硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉失败的相关因素分析

牟本进

611730四川省成都市郫都区妇幼保健院麻醉科

硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉失败的相关因素分析

牟本进

611730四川省成都市郫都区妇幼保健院麻醉科

目的：探讨硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉导致失败的因素。方法：收治硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉产妇127例，以麻醉结局为依据将其分成Ⅰ组和Ⅱ组。结果：Ⅰ组在接受镇痛处理30 min后疼痛评分显著少于Ⅱ组，且镇静持续时间以及补救镇痛次数比Ⅱ组少(P＜0.05)；麻醉成功产妇相比于麻醉失败产妇，Ⅰ组产程、子宫复原时间、产后24 h出血量均比Ⅱ组少(P＜0.05)；Ⅰ组分娩1 min后的新生儿Apgar评分比Ⅱ组高(P＜0.05)。结论：在产妇接受硬膜外分娩镇痛时，增加镇痛次数、加长分娩镇痛时间等都会增加麻醉失败概率。

硬膜外分娩镇痛；硬膜外剖宫产麻醉；失败因素

通常情况下，发生硬膜外分娩镇痛失败的概率在3%以下，而发生硬膜外剖宫产麻醉失败的概率最低可以达到25%，甚至可以达到30%，所以有国外报告显示，硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉产生失败结局的概率0～38%[1]。临床中对其失败原因进行分析，不同研究结构得出的结论存在差异。发达国家认为，分娩镇痛现象普遍存在，而硬膜外分娩镇痛在临床中的应用概率已经超过85%，所以多数文献均属于国外报告内容。我国临床研究显示，硬膜外分娩镇痛在临床中的应用概率仅1%，所以这方面的报告相对较少[2]。基于此，本文择取我院2015年11月-2017年2月收治的硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉127例产妇进行研究，探析硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉导致失败的因素，报告如下。

资料与方法

2015年11月-2017年2月收治硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉产妇127例。纳入标准：年龄20～35岁；体重60～85 kg；身高155～175 cm；孕周38～40周，足月；骨盆外测量均正常；有齐全的临床资料。排除标准：进入产房之前接受过米索前列醇或缩宫素治疗；胎心异常；羊水受到污染；体质敏感，药物过敏；硬脊膜穿破等。以麻醉结局为依据将所选产妇分成Ⅰ组和Ⅱ组，112例Ⅰ组产妇均麻醉成功，平均年龄(27.51±0.45)岁，平均身高(162.55±2.57)cm，平均体重(74.84±4.85)kg，平均孕周(38.94±12.67)周，平均孕次(1.54±0.91)次；15例Ⅱ组产妇均麻醉失败，平均年龄(27.77±0.64)岁，平均身高(162.39±2.37)cm，平均体重(75.21±3.87)kg，平均孕周(39.47±11.82)周，平均孕次(1.63±0.87)次；两组产妇各项资料数据对比结果提示差异不具有统计学意义(P＞0.05)，即存在可比性。

方法：硬膜外分娩镇痛：协助产妇选择正确体位，穿刺时可取左侧卧位或右侧卧位。在产妇L2～3之间进行穿刺，或在产妇L3～4之间进行穿刺，硬膜外导管需要进行3.5～6 cm深置管，并合理地选择镇痛所用药物。本次通过芬太尼(2 μg/mL)、罗哌卡(0.1%)进行麻醉，通过硬膜外导管实现麻醉药物注射，第一剂应控制好负荷剂量(10～12 mL)，同时应控制好背景量(5～8 mL)。另外，还需要控制好自控镇痛量(1～5 mL)。但需要注意每个小时的镇痛药物注射总量不能超过20 mL，每次注射需要锁定15 min。硬膜外剖宫产麻醉：在麻醉期间应严密监测产妇生命体征变化，主要包括血氧饱和度、心率、血压等。若在对硬膜外导管进行回抽时未见脑脊液或血液，应通过导管将15 mL碳酸利多卡因(1.73%)注入其中，应注意注射超过40 min之后才能进行切皮操作。

临床观察指标：将利多卡因注入硬膜外之后10 min，产妇阻滞范围偏向一侧或明显过窄，甚至出现不完全阻滞现象，产妇有明显疼痛感，肌肉紧绷，无缓解，需要在辅助全麻或局麻的条件下继续剖宫产则视为麻醉失败。记录两组产妇的年龄、孕周、身高、体重、孕次等一般情况。对两组产妇硬膜外镇痛效果进行观察和比较，主要包括置管深度、镇痛前以及镇痛30 min疼痛评分、分娩时宫口开放状态、镇痛持续时间、补救镇痛次数，其中疼痛评分通过视觉模拟评分进行，分数0～10分，0分代表无疼痛感，10分则代表剧烈疼痛；同时对两组产妇分娩结局进行观察和比较，主要包括产程、子宫复原时间、产后24 h出血量，对新生儿Apgar评分进行比较。

统计学方法：本次研究中涉及的数据采用SPSS 19.0软件进行处理，涉及的计数资料均通过(n，%)予以表示，χ2检验；涉及的计量资料均通过(±s)予以表示，t检验，若结果显示P＜0.05为数据差异具有统计学意义。

结 果

两组麻醉结局比较：所选127例产妇均接受硬膜外剖宫产麻醉，麻醉成功112例(88.19%)；麻醉失败15例(11.81%)。麻醉失败产妇10例接受局部安定镇痛、5例接受异丙酚全麻。

两组硬膜外分娩镇痛效果比较：麻醉成功产妇在接受镇痛处理30 min之后疼痛评分显著少于麻醉失败产妇，且镇静持续时间以及补救镇痛次数比麻醉失败产妇少，两项指标在数据比较上差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

两组分娩结局比较：麻醉成功产妇相比于麻醉失败产妇，在产程、子宫复原时间、产后24 h出血量上均比较少(P＜0.05)；Ⅰ组分娩1分钟后的新生儿Apgar评分比Ⅱ组高(P＜0.05)，见表2。

导致麻醉失败的原因分析：非条件多因素回归分析表明，导致硬膜外剖宫产麻醉失败的原因主要与镇痛持续时间、镇痛30 min后疼痛评分以及补救镇痛次数相关，见表3。

讨 论

由于分娩过程相当复杂，因胎头下降、子宫收缩等因素影响，产妇可能出现剧烈疼痛，在疼痛反应作用下产妇体内会有儿茶酚胺分泌，如果未能对其进行有效处理，则可能延长产程，甚至出现滞产现象，还有可能出现产后出血、难产等问题，不仅影响着胎儿健康，还威胁着产妇生命安全。因此在分娩过程中应采取效果良好、安全可靠的镇痛方式，以达到顺利分娩的目的，避免给产妇和婴儿健康带来威胁，使生育质量得到进一步提升[3]。现阶段，国内外相关专业和学者均认为分娩镇痛的有效方式应具备以下特点：①给药途径相对方便，并且保证确切的效果，起效时间短，使分娩过程中产妇的镇痛需求得到充分满足。②不仅需要对产妇影响小，还需要对婴儿影响小。③在分娩过程中，镇痛之后应使产妇保持清醒的状态，并且有能力参与分娩。④在产妇运动方面不会产生阻滞，不会对产妇的运动和宫缩产生影响。⑤具有确切的镇痛效果。⑥必要条件下可符合手术要求[4]。

表1 两组硬膜外分娩镇痛效果比较(±s)

表1 两组硬膜外分娩镇痛效果比较(±s)

项目 Ⅰ组(n=112) Ⅱ组(n=15) t P置管深度(cm) 4.51±0.62 4.68±0.92 0.936 0.351镇痛30 min疼痛评分(分) 2.71±0.62 3.11±0.88 2.224 0.028分娩时宫口开放状态(cm) 2.01±0.72 1.81±0.59 1.029 0.305镇痛持续时间(min) 372.35±236.42 456.56±198.88 5.096 0.000补救镇痛次数(次) 0.62±0.81 1.51±0.27 3.705 0.000

表2 两组分娩结局比较(±s)

表2 两组分娩结局比较(±s)

项目 Ⅰ组(n=112) Ⅱ组(n=15) t P产程(mim) 284.27±106.34 355.57±95.63 2.466 0.015子宫复原时间(d) 24.55±7.41 29.67±8.15 2.484 0.014产后24 h出血量(mL) 185.35±72.51 238.66±65.26 2.703 0.008新生儿Apgar评分(分) 9.77±0.61 9.33±0.45 2.693 0.008

表3 导致麻醉失败的原因分析

硬膜外分娩镇痛方式与麻醉方式对麻醉失败的影响：有临床研究显示，在剖宫产手术中通过布比卡因(0.25%)对产妇行硬膜外分娩镇痛，未出现麻醉结局为失败的案例。而有研究在剖宫产手术中通过布比卡因(0.1%)对产妇行硬膜外分娩镇痛，则出现麻醉结局为失败的概率达到11%。有研究在利多卡因中加入肾上腺素，使其平均容量达到18.6 mL，对剖宫产产妇行硬膜外分娩镇痛，其麻醉结局为失败的概率2.6%。另外也有学者通过平均容量16 mL的单纯利多卡因对产妇进行硬膜外注射，其麻醉结局为失败的概率20%。本次研究的结果显示，通过芬太尼(2 μg/mL)、罗哌卡(0.1%)进行硬膜外镇痛，并通过碳酸利多卡因(1.73%)进行硬膜外麻醉，并未添加肾上腺素，其麻醉结局为失败的概率11.81%。

导致硬膜外分娩镇痛转行硬膜外剖宫产麻醉结局为失败的因素：有研究指出，产妇年龄、孕周、剖宫产之前2 h疼痛评分、体重以及分娩镇痛过程中要求药物补给次数等均为导致麻醉失败的原因；另外，也有研究认为，除上述失败原因之外，产妇身高也与麻醉失败有直接关联；但也相关研究指出，影响麻醉失败的原因只有分娩镇痛过程中要求药物补给次数这一项内容。在本次研究中，非条件多因素回归分析表明，导致硬膜外剖宫产麻醉失败的原因主要与镇痛持续时间、镇痛30 min后疼痛评分以及补救镇痛次数相关。虽然不同研究所得结论存在差异，但总体来看，多数研究中均提到了分娩镇痛过程中要求药物补给次数这一项内容，这就说明硬膜外镇痛并未达到良好效果，因此预示着麻醉失败。另外，延长硬膜外镇痛时间可能导致导管位移、麻醉药物难以扩散等情况，这也预示着麻醉失败情况的出现。

硬膜外麻醉结局为成功的概率低于硬膜外分娩镇痛成功率：在本次研究中，硬膜外分娩镇痛后产妇疼痛评分仍比较高，这说明尽管硬膜外分娩镇痛的结果为成功，但在向硬膜外剖宫产麻醉转行过程中可能出现失败现象。在分娩过程中，产妇要求药物补给的次数说明了未达到良好的镇痛效果，所以可将药物补给次数作为硬膜外剖宫产麻醉出现失败结局的重要指标。麻醉成功产妇在镇痛持续时间以及补救镇痛次数上明显低于麻醉失败产妇。导致这一情况的原因主要有2个方面：①疼痛反应属于主观感受，一旦接受镇痛治疗之后产妇心理会在暗示情况下感觉疼痛已经得到缓解，临床中部分产妇在未接受硬膜外穿刺且未注射局麻药物之前，自诉疼痛症状已经得到缓解。②硬膜外镇痛通常以阿片类药物为主，此种药物可以对全身起到镇痛效果。

麻醉失败对产妇和新生儿产生的影响：产妇安全以及新生儿安全与产科麻醉之间有一定关联，具有较高风险。在剖宫产过程中，通常以蛛网膜下腔阻滞麻醉为主，此种麻醉方式具备用药量少、见效快、效果确切、对胎儿影响小、药物中毒概率低等优势。但针对硬膜外分娩镇痛产妇而言，在其剖宫产过程中首先应采用硬膜外导管的方式进行给药。通常情况下，尽管硬膜外麻醉能使剖宫产需要得到满足，但也存在麻醉失败概率。因硬膜外麻醉失败导致剖宫产手术中出现未知变化，则会给产妇和新生儿带来不良影响。我院临床数据显示，我院的年分娩例数可达1万例，在总分娩例数中，硬膜外分娩镇痛概率已经超过30%，这其中改行剖宫产的产妇就已经多达400例，可见硬膜外麻醉失败直接影响着产科麻醉，增加了风险概率。本次研究结果显示，麻醉成功产妇的产程、子宫复原时间、产后24小时出血均明显低于麻醉失败产妇，且在新生儿Apgar评分上，麻醉成功产妇也明显高于麻醉失败产妇，可见麻醉结局直接影响着产妇安全和新生儿安全。

麻醉失败后的相关处理：转行剖宫产的硬膜外分娩镇痛产妇，一般是因产妇及婴儿情况非常危急，并无充足时间对硬膜外导管位置进行调整，同时测试麻醉平面的等待时间不充足，因此在确认硬膜外导管中无血液回流且无脑脊液回流的前提下，通过导管直接进行麻醉药物注射，在注射10 min之后便开始进行手术操作。硬膜外麻醉失败之后一般以全麻或局麻等措施进行补救，但此种补救措施不仅给麻醉管理带来困难，还给手术操作增加了难度，另外使产妇和婴儿安全受到威胁。国外临床研究显示，在剖宫产手术中，存在非产科手术常见疼痛诉讼索赔。对剖宫产产妇而言，椎管内麻醉后进行手术操作出现的并发症概率、死亡概率均明显低于全麻。所以针对硬膜外剖宫产麻醉结局为失败的情况，可重新进行麻醉，通过椎管内穿刺的方式对产妇行腰麻，以取得良好麻醉效果。通过预测硬膜外分娩镇痛情况，并结合硬膜外麻醉结局的判断，对可能出现硬膜外麻醉失败的产妇及时行椎管内重新穿刺给予腰麻，此种做法不仅可以提升产科麻醉质量，还可以保证产妇和新生儿处于安全状态[5]。

在产妇接受硬膜外分娩镇痛时，其要求增加镇痛次数、加长分娩镇痛时间等都会导致增加麻醉失败率，对此应给予重视，需要仔细分析其失败原因，以优化麻醉方式，可通过椎管内重新穿刺给予腰麻的方式进行补救，尽量避免母婴并发症的出现，使产妇及新生儿处于安全状态。

[1] 张瑶,徐世琴,沈晓凤,等.钢丝加强型硬膜外导管对分娩镇痛硬膜外置管术成功几率的影响[J].中华麻醉学杂志,2016,36(11)：1319-1321.

[2] 占玉兰.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在分娩镇痛中临床应用效果分析[J].当代医学,2016,22(14)：77-78.

[3] 申志刚,陈佩,刘仁英.单纯硬膜外麻醉与蛛网膜下腔联合硬膜外阻滞在分娩镇痛中的应用效果对比[J].中国临床医生杂志,2016,44(11)：62-64.

[4] 李正伟.腰硬联合麻醉与硬膜外麻醉在分娩镇痛中合理运用[J].医药前沿,2016,6(7)：90-91.

[5] 方浩然,范学峰.硬膜外和脊麻在无痛分娩失败改剖宫产术中的应用效果观察[J].世界中西医结合杂志,2016,11(10)：1418-1419.

Analysis of related factors of epidural labor analgesia switch to epidural cesarean section anesthesia failure

Mu Benjin
Department of Anesthesiology,the Maternal and Child Health Care Hospital of Pidu District,Chengdu City,Sichuan Province 611730

Objective：To investigate the related factors of epidural labor analgesia switch to epidural cesarean section anesthesia failure.Methods：127 cases of cesarean section patients who had epidural labor analgesia switch to epidural cesarean section anesthesia were selected.They were divided into group Ⅰ and group Ⅱ on the basis of the results of anesthesia.Results：The pain scores of theⅠgroups after analgesia 30 min were significantly less than 2 group,and the duration of analgesia and sedation recovery times less than groupⅡ(P＜0.05);compared with anesthesia failure puerpera,the labor,uterine recovery time,postpartum hemorrhage rate of 24 h of theⅠ groups were less than those of theⅡ group(P＜0.05);the apgar score of theⅠ groups after delivery of 1 min was higher than that of the Ⅱ group(P＜0.05).Conclusion：In the epidural analgesia,the increase of the number of analgesia and the duration of labor analgesia increased the probability of failure.

Epidural labor analgesia;Epidural anesthesia for cesarean section;Failure factor

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.17.20