血乳酸及乳酸清除率监测在小儿脓毒性休克的临床意义

吴敏?陈捷?曾丽娜?陈丰?蔡翠仙

[摘要] 目的 研究血乳酸及乳酸清除率监测在小儿脓毒性休克的临床意义。 方法 选取2013年5月11日～2016年5月11日我院收治的脓毒性休克患儿32例为研究對象，患儿入院后均接受早期的目标导向治疗，按照治疗结果分为两组，分别为存活组25例，死亡组7例；对比分析两组患儿治疗后0、6、12、24小时对应的危重病评分APACHEII评分。 结果 0小时死亡组动脉乳酸值为（14.80±1.25）mol/L、APACHEII评分（28.00±4.05）分，明显高于存活组动脉乳酸值（6.32±1.24）mol/L、APACHEII评分（18.05±3.2）分；6小时死亡组动脉乳酸值为（15.45±2.04）mol/L、APACHEII评分（30.00±3.95）分，明显高于存活组动脉乳酸值（3.18±1.10）mol/L、APACHEII评分（15.61±2.22）分；死亡组患儿早期6h乳酸清除率（9.58±1.05）%，明显低于存活组（43.01±3.29）%，存活组12h乳酸清除率（67.14±2.31）%，存活组24h乳酸清除率（76.55±2.77）%。 结论 血乳酸及乳酸清除率监测对评估患儿感染休克程度和复苏治疗有很好的效果。

[关键词] 血乳酸；乳酸清除；脓毒性休克；监测

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）07-234-03

Clinical significance of monitoring of blood lactate and lactate clearance rate in septic shock of children

WU Min CHEN Jie ZENG Lina CHEN Feng CAI Cuixian

Yangjiang People's Hospital，Yangjiang 529500，China

[Abstract] Objective To study the clinical significance of monitoring of blood lactate and lactate clearance rate in septic shock of children. Methods 32 cases of septic shock cured in our hospital from May 11，2013 to May 11，2016 were selected as the research objects.All children received early goal-directed therapy after admission.And according to the treatment outcome，they were divided into the survival group with 25 cases and the death group with 7 cases. The critical illness APACHEII scores on 0 hours， 6 hours， 12 hours， and 24 hours after treatment were compared and analyzed. Results Arterial lactate and APACHEII score in 0 hour of the death group were respectively （14.80±1.25）mol/L and （28.00±4.05），significantly higher than those of survival group （6.32±1.24）mol/L and （18.05±3.2）.Arterial lactate and APACHEII score in 6 hours of the death group were respectively （15.45±2.04）mol/L and （30.00±3.95），significantly higher than those of survival group （3.18±1.10）mol/L and （15.61±2.22）.Early 6h lactate clearance rate in the death group was （9.58+1.05）%，which was significantly lower than that of survival group （43.01±3.29）%.12h lactate clearance rate of survival group was （67.14±2.31）% and 24h lactate clearance rate of survival group was （76.55±2.77）%. Conclusion Monitoring of blood lactate and lactate clearance rate has a good effect on the evaluation of the degree of septic shock and resuscitation.

[Key words] Blood lactate；Lactate clearance；Septic shock；Monitor

脓毒症是指由可疑或被证实的感染引发全身炎症反应的疾病，会引起血流分布异常和动静脉短路等脓毒性休克，损害细胞和器官功能，严重影响儿童的身体健康[1-2]。脓毒症病情凶险，有很高的致死率，细胞无氧呼吸代谢的重要产物就是乳酸，乳酸可以对细胞氧代谢能力和组织灌溉状态进行评估，据有关统计数据显示，治疗6h后乳酸水平与休克后组织缺氧程度有密切的关系[3]。本研究探讨血乳酸及乳酸清除率与患儿治疗恢复的关系，对32例脓毒性休克患儿血乳酸和乳酸清除率进行持续监测，取得了比较满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年5月11日～2016年5月11日我院收治的脓毒性休克患儿32例为研究对象，患儿入院后均接受早期的目标导向治疗，按照治疗结果分为两组，分别为存活组25例，死亡组7例（6h后死亡2例，12h后死亡2例，24h后死亡3例）；存活组患儿男14例，患儿女11例，年龄1～11岁，平均（5.5±2.6）岁；重症肺部感染12例，腹腔感染6例，重症胰腺炎3例；肾病综合症并肺炎2例，白血病合并肺部感染2例，死亡组患儿男4例，女3例，年龄2～12岁，平均（6.2±2.5）岁；重症肺部感染3例，腹腔感染2例，重症胰腺炎1例，白血病合并肺部感染1例；两组患儿在年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。患儿选用标准：（1）确诊急性肺损伤，肺炎是感染源，PaO2/FiO2<200mm Hg；肺炎不是感染源PaO2/FiO2<250mm Hg；（2）收缩压<90mm Hg或较基础血压下降的幅度>40mm Hg至少1h；（3）在充分液体复苏前提下，尿量<0.50mL/（kg·h）超过2h；（4）乳酸超过实验室正常值上限；（5）若合并低血压，血压低于同年龄正常儿童血压的第五百分位点，或有急性意识障碍；（6）肌酐>176.8μmol/L，总胆红素>34.2μmol/L，血小板计数<100×108/L，凝血异常（国际标准化比值>1.5）。患儿排除标准：合并有其他感染性疾病；不是由脓毒症引起的休克症状；医生经研究后发现有其他不适合参与研究的因素[4]。

1.2 方法

两组患儿住院时均对其进行早期目标导向治疗，对患儿进行气管插管通气，同时进行抗感染、醒脑等基础治疗，并在此基础上实施液体复苏治疗措施，早期的复苏治疗在6h内的目标为：患儿的中心静脉压维持在11.5mm Hg左右；平均动脉压要在65mm Hg以上；尿量在1mL/（kg·h）以上；中心静脉血氧饱和度在70%以上，或者混合静脉血氧饱和度在64%以上。选取0.9%氯化钠溶液对两组患儿进行快速扩容补液治疗，在治疗第一个小时内输入20mL/kg，在10～20min内静脉输入患儿体内，对组织灌溉和循环情况进行评估，如果没有明显改善，可继续静脉输入0.9%氯化钠溶液。

1.3 观察指标

记录患儿在治疗开始0、6、12、24h后血乳酸含量，并通过血气分析仪进行检测；评估乳酸清除情况，依据血气分析仪得出的数据计算两组患儿在治疗开始0、6、12、24h后乳酸清除情况，其中乳酸清除率=（复苏前乳酸浓度-复苏后乳酸浓度）/复苏前乳酸浓度×100%。

2 结果

2.1 两组患儿血乳酸值比较

治疗0、6h死亡组动脉乳酸值、APACHEII评分明显高于存活组动脉乳酸值、APACHEII评分；见表1。治疗12h存活组动脉乳酸值、APACHEII评分分别为（2.15±1.22）mol/L、（14.26±1.24）分；治疗24h后存活组动脉乳酸值、APACHEII评分分别为（2.15±1.22）mol/L、（14.26±1.24）分，存活组动脉乳酸治疗后0h分别与治疗后6、12、24h比较差异有统计学意义（t=9.471，P<0.05；t=11.986，P<0.05；t=11.986，P<0.05），治疗后6h与治疗后12h比较比较差异有统计学意义（t=3.135，P<0.05）；存活组APACHEII治疗后0h分别与治疗后6h、治疗12h、治疗24h比较差异有统计学意义（t=3.133，P<0.05；t=5.522，P<0.05；t=5.522，P<0.05），治疗后6h与治疗后12h比较差异有统计学意义（t=2.654，P<0.05）。死亡组动脉乳酸治疗后0h分别与治疗后6h比较无统计学意义（t=0.726，P>0.05）；APACHEII治疗后0h分别与治疗后6h比较无统计学意义（t=0.935，P>0.05）。

2.2 两组患者乳酸清除率比较

死亡组患儿早期6h乳酸清除率明显低于存活组（t=41.373，P<0.05），见表2。存活组12h乳酸清除率（67.14±2.31）%，存活组24h乳酸清除率（76.55±2.77）%；存活组早期6h与12h、24h比较差异有统计学意义（t=30.013，P<0.05；t=38.993，P<0.05）；12h与24h比较差异无统计学意义（t=13.045，P<0.05）。

3 讨论

脓毒性休克患儿肝脏清除功能、和肝脏代谢能力不足，会使降低对乳酸的分解能力，导致乳酸含量过高，从而使患儿出现休克症状[5-6]。乳酸含量

增加由两方面因素导致：乳酸产生过多和乳酸清楚率较低，当患儿组织供氧不足或组织灌注不足时会增加乳酸的产生，大量的研究资料表明，乳酸浓度与脓毒症严重度和预后护理有紧密的联系，高血乳酸不仅会加重病情，对预后护理带来困难，甚至还会威胁患儿生命安全[7]。APACHE II系统是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最权威的危重病病情评分系统[8]。已有研究显示，血乳酸水平与APACHE II有很好的相关性，结合乳酸及酸清除率检测与APACHE II，有助于脓毒症的早期诊断以及对各脏器功能和预后进行评价[9-12]。已有研究显示，血乳酸水平与APACHE II有很好的相关性，结合乳酸及酸清除率检测与APACHE II，有助于脓毒症的早期诊断以及对各脏器功能和预后进行评价[13-16]。

本次研究对患者治疗后各个时间段体内乳酸含量和APACHE II评分进行对比分析，死亡组患儿早期6h乳酸清除率明显低于存活组，差异有统计学意义（P<0.05），本研究中死亡组各时间点的乳酸值均显著高于存活组，充分说明患儿机体内缺血缺氧症状越明显，对患儿器官功能損害也会越明显，器官功能障碍的发生率越高，病死率越高。脓毒性休克过程中，缺氧和组织低灌注导致乳酸生成增加是乳酸升高的重要原因，但休克导致高儿茶酚胺血症，激活肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，增加糖酵解及乳酸生成增多。乳酸的清除主要在肝脏肾脏，当肝肾功能异常，即使生成量无明显增加，血乳酸值也会增高，因此血乳酸水平是乳酸生成、清除。转化及利用的综合过程。动态监测乳酸的变化或一段时间内乳酸清除率可更好预测脓毒性休克患儿的病死率。本次研究中存活组患儿乳酸清除率显著高于死亡组，差异有统计学意义（P<0.05）；存活组患者APACHEII评分显著高于死亡组，表明乳酸清除率与患儿休克发生率有密切的关系，因此血乳酸及乳酸监测有助于患儿的复苏治疗和预后护理；若乳酸清除缓慢或上升，则提示不良预后，增加病死率，因此增加乳酸清除率可显著改善患儿的预后。

综上所述，血乳酸及乳酸监测在小儿脓毒性休克临床治疗上有重要的意义，值得在临床上推广使用。

[参考文献]

[1] 徐盈，钟玲，陈国兵，等.不同液体选择对脓毒性休克早期复苏及预后的影响[J].重庆医学，2013，42（20）：2352-2355，2358.

[2] 佟玉静，佟广辉，刘春峰，等.血乳酸和乳酸清除率评估脓毒性休克患儿预后的临床分析[J].中国小儿急救医学，2012，19（2）：148-151.

[3] 乔鲁军，李亚红.乳酸清除率在老年危重病人中的临床应用[J].中国老年学杂志，2015，35（5）：1208-1210.

[4] 王洪武，李景輝，邓超，等.脓毒性休克患者血乳酸清除率与预后的相关性研究[J].现代预防医学，2012，39（16）：4330-4331.

[5] 汪晓波，尤荣开，邵朝朝，等.全身血管阻力指数与血乳酸在脓毒性休克患者中的应用[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2014，9（5）：419-421.

[6] 朱婉凌，王敏，李彤，等.动态观察血乳酸对脓毒性休克患者预后评估的价值[J].河南医学研究，2014，23（11）：48-50.

[7] 刘素霞，石远峰，王言理，等.中心静脉-动脉血二氧化碳分压差预测脓毒性休克的预后[J].中华灾害救援医学，2016，4（12）：677-679，683.

[8] 方丽卉，陈娜.脓毒症早期目标导向治疗后血乳酸清除率与血液中生物标志物的关系探讨[J].中国医师杂志，2012，14（7）：977-979.

[9] 陆程翔，孙德军，邱婷，等.乳酸清除率对感染性创面致严重脓毒症及脓毒性休克患者治疗效果及预后的评估作用[J].临床荟萃，2015，30（10）：1152-1155.

[10] 何松彬，廖冬梅，邓莺.乳酸清除率在脓毒性休克治疗中应用的临床意义[J].中国医药导报，2011，8（24）：52-53.

[11] 陈云娥，许峰.乳酸和乳酸清除率在小儿脓毒性休克监测中的比较[C].//国际发育与疾病高峰论坛暨第六届儿童保健高层论坛、重庆市儿科年会论文集，2011：139.

[12] 陈容欣，张育才，崔云，等.动静脉血二氧化碳分压差测定在小儿脓毒性休克中的意义[J].中华儿科杂志，2014，52（12）：918-922.

[13] 吴素玲，王群思，金志鹏，等.小儿脓毒性休克早期血乳酸清除率的临床观察[J].临床荟萃，2011，26（13）：1144-1145.

[14] 肖成伟，杨在东，宁浩杰，等.心室-动脉偶联在脓毒性休克患儿血流动力学监测中的临床价值[J].广东医学，2016，37（24）：3709-3711.

[15] 霍习敏，王晓冬，康磊，等.小儿脓毒性休克容量复苏应用的临床研究[J].中华危重病急救医学，2014，26（4）：253-257.

[16] 万燕婷.血乳酸清除率在小儿脓毒性休克中的应用[J].中国医药导报，2011，8（17）：43，45.

（收稿日期：2017-01-20）