公立医院成本管理考验花钱艺术

王丽

以药补医终结倒计时，公立医院进入到拼实力的时代。

所谓公立医院“拼实力”可以从两个层面理解：第一技术领先，病人认可。第二医院内部成本达到合理的水平，运营能力高效。

近日，国家卫生计生委联合财政部、国家中医药管理局，共同全面推进三级医院落实总会计师制度，时间表为2018年底。

“成本管理”作为一项提升医院经济和运营管理的基本手段，已成为考量医院总会计师打理“钱经”的重要标准。

药品零加成时代，公立医院成本管理的现状是什么？总会计师该从哪些方面助力公立医院成本管理？

就上述问题，《民生周刊》记者对河南省肿瘤医院总会计师、河南省财政厅首席会计专家、全国会计领军（后备）人才、30万字专著《医院成本管理研究》作者韩斌斌进行了专访。

民生周刊：从经济运营角度来看，公立医院的整体运营现状如何？

韩斌斌：整体上看，公立医院运营效率进一步提升的空间还很大。

按照国务院部署，2017年9月之前，全国所有公立医院统一实行药品零差价销售。对于100%损失的药品加成收入，各地一方面通过财政补助、调整医疗服务价格对公立医院进行补偿，另一方面要求医院通过加强内部成本管控，提高运营效率来内部消化。

然而，从试点公立医院的“执行实质”来看，政府补偿不到位、医院内部成本管控不理想，多数试点公立医院遭遇“钱荒”困局。

民生周刊：如何看待医院“钱荒”困局？

韩斌斌：随着医改政策的逐步推广和深入实施，在分级诊疗，按病种付费，医生多点执业政策，以及公立医院收入增幅不能超过10%的硬性要求等多种因素作用下，公立医院结束近20年的快速发展期，收入增长空间逼近天花板。同时，医院成本项目并不会减少。

在此背景下，医院的运营是每个院长必须考虑的问题，一把手和管理层必须改变观念，医院发展方式由规模扩张型转向质量效益型，管理模式由粗放经验型转向科学精细型，关注重点由收入增长变为成本管控。

民生周刊：以个人经验来看，哪些成本问题严重阻碍公立医院运营管理效率？

韩斌斌：医院运营管理的目标是人尽其才、物尽其用、体系协同高效。而实际情况是，医院拥有的各种资源，包括人、财、物、空间，它们配置的合理性，运行的效率都有很大的改进和提升空间。

例如，医院存在部分设备闲置的情况；设备购买的时候追求的是高端功能，使用时却按低端功能操作；因缺乏管理意识，仓储水平不合理，部分物资长期积压，导致变质、浪费，同时也占用了资金；床位管理上，科室之间、病区之间、病区内部由于床位分配不合理，影响了醫院运行的效率；在人力资源管理方面，也存在吃大锅饭的现象。

2016年，我们对医院所有的医疗服务项目进行了成本核算，结果显示：同样的医疗服务项目，不同科室之间成本差别挺大，经过成本追溯和进一步的沟通调研，发现一部分原因就是对人员配置不合理，部分科室在有些岗位上高资低配，增加了项目成本。

另外，因对员工的培训不到位、质控不到位，不良事件经常发生，不仅影响患者的体验和治疗效果，而且一个岗位的错误会导致整个流程无效，增加成本。

民生周刊：破解成本控制问题，是否意味着应该以降低成本为导向？

韩斌斌：成本管控不是节省技巧，而是花钱的艺术。有成本的地方就有浪费，就需要控制成本。成本是相对值，是评价，是决策的维度。成本的类型、核算的范围方式不是固定的，成本的管控一定要以病人为导向，要保持医院的公益性，使患者权益得到保障，患者体验得到改善的前提下，优化成本。

民生周刊：如何提升医院成本管理水平？

韩斌斌：首先要正确理解成本。成本管理目标是保证病人价值不变的前提下降低成本，或者不增加成本的前提下增加病人价值，要改变的是投入产出的性价比。

其次，是战略和目标导向。要考虑这个成本的发生是否实现了预设的目标，是否和战略定位相吻合。只有实现预设目标、符合医院定位的前提下才有必要考虑成本高低的合理性。

另外，是客观使用成本数据。成本的实质是用货币这个标尺来衡量各种资源（包括人、财、物及空间、时间等）投入产出状况，优点是量化、直观、好衡量，缺点是在转化的过程中各种资源的关键信息可能会被遗漏或者被扭曲。所以无论是决策场景还是评价场景，成本信息要和运营指标、业务指标、定性分析结合到一起去考虑。

同时，要明确责任人。成本是对象化的费用，当我们评价成本的时候，一定要弄清楚是医院的成本、科室的成本、流程的成本还是项目的成本。明确对象是需要有人对成本结果来负责。所有的管理都是基于事来管人，通过措施来约束和引导人的行为，只有把成本责任明确地落实到特定的团队或者负责人身上，成本改进才有基础。

民生周刊：河南省肿瘤医院在财务管理方面的创新得到业界肯定，那么，提升医院成本管理水平，具体有哪些举措可以借鉴？

韩斌斌：重构医院成本管理体系是大势所趋，以河南省肿瘤医院在财务管理方面的实践来看，可以从六个方面来落实。

第一预算约束控制。在战略环节是沟通了年度计划、资源匹配的关系。运营环节所有的投资都必须在算好账之前才能花。做到按事算账，按账办事，只有做到所有投入有规划，事后评价才可靠，成本费用有控制，才有标准，有规范。

第二事前可行性论证控制。大型设备购置、大型项目上马必须有可行性论证，避免盲目与浪费。

第三绘制价值流程图。以服务病人为主，优化工作流程，削减、改进低效环节，加强各部门间协同，提高工作效率，降低运行成本。

第四加强内部审计监督。改革之前内部审计以做合规性审计为主，现在重点工作是对大型设备投入进行事前论证，使成本在发生之前就得到管控。

第五加强技术革新。这个技术既包括临床方面的新业务，也包括信息化本身给我们带来信息共享效率的提高。

第六激励引导。所有管理不能建立机制是难以落地、难以长期发挥作用的，一定要把成本管控、绩效考核挂钩。

（实习生毛琳对本文亦有贡献）