不同剂量羟考酮复合丙泊酚用于宫腔镜手术麻醉效果比较

王明玉 朱珊珊

·论著·

不同剂量羟考酮复合丙泊酚用于宫腔镜手术麻醉效果比较

王明玉 朱珊珊

目的 观察不同剂量羟考酮复合丙泊酚用于宫腔镜手术的麻醉效果。方法 选择行宫腔镜手术患者120例，随机分为4组(n=30)：丙泊酚2 mg/kg组(P组)、丙泊酚复合羟考酮0.06 mg/kg组(Q1组)，丙泊酚复合羟考酮0.09 mg/kg组 (Q2组)，丙泊酚复合羟考酮0.12 mg/kg(Q3组)。Q1组、Q2组、Q3组和P组分别于手术开始前缓慢静脉注入羟考酮0.06、0.09、0.12 mg/kg和等容积0.9%氯化钠溶液，药物术前均稀释成10 ml，注射时间大于1 min。药物注射完毕3 min后缓慢静脉注射丙泊酚2 mg/kg。观察患者给药前、意识消失、宫颈扩张以及术毕各时间点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)变化，术中丙泊酚用量、发生呼吸抑制的例数和术后意识恢复时间、不良反应。记录清醒即刻(T0)、清醒后15 min (T1)、30 min (T2)、60 min (T3)的Prince-Henry评分。结果 与基础状态的MAP比较，P组患者在意识消失时MAP明显降低(P<0.05)，宫颈扩张时MAP明显升高 (P<0.05)，Q1组患者宫颈扩张时MAP明显升高(P<0.05)；Q2组和Q3组术中丙泊酚用量明显低于P组(P<0.05)，且Q1和Q2组患者呼吸抑制发生率明显低于P组(P<0.05)；与P组比较，Q1、Q2和Q3组患者在术后不同时间点Prince-Henry评分>2分例数明显降低 (P<0.05或<0.01)；P组术后患者躁动发生率明显高于Q2组和Q3组(P<0.05)，而Q3组术后头痛发生率明显高于P组(P<0.05)、Q1组(P<0.05)和Q2组(P<0.05)。结论 不同剂量羟考酮复合丙泊酚用于宫腔镜手术，可以减少丙泊酚用量，降低呼吸抑制发生率，改善患者的疼痛评分；0.09 mg/kg羟考酮复合丙泊酚具有较好的临床应用价值。

羟考酮；二异丙酚；宫腔镜检查术；麻醉

宫腔镜手术目前广泛应用于妇产科的检查和诊断，尽管其操作时间短，但是刺激强度较大，尤其是在扩宫和刮宫时会给患者带来不适如疼痛、小腹酸胀、心悸或心动过缓、出冷汗、血压下降，甚至昏厥等[1]，因此所有的宫腔内手术操作均宜在麻醉下进行。麻醉方法主要包括腰麻、连续硬膜外麻醉、静脉麻醉等。由于静脉麻醉具有无创、舒适、周转率高等特点，在宫腔镜手术中应用最为普遍。静脉麻醉用药多采用丙泊酚，丙泊酚是一种起效快、恢复迅速的短效静脉麻醉药，具有起效快、血浆清除率高、麻醉苏醒快而完全、术后恶心、呕吐发生率低等优点。但是，丙泊酚镇痛作用较弱，丙泊酚单独用于宫腔镜手术常出现镇痛效果不够完善的现象，加大丙泊酚用量又会出现明显呼吸抑制、循环抑制等不良反应。因而需要复合其他麻醉性镇痛药物才能达到更好的麻醉效果。宫腔镜手术疼痛属于内脏痛的一种，手术操作引起的疼痛常常波及到邻近的器官，其疼痛的具体部位很难确定，会给患者带来很大的不适感并加重患者不安烦躁的情绪。目前临床上使用的镇痛药物繁多，有纯阿片受体激动剂、部分阿片受体激动拮抗剂、非阿片类药物等[2-4]。近年来，羟考酮因其良好的镇痛作用和较少的不良反应及很好的对内脏痛的镇痛作用，在临床应用中逐渐增多，羟考酮可以激动κ-阿片受体，参与内脏痛的调控，因此羟考酮对内脏痛更为有效[5]。丙泊酚是一种代谢快、起效快且不良反应小的静脉麻醉药物[6]，羟考酮与丙泊酚联合应用理论上可优势互补，减少不良反应。但国内羟考酮与其他麻醉药物联合应用的药效-药动学研究尚存欠缺，我们需要通过系统的临床研究对羟考酮的镇痛效果进行再评估。本研究拟用不同剂量的羟考酮配伍丙泊酚行妇科宫腔镜手术，观察其效果及不良反应，探讨羟考酮的合理剂量，为临床宫腔镜手术患者麻醉提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择徐州市妇幼保健院2015年1～12月行宫腔镜手术患者120例，年龄22～50岁，体重45～65 kg，ASA 为Ⅰ～Ⅱ级。排除既往有心血管疾病、阿片类药物成瘾和丙泊酚过敏史及严重肝肾疾病史的患者；采用数字表法随机分为4组，每组30例。P组单独给予泵注丙泊酚2 mg/kg，Q1组丙泊酚复合羟考酮0.06 mg/kg，Q2组丙泊酚复合羟考酮0.09 mg/kg，Q3组丙泊酚复合羟考酮0.12 mg/kg。4组患者年龄、体重指数(BMI)、ASA分级和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理学委员会批准，且患者均签署知情同意书。见表1。

组别年龄(岁)BMI(kg/m2)ASA分级(例,Ⅰ/Ⅱ)手术时间(min)P组 35.5±9.223.3±3.825/516.5±5.7Q1组33.1±8.422.9±3.224/616.9±4.9Q2组34.8±10.022.6±3.527/315.3±6.1Q3组33.4±9.523.0±2.926/415.8±5.9

1.2 麻醉方法 患者术前常规禁饮禁食8～12 h，麻醉前30 min肌内注射阿托品30 mg，苯巴比妥0.1 mg，入室后开放外周静脉，面罩吸氧3 L/min，持续监测平均动脉压(MAP)、心率(HR)及SpO2。Q1组、Q2组、Q3组和P组分别于手术开始前缓慢静脉注入羟考酮0．06、0.09、0.12 mg/kg或等容积0.9%氯化钠溶液，药物术前均稀释成10 ml，注射时间大于1 min。药物注射完毕3 min后静脉注射丙泊酚2 mg/kg，直至意识消失开始手术，术中患者出现皱眉或体动反应时追加丙泊酚0.5 mg/kg。当呼吸间隔>15 s或SpO2低于90%时，行面罩加压给氧人工辅助通气。

1.3 观察指标 观察患者入室后基础状态、意识消失时、扩宫颈时和术毕即刻的MAP和HR。记录手术时间、患者苏醒时间(手术结束到呼之睁眼的时间)、术中丙泊酚用量、呼吸抑制(需行面罩加压给氧人工辅助通气)患者例数和术后不良反应(恶心呕吐、烦躁等)。记录患者清醒即刻(T0)、清醒后15 min (T1)、30 min (T2)、60 min (T3)下腹疼痛(Prince-Henry评分)情况，Prince-Henry评分标准：0分，咳嗽时无疼痛；1分，咳嗽时有疼痛；2分，深呼吸时既有疼痛发生，安静时无疼痛；3分，静息时有疼痛，但较轻，可忍受；4分，静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。并于次日随访患者麻醉满意度。

2 结果

2.1 4组患者苏醒时间、丙泊酚用量、呼吸抑制发生率比较 Q3组患者术后苏醒时间长于P组(P<0.05)，Q1～Q3组患者术中丙泊酚用量，明显低于P组。Q1组患者呼吸抑制发生率明显低于P组(P<0.01)。见表2，图1。

表2 4组患者苏醒时间、丙泊酚用量、呼吸抑制发生率比较 n=30

注：与P组比较，*P<0.05，#P<0.01

图1 4组不同剂量羟考酮复合丙泊酚用于宫腔镜手术苏醒时间、丙泊酚用量、呼吸抑制发生率比较

注：苏醒时间比较(A)，丙泊酚用量比较(B)，呼吸抑制发生率比较(C);与P组比较，*P<0.05，#P<0.01

2．2 4组患者各时点MAP和HR比较 与基础状态比较，P组患者在意识消失时MAP明显降低，宫颈扩张时MAP明显升高(P<0.05)。Q1组患者宫颈扩张时MAP高于基础状态(P<0.05)。4组患者HR差异无统计学意义(P>0.05)。见表3,图2。

指标基础状态意识消失时宫颈扩张时术毕即刻MAP(mmHg) P组76.1±10.765.2±9.5*88.4±11.3*77.5±11.7 Q1组75.2±11.370.1±9.786.6±10.9*78.1±12.5 Q2组75.9±9.872.3±7.1#79.9±11.476.2±10.4 Q3组76.1±10.975.3±9.2△78.1±10.7#77.2±11.1HR(次/min) P组84.4±7.879.2±13.383.0±12.785.1±10.8 Q1组74.4±13.172.6±11.876.3±11.975.5±11.2 Q2组76.5±10.773.9±10.773.9±12.978.2±11.3 Q3组78.3±10.974.4±12.374.1±13.679.2±13.3

注：与基础状态比较，*P<0.05;与P组比较,#P<0.05，△P<0.01

图2 4组不同剂量羟考酮复合丙泊酚用于宫腔镜手术患者术中各时点MAP及HR变化情况

注：平均动脉压比较(A)，心率比较(B);与基础状态比较，*P<0.05;与P组比较,#P<0.05，△P<0.01

2.3 4组患者术后Prince-Henry评分>2分例数情况 与P组比较Q1组在T3时间点，Q2组患者在术后T2、T3时间点，Q3组患者在各个时间点的Prince-Henry评分>2分例数明显减少(P<0.05或<0.01)，其余4组间患者两两比较差异无学统计意义(P>0.05)。见表4，图3。

表4 4组患者术后Prince-Henry 评分>2分例数情况 n=30,例(%)

注：与P组比较，*P<0.05，#P<0.01

图3 不同剂量羟考酮复合丙泊酚在宫腔镜手术患者术后不同时点Prince-Henry 评分>2分的发生率

注：清醒即刻(T0)，清醒后15 min (T1)，30 min (T2)，60 min (T3);与P组比较，*P<0.05，#P<0.01

2.4 4组患者术后不良反应发生情况比较 P组术后患者躁动发生率明显高于Q2和Q3组(P<0.05或<0.01)，而Q3组术后头痛发生率明显高于P组、Q1组和Q2组(P<0.05<0.01)。见表5,图4。

表5 4组患者术后不良反应发生情况比较 n=30,例(%)

注：与P组比较，*P<0.05;与Q1组比较,#P<0.05；与Q3组比较，△P<0.05

3 讨论

宫腔镜是一种用于子宫腔内检查和治疗的纤维光源内窥镜，属于高科技微创诊疗器械。宫腔镜手术是一项新型妇科微创诊疗技术，可以最大程度实现宫内病变精准测定，在现代医学中越来越普遍应用于临床中[7]。宫腔镜手术一般时间较短，但技术上要求精细操作，而且术中的扩宫、牵拉宫颈、膨宫和宫内操作时会导致患者剧烈疼痛，尤其是扩张子宫颈口和吸刮子宫壁时均会产生较强烈的内脏痛感，患者可表现为恶心、呕吐等不适，严重者可因反射性迷走神经亢进导致心率减慢、血压下降等心血管方面不良反应，并伴有肢体扭动、下肢肌张力增加、臀部摆动及反射性并腿的临床表现，严重影响手术操作，增加手术难度，也使子宫出血及穿孔的风险明显增高。因此宫腔镜手术理想的麻醉效果要迅速、镇痛完善且苏醒迅速，无残留麻醉药的作用并尽可能减少麻醉药的并发症[8]。术后疼痛主要原因是组织损伤、局部炎症、内脏痛等[9,10]。完善的镇痛效果有助于患者恢复正常的呼吸和循环功能，减少术后并发症[11]。

图4 不同剂量羟考酮复合丙泊酚用于宫腔镜手术患者不良反应发生率比较

注：与P组比较，*P<0.05；与Q1组、Q2比较,#P<0.05

以往的静脉麻醉常以氯胺酮或氯胺酮加地西泮为主，但由于氯胺酮有明显的循环兴奋作用和精神方面的不良反应，且苏醒时间长，近年来已被丙泊酚所取代。丙泊酚是一种起效快、恢复迅速的短效静脉麻醉药，广泛应用于妇科手术麻醉[12-14]， 丙泊酚可在体内迅速分布和代谢，其诱导期和半衰期短，不出现明显体内蓄积，且苏醒时间短，苏醒后定向力较好。该麻醉方法简单，效果可靠，适用于短小手术[15]。但丙泊酚镇痛作用弱，对一些宫腔镜手术有时难以达到理想的麻醉效果，同时丙泊酚的临床效果与剂量呈相关性，单独使用剂量偏大，术中易发生呼吸抑制、血压下降及术后苏醒延迟；术后由于丙泊酚药物浓度快速下降，患者清醒后宫缩痛发生率较高[16-18]。在静脉麻醉中，单纯麻醉性镇静药或镇痛药，往往不能满足手术的需要，在很多情况下需要配伍麻醉性镇痛药才能取得较好的麻醉效果。本研究拟用羟考酮配伍丙泊酚行妇科宫腔镜手术，观察效果及可行性。

盐酸羟考酮主要与白蛋白结合，脂溶性低。血浆的羟考酮和吗啡浓度相同时，脑内羟考酮的浓度为血浆浓度的数倍[19]，在同样的血浆羟考酮和吗啡浓度时，羟考酮作用更强。

静脉注射羟考酮起效迅速，短期应用蓄积性小，既可维持给药也可单次注射给药,用于内脏痛治疗较纯阿片受体激动药有更好的止痛作用。因其主要通过激动κ受体来发挥镇痛作用，故对于内脏痛具有良好的抑制作用。另外，由于羟考酮对μ受体的低亲和力，其呼吸抑制的发生率较低，尤其是对于内脏疼痛刺激的强抑制作用[20]，从而使得丙泊酚的用量减少。由于丙泊酚用量的减少，因此更进一步地减少了呼吸抑制的发生。羟考酮具有阿片受体完全激动剂典型的不良反应，会产生耐受性和依赖性，其常见不良反应有恶心、呕吐、头痛等，过量主要表现为呼吸抑制。

本研究4组患者围术期血流动力学参数，与基础状态比较，P组患者在意识消失时MAP明显降低，扩宫颈时MAP明显升高，Q1组患者宫颈扩张时MAP高于基础状态，此生命体征的波动间接反应了P组、Q1组患者术中存在镇痛不足的情况。在丙泊酚用量、呼吸抑制发生率、苏醒时间分析中，Q2组、Q3组患者术中丙泊酚用量，明显低于P组，Q3组患者术后苏醒时间长于P组，Q1组、Q2组呼吸抑制发生率明显低于P组。术后头痛发生率显示，Q3组发生率高于他3组；而躁动发生情况是P组高于Q2组和Q3组。关于患者术后下腹疼痛情况比较方面，考虑到羟考酮持续作用时间为3.5 h左右，为采集数据时间点数据的客观性没有采取常规的VAS评分，而采取更精确合理的Prince-Henry 评分进行数据采集，并对4组患者不同时间点Prince-Henry评分>2的例数间行两两比较：与P组比较，Q1组在术后60 min时，Q2组患者在术后30 min、60 min时间点，Q3组患者在各个时间点的Prince-Henry评分>2分例数明显减少，其他组两两比较结果无差异学统计意义(P>0.05)。本结果显示，在4组患者中，丙泊酚配伍羟考酮能减少术中丙泊酚的用量，降低呼吸抑制发生率低，改善患者疼痛评分。而在3组配伍羟考酮的患者中，Q1组存在镇痛不足，且丙泊酚用量未见明显减少；Q3组术后头痛发生率明显高于其他3组，且呼吸抑制率相比较单纯应用丙泊酚无统计学差异。整体趋势中，随着羟考酮用量的增加，患者苏醒时间呈上升趋势，考虑到样本量较小，从本研究中尚无法确定羟考酮配伍丙泊酚用于宫腔镜手术的最佳剂量，以后将进行更深入的研究。 但相对来说，0.09 mg/kg羟考酮复合丙泊酚具有较好的临床应用价值。

1 马馨霞,董国良,李海冰,等.丙泊酚靶控输注和人工持续输注在宫腔镜手术中应用的对照研究.上海医学,2005,28:399-401.

2 Hassan A,Haggag H.Role of oral tramadol 50 mg in reducing pain associated with outpatient hysteroscopy:a randomised double-blind placebo-controlled trial.Aust NZJ Obstet Gynaecol,2016,56:102-106.

3 Ireland LD,Allen RH.Pain management for gynecologic procedures in the office.Obstet Gynecol Surv,2016,71:89-98.

4 O’Flynn H,Murphy LL,Ahmad G,et al.Pain relief in out patient hysteroscopy:a survery of current UK clinical practice.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,201l,154:9-15.

5 Lalovic B,Kharasch E,Hoffer C,et al.Pharmacokinetics and pharmacodynamics of oral oxycodone in healthy human subjects:role of circulating active metabolites.Clin Pharmacol Ther,2006,79:461-479.

6 陈莹莹.羟考酮或氢吗啡酮复合丙泊酚麻醉用于结肠镜诊疗术的效果.中华麻醉学杂志,2015,35:724-726.

7 牛凝.宫腔镜检查诊断异常子宫出血的临床价值.吉林医学,2013,34:1140-1141.

8 Mushambi MC,Willamson K.Anaesthetic considerations for hysteroscopic surgery.Best Pract Res Clin Anaesthesiol,2002,16:35-52.

9 武英蕾，李宝永，许景伟，等.右美托咪定与丙泊酚联合地佐辛用于宫腔镜手术麻醉效应比较.实用临床医药杂志,2013,7:94-97.

10 郭最华,何根华,周海慧,等.丙帕他莫复合丙泊酚用于宫腔镜的临床观察.中实用药物与临床,2014,17:151-154.

11 颜洁,韩翠翠,沈晓凤.小剂量舒芬太尼复合丙泊酚在宫腔镜检查术的临床应用.临床麻醉学杂志,2013,29:344-346.

12 曾因明,应诗达,杭燕南主编.静脉麻醉科手册.第1版.上海:上海科学技术出版社,1998.43-50.

13 郑宏,王志龙,程浩,等.丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉用于人工流产术的观察.中国基层医药杂志,2010,17:2553.

14 包天秀,梁小女,张建友,等.地佐辛复合丙泊酚用于宫腔镜手术的效果.临床麻醉学杂志,2011,27:1202-1203.

15 Burtea DE,Dimitriu A,Malo AE,et al.Current role of non-anesthesiologist administered propofol sedation in advanced interventional endoscopy.World J Gastrointest Endosc,2015,7:981-986.

16 Ong CK,Seymour RA,Lirk P,et al.Combining paracetamol(acetaminophen) with nonsteroidal antiinflammatory drugs:a qualitative systematic review of analgesic efficacy for acute poet-operative pain.Anesth Analg,2010,110:1170-1179.

17 张琳玲,温海燕,罗文杰.丙泊酚血浆靶控输注不同浓度用于宫腔镜手术的比较.中国临床医学,2012,19:283-285.

18 祖剑宇,刁玉刚,刘川,等.帕瑞昔布钠复合丙泊酚在宫腔镜手术中的应用.中国误诊学杂志,2011,22:5388-5389.

19 Andreassen TN,Klepstad P,Davies A,et al.Is oxycodone efficacy reflected in serum concentrations? A multicenter,cross-sectional study in 456 adult cancer patients.J Pain Symptom Manage,2012,43:694-705.

20 许辛.盐酸羟考酮注射液用于全麻患者术后镇痛的有效性和安全性前瞻性、随机、盲法、多中心、阳性对照临床研究.中华麻醉学杂志,2013,33:269-274.

The anesthesia effects of different doses of oxycodone combined with propofol in patients underwenting hysteroscopy

WANGMingyu*,ZHUShanshan.

*JiangsuProvinceKeyLaboratoryofAnesthesiology,XuzhouMedicalUnversity,Jiangsu,Xuzhou221004,China.

Objective To observe the anesthesia effects of different doses of oxycodone combined with propofol in patients underwenting hysteroscopy.Methods One hundred and twenty patients who would receive hysteroscopy were randomly divided into four groups,with 30 patients in each group. The patients in group P were treated by 2mg/kg propofol,the patients in group Q1 were treated by propofol with oxycodone 0.06mg/kg,the patients in group Q2 were treated by propofol with oxycodone 0.09mg/kg and the patients in group Q3 were treated by propofol with oxycodone 0.12mg/kg .The patients in group Q1,group Q2,group Q3 and group P were given oxycodone 0.06,0.09,0.12mg and same volume 0.9% sodium chloride solution,respectively by slow intravenous injection before operation.The preoperative drugs were diluted to 10ml,and injection time was more than 1min.On 3min after injection of the drugs,propofol 2mg was injected intravenously.The mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded,respectively,at the time of unconsciousness,cervix relaxation and in different time points after hysteroscopy.The consumption of propofol,the incidence rate of respiratory depression,consciousness recovery time after operation and adverse reactions were observed, moreover, the Prince-Henry scores were evaluated at the time of 0 min (T1), 15min (T1),30min (T2) and 60min (T3) after revival.Results As compared with MAP in basic state,the MAP [(65.2±9.5)mm Hg] in unconsciousness in group P was significantly decaresed (P<0.05),however the MAP [(88.4±11.3)mm Hg] in cervix relaxation was significantly increased in group P and group Q1 (P<0.05).The consumption of propofol [(180±12)mg] in group P was significantly higher than that in group Q2 [(149±12)mg] and group Q3 [(146±11)mg] (P<0.05),but the consumption of propofol in group Q2 and group Q3 during operation was significantly lower than that in group P (P<0.05),moreover, the incidence rate of respiratory depression in group Q2 and group Q3 was significantly lower than that in group P (P<0.05).As compared with those in group P,the Prince-Henry scores (>2 points) in group Q1,group Q2,group Q3 were significantly decreased (P<0.05 orP<0.01),The incidence rate of dysphoria in group P (13.3%) was significantly higher than that in group Q2 (3.3%) and group Q3 (3.3%) (P<0.05).However the incidence rate of headache in group Q3 after operation was significantly higher than that in group P group,group Q1 and group Q2 (P<0.05). Conclusion The different doses of oxycodone combined with propofol in hysteroscopy surgery can decrease dosage of propofol，reduce the incidence rate of respiratory depression，improve patient’s pain score． Moreover oxycodone combined with propofol at dose of 0． 09mg /kg has better clinical application value．

oxycodone; propofol; hysteroscopy; anesthesia

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.13.004

221004 江苏省徐州市，徐州医科大学江苏省麻醉学重点实验室[王明玉(现江苏省徐州市妇幼保健院麻醉科工作)]；江苏省徐州市肿瘤医院麻醉科(朱珊珊)

朱珊珊，221000 江苏省徐州市肿瘤医院麻醉科;

Email:xzzss@hotmail.com

R 971.2

A

1002-7386(2017)13-1939-05

2016-12-27)