足心法治疗口疮等。清代吴师机更是全面总结了历代外治经验，并首次系统地对外治疗法进行了理论阐述，提出：“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变幻。”这一精辟论述尤其适用于儿科。许多患儿，尤其婴幼儿对中药汤剂依从性较差，即使勉强喝进去，药量也难以达到，且易出现呕吐；再则，某些急性病如呕吐、急腹痛等病情变化快，不利于传统口服中药汤剂的实施。对此，杜老提出应充分发挥中医外治法优势，主张内外合治，以获得更好疗效。

3.2 内外合治的运用

杜老临证遣方施药不拘泥于一方一法。对口服中药困难的患儿，常采用将中药浓煎取汁，以直肠滴入或保留灌肠的方法；另外，穴位贴敷、推拿捏脊、艾灸等治法亦常同时使用。

3.2.1 婴幼儿腹泻病 对虚寒型婴幼儿腹泻，杜老认为脾虚泻重必殃及肾，再则脾病及肝，土衰木旺，致疏泄失常，治宜补不足、泻有余，取制肝实脾、补肾益脾法，以内服协定方“益脾合剂”（党参、干姜、制附子、甘草、地榆、白术、白芍、防风等），并用自制温脐散（小茴香、桂心、五倍子、冰片），以醋或白酒调匀外敷。在贴敷的穴位选择上，常选神阙，因其位于冲脉、任脉循经线上，为全身经络之海，贴敷该穴能促进脾胃功能。也可选贴大肠俞、长强，尤其长强是督脉的起点穴，贴敷该穴可振奋阳气，从而达到补肾益脾的功效[2]。对湿热型腹泻，杜老责之于脾胃，治以健脾化湿、清热止泻，使中阳得伸、运化有权。常以自拟清热止泻方（苦参、苍术、藿香、防风、地榆、茯苓、车前草、白芍）内服，配以推拿疗法，重点在清大肠15 min以上，并清补脾、运八卦、捏脊各5 min[3]。

3.2.2 再发性腹痛 杜老认为其病机特点在于本虚标实，本虚为脾胃虚弱，经脉未盛，易为寒湿、乳食等所伤，致中阳不振、脉络瘀滞，经脉不通而腹痛。治当制肝实脾、温肾通络，以自拟益脾安合剂（本院制剂室配制，由白芍、甘草、防风、干姜、制附子、太子参、延胡索、草豆蔻、乌药组成）治之。该方寓附子理中丸、痛泻要方之功用，共奏温肾暖脾、柔肝实脾、调和营卫、疏达气机之功，全方温而不燥，伐而不疲；并以小儿温运散（本院制剂室制备，内含小茴香、丁香、肉桂、冰片等）敷于脐部，或艾灸神阙、中脘、关元等穴[4]。

3.2.3 小儿厌食症 杜老指出，本病主要病机为脾胃功能失调，其证多虚实并见、寒热兼存、阴阳失衡，治以益气健中、调理肝脾为法，以自拟方（由太子参、茯苓、白芍、白术、焦山楂、胡黄连、炮姜、牵牛子、豆蔻、草豆蔻等组成）内服，脐部外贴小儿温运散（同上）并辅以捏脊疗法，每日1次，7 d为1个疗程。该方温运中佐以寒凉，除湿健脾中辅以益肾助阳，使补而不滞，伐而不伤正气[5]。

3.2.4 小儿便秘 杜老认为，小儿便秘不仅与中焦脾胃、大肠相关，更与五脏六腑关系密切。小儿为稚阴稚阳之体，肝常有余而脾常不足，肝阳易亢，耗伤阴血，津血同源，阴液不足则无以滋润大肠，故大便干结；木盛侮土，脾胃功能受损，不能行使升降功能，气机郁滞，腑气不通，故大便秘结。以自拟腹舒汤（神曲、莱菔子、牵牛子、厚朴、茯苓、法半夏、陈皮、鸡内金等）加减，实证加左金散清热泄肝，虚证加黄芪、白术、太子参健脾益气，尤其以白术为宜，需重用至20～30 g，取其缓慢而润下之功；如大便干结难解，可合用五仁丸润下通便，慎用大黄、番泻叶等峻下之品，以免伤脾胃。诸药合用，共奏抑肝扶脾、消食导滞之功。另用腹舒散（大黄、芒硝等分为末），醋调外敷神阙以开塞通便[6]。

4 典型病例

患儿，女，11岁，2014年12月30日初诊。患儿近半年来食欲不振，纳谷不馨，脘腹胀满，时有脐周隐痛，大便干结，脾气烦躁，夜寐不安，磨牙，曾在外院查肝肾功能、微量元素等，未见明显异常，予口服“健胃消食片”及补锌等治疗2个月，未见好转。患儿平素喜食冰淇淋及零食。刻诊：形瘦神疲，唇红干燥，手足心热，腹软，脐周轻压痛，舌红，苔黄厚腻，脉濡数。诊断：厌食症，属中焦湿热证。治以清热燥湿、运脾开胃。方以半夏泻心汤合左金丸加减：党参10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜6 g，甘草6 g，藿香10 g，佩兰10 g，豆蔻6 g，吴茱萸3 g，山楂10 g。4剂，每日1剂，水煎，分3次口服。同时以自制腹舒散外敷神阙，每日1次。

2015年1月5日二诊：患儿纳食较前改善，脘腹胀满减轻，精神一般，眠可，二便调，舌红，苔薄黄腻，脉濡数。中焦湿热已除大半，改保和丸加减以运脾开胃。处方：建曲10 g，山楂10 g，炒麦芽10 g，鸡内金10 g，豆蔻6 g，法半夏10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，莱菔子10 g，连翘10 g，黄连6 g，吴茱萸3 g。继服7剂。外用同前。

2015年1月13日三诊：患儿食欲增强，食量增加，面色改善，眠可，二便调，无其他不适，舌淡红，苔薄白，脉和缓。守方去黄连、吴茱萸继服7剂以巩固疗效，并嘱其回家后注意饮食规律，禁食包装袋零食品及生冷之品。

按：本案患儿病程较长，平素喜食冰淇淋及零食，日久湿食壅滞，郁而化热，致脾胃运化失职，升降失常，肝木侮土。首诊时以半夏泻心汤合左金丸加减先祛其邪，佐以清肝泻热，辅以外敷自制腹舒散通便，使邪有出路；二诊时，湿热渐解，不宜继续大剂苦寒清热，以免伤及脾胃，改以保和丸加减助运消食，以助脾气恢复；三诊时，病情基本告愈，宜饮食调护，以免复发。

5 结语

杜老重视脾胃在小儿疾病发生中的独特地位，善于把握小儿脾胃生理病理特点及与相关脏腑的关系，所提出的“祛邪为先，兼以扶正”“扶脾为本，佐以抑肝”和“谨守病机，内外合治”的学术思想，以及临证遣方用药经验，都具有较强的指导性和实用性，值得晚辈揣摩领悟。

[1] 陈丁丁,杨祥正.杜克宽老中医“抑肝扶脾”思想初探[J].湖北中医杂志,2009,31(7)：22.

[2] 杜克宽.中药治疗婴幼儿虚寒型腹泻200例[J].江苏中医,1991,12(5)：18.

[3] 杜克宽.内外合用治婴幼儿湿热型腹泻150例[J].新中医,1993,25(4)：20.

[4] 陈丁丁,祝天俊,杜克宽.中药内外合治小儿再发性腹痛78例[J].河北中医,2001,23(7)：513.

[5] 杜克宽.中药治疗小儿厌食症240例[J].湖北中医杂志,1997,19(4)：20.

[6] 陈丁丁,任时茜,杜克宽.腹舒汤口服加腹舒散外敷治疗小儿便秘32例[J].中国中医药科技,2010,17(2)：113.

Discussion on DU Ke-kuan's Academic Thoughts and Clinical Experience in Treating Children with Spleen and Stomach Diseases

TU Yi-shi

Professor DU Ke-kuan pays attention to the special role of the spleen and stomach in pediatric diseases, good at grasping the relationship between physiological and pathological features of spleen and stomach in childre with relative viscera. He also thinks that eliminating pathogenic factors is very important, which should be combined with supporting healthy, inhibiting the liver to strengthen the spleen, understanding the pathogenesis and combining internal and external treatment for the spleen-stomach diseases in children, with a strong guidance and practicality.

experience of famous doctors; DU Ke-kuan; spleen and stomach diseases; pediatrics; academic thoughts

10.3969/j.issn.1005-5304.2017.07.024

R272.957

A

1005-5304(2017)07-0102-03

荆州市重点科学技术项目（2013AE43）

（2016-07-18；编辑：梅智胜）