PFNA结合抗骨质疏松药物治疗老年股骨粗隆间骨折的临床效果观察

余斌　梁显球　张文标　黎浩晖

【摘要】 目的：探讨应用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）联合抗骨质疏松药物治疗老年股骨粗隆间骨折患者的临床效果。方法：选取2010年1月-2015年12月本院收治的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者122例，将按照随机数字表法将患者分为对照组和研究组，各61例。两组均采用封闭/开放复位PFNA内固定治疗，研究组给予鲑鱼降钙素注射液以及600 mg的鈣尔奇D，对照组仅给予600 mg的钙尔奇D。术后随访12个月，观察比较两组的骨疼痛缓解情况、腰椎和健侧髋关节的骨密度（BMD）变化、骨痂出现时间、骨折愈合时间、髋关节功能和生活质量。结果：治疗后1～5个月，所有患者骨折均愈合，无股骨头坏死。治疗后12个月，研究组的骨痂出现时间、骨折愈合时间均短于对照组（P<0.05）；两组的骨痛症状均较治疗前明显减轻（P<0.01）；研究组髋关节的优良率高于对照组（P<0.05）；研究组的OQOLS评分高于对照组（P<0.05）；两组的L1～4、股骨颈及股骨大转子的骨密度与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组的上述指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：对于老年股骨粗隆间骨折，在PFNA内固定术的基础上结合抗骨质疏松药物治疗比单纯应用PFNA内固定术更能有效缓解骨疼痛，增加骨密度，促进骨折愈合，提高生活质量。

【关键词】 股骨粗隆间骨折； PFNA； 抗骨质疏松

Clinical Effect Observation of PFNA Combined with Anti-osteoporosis Drugs in the Treatment of Intertrochanteric Fracture in the Elderly/YU Bin，LIANG Xian-qiu，ZHANG Wen-biao，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（16）：042-045

【Abstract】 Objective：To explore the clinical effect of proximal femoral nail antirotation（PFNA） and anti-osteoporosis drugs in elderly patients with femoral intertrochanteric fracture.Method：A total of 122 elderly patients with femoral intertrochanteric fracture in our hospital from January 2010 to December 2015 were selected and divided into the study group and the control group according to random number table method，61 cases in each group.Both groups were treated with the closed/open fixation of PFNA，the study group was taken with salmon calcitonin acetate injection and caltrate D（600 mg），the control group was just taken with caltrate D（600 mg）.After 12 months follow-up，the pain relief and BMD of lumbar vertebrae and contralateral hip joint，the average appearance time of callus and average healing time，the clinical effect and life quality of the two groups were observed and compared.Result：1-5 months after treatment，all fractures healed without avascular necrosis of the femoral head.12 months after the treatment，the bone callus time and fracture healing time of the study group were shorter than those of the control group（P<0.05）；the symptoms of bone pain in the two groups were significantly lower than those before treatment （P<0.01）；the excellent rate of hip joint in the study group was higher than that in the control group（P<0.05）；the OQOLS score of the study group was higher than that of the control group（P<0.05）；the bone mineral density of the two groups of L1-4，femoral neck and greater trochanter of femur compared with before treatment，the differences were statistically significant （P<0.05），the above indicators in the study group were better than the control group，the difference was statistically significant （P<0.01）.Conclusion：For the elderly femoral intertrochanteric fractures，PFNA internal fixation in based on the combination of anti osteoporosis drug treatment is more effective than the simple application of PFNA internal fixation can relieve bone pain，increase bone density，promote fracture healing， improve the quality of life.

【Key words】 Femoral intertrochanteric fracture； PFNA； Anti-osteoporosis

First-authors address：Zhaoqing NO.2 Peoples Hospital，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.16.012

股骨粗隆间骨折（Femoral intertrochanteric fracture）是最常见的骨折之一，随着中国人口逐渐老龄化，老年人群的疾病发生率增长显著，患者多伴有严重骨质疏松和内科系统疾病[1-2]。目前，外科手术是治疗股骨粗隆间骨折的主要手段。近年来，临床上普遍推广应用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折。PFNA是在PFN基础上改良而来，用于手术中具有术程短、创伤小、固定确实、愈合快等优点。然而，越来越多的研究表明，在围手术期患者抗骨质疏松治疗可能给术后患者带来良好的康复和生存质量。本研究目的是观察老年骨质疏松股骨粗隆间骨折患者使用PFNA治疗结合鲑鱼降钙素注射液的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般資料 选取2010年1月-2015年12月本院收治的老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者122例，年龄70～82岁，均为闭合骨折；伤后距手术时间2～9 d；术前均经双能X射线骨密度仪（DEXA）检查，依照WHO规定的骨质疏松症诊断标准，所有患者均确诊为骨质疏松症。纳入标准：（1）术前经X线片、CT或核磁共振检查确诊为股骨粗隆间骨折[1]；（2）年龄≥70岁；（3）明确的外伤史；（4）骨质疏松的诊断标准参照WHO标准，T值>-1.0为正常、-2.50.05），具有可比性。

1.2 方法 两组均采用封闭/开放复位PFNA内固定治疗，研究组给予鲑鱼降钙素注射液以及600 mg的钙尔奇D，对照组仅给予600 mg的钙尔奇D。（1）手术过程：患者入院后行患肢皮肤牵引或骨牵引，牵引期间行相关影像学及实验室检查，治疗基础疾病及内科合并症，评估手术风险。所有患者均在伤后2～9 d行手术治疗，采用常规PFNA方法治疗：一般或硬膜外麻醉下，令患者取仰卧位，伸直患肢，并使之10°～15°内收，健肢固定在支架上。C臂X线机监视下，暴露大转子和股骨髓腔，纵向牵引患肢，使骨折闭合复位。观察复位成功后，对患者进行PFNA内固定术：碘伏消毒，铺巾，体表触及股骨大转子，在其上方3～5 cm处行长度为4～6 cm的纵行切口，钝性分离臀中肌，暴露股骨大粗隆顶点。然后在正位透视下从大转子的顶点上方进针，向股骨髓腔内插入导针，使导针完全位于髓腔内。以导针对患者骨髓腔进行适度扩张，扩张完成后置入主钉。瞄准器下调整角度，将导针置入股骨颈，将螺旋刀片沿导针方向轻轻击入并锁定，拧入远端锁定螺钉和尾帽。观察位置得当并确认固定稳妥，冲洗切口，逐层缝合；如果闭合复位困难，应进行切开复位。术后对患者及时进行感染和抗静脉血栓的干预。（2）给药过程：所有患者均给予术后抗感染和抗凝治疗，对照组服用钙尔奇D（含钙600 mg，维生素D 125 U），1片/d，连续服用12个月；研究组术前给予鲑鱼降钙素注射液（密盖息，瑞士诺华制药有限公司，50 IU/支）肌肉注射治疗，50 IU/次，1次/d，并在常规PFNA内固定术后再次给予密盖息，用法用量同术前，应用2周后改为隔日1次，连续治疗3个月；钙尔奇D服用同对照组。两组患者均常规行床上功能锻炼和康复性负重活动。

1.3 观察指标与评价标准 所有患者术后均获得12个月随访。

1.3.1 观察指标 比较两组的骨疼痛缓解情况，记录腰椎和健侧髋关节骨密度（BMD）的变化、骨痂出现时间、骨折愈合时间，并按Harris髋关节功能评分标准评定疗效。

1.3.2 评价标准 （1）骨疼痛评估，由四级骨疼痛评分测定髋关节疼痛，0级：无痛苦；1级：明显疼痛但不影响日常生活；2级：可以承受的痛苦或部分影响日常生活和工作；3级：难以忍受的痛苦或无法工作。（2）髋关节功能评分，采用Harris关节功能评分测量髋关节功能。满分100分，90～100分为优；80～89分为良；70～79分为一般；<70分为差。（3）生活质量评分：采用生活质量评价量表评定患者生活质量（OQOLS评分）。（4）骨密度检查：双能X线骨密度仪（DEXA）测定治疗前和治疗后的腰椎骨（L1～4）和髋部（股骨颈、Ward三角区、大转子）健侧骨密度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的骨折愈合情况 治疗后1～5个月，所有患者骨折均愈合，无股骨头坏死。

2.2 两组患者的骨痂出现时间与骨折愈合时间比较 研究组的骨痂出现时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组患者治疗前后骨疼痛比较 随访12个月后，两组骨痛症状均较治疗前明显减轻，差异均有统计学意义（P<0.01），见表2。

2.4 两组患者的髋关节功能比较 经过12个月的随访，研究组的髋关节优良率为93.44%，高于对照组的80.33%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.5 两组患者治疗前后生活质量评分比较 经过12个月的随访，两组的OQOLS评分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.001）；且研究组的OQOLS评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组患者治疗前后骨密度检查比较 治疗前，两组腰椎及髋部间的骨密度比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗12个月后，两组的L1～4、股骨颈及股骨大转子的骨密度与治疗前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），研究组的上述指标均优于对照组，差异均有统计学意义（P<0.01），见表5。

3 讨论

骨质疏松症（osteoporosis）是由于多种原因导致的骨密度和骨质量下降，骨微结构破坏，造成骨脆性增加，从而容易发生骨折的全身代谢性骨病，分为原发性骨质疏松症和继发性骨质疏松症。其中原发性又分为三类，分别是绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症和特发性骨质疏松症。本文所探究的主要是老年性骨质疏松症，一般指老人70岁后发生的骨质疏松[2-3]。老年人激素水平降低，运动和营养摄入减少，会导致骨量减少和骨微结构的恶化。这些变化将导致骨强度降低，相应成骨细胞减少，破骨细胞相对激增，导致骨吸收多于骨形成。骨组织退化表现出骨质更薄、更轻，骨小梁相对稀疏和微裂缝。由于骨力学强度降低和脆骨症的增加，導致低承重能力，即使是轻微的力量也会导致骨质疏松骨折。老年人骨质疏松性髋关节骨折死亡率仅次于心脑血管疾病，而且远远超过恶性肿瘤的死亡率。传统的保守治疗要求患者绝对卧床、肢体制动，此法容易发生坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、尿路感染等并发症，使预后变差[4]。此外，卧床使得骨量流失速度加快，骨质疏松更加严重，使患者很容易再次骨折，形成“骨折-快速骨丢失-再骨折”的恶性循环[5]。由于老年人髋部骨折的高死亡率和残疾率，近年骨质疏松治疗髋部骨折已从保守治疗变为尽早进行手术干预。这样的干预能稳定骨折，使患者尽快锻炼，从而减少各种并发症。术中固定材料已经发展出一个巨大的家族，包括DHS、Gamma钉、股骨髓内钉CPF等[6-9]。PFNA即股骨近端防旋髓内钉，是由PFN改进而来，具有许多优点，包括创伤小、固定牢固、经得起多次逆旋转和抗磨损。与传统的髓外固定器械相比，PFNA被广泛认为是治疗老年髋部骨质疏松骨折的理想内固定器[10]。在本研究中，PFNA作为两组患者的内固定器，全部达到骨愈合水平，未出现内固定失败，提示以PFNA来固定骨折，能稳定骨折、促进骨折愈合。

以往单纯依靠手术治疗老年股骨粗隆间骨折的效果之所以不理想，很大程度上是因为不重视针对骨质疏松的治疗[11]。所以，对于老年股骨粗隆间骨折合并骨质疏松症进行外科治疗的同时，也不应忽视对其全身性骨质疏松的药物治疗[12]。因此对于老年股骨粗隆间患者的治疗，规范的抗骨质疏松治疗应与手术治疗并重[13]，以增强内固定效果、促进骨折愈合、预防再骨折、改善患者预后，提高患者生活质量。本研究采取了联合鲑鱼降钙素注射液的治疗方案。随着年龄的增长，人体肠钙的吸收率降低，骨钙的更新速率不断减缓，而流失加速[14]。在预防和治疗骨质疏松方面，钙剂是最基础的药物，若联合应用维生素D，效果会更显著[15-16]。在这项研究中，研究组经过12个月的随访，L1～4、股骨颈及股骨大转子的骨密度均高于对照组，同时研究组骨痂出现时间、骨折愈合时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），这提示鲑鱼降钙素能抑制骨吸收，增加骨形成，促进骨小梁重建和改善骨的力学性能超微结构，最终增加骨强度、骨密度，促进骨折愈合[17-19]。此外，降钙素还可以起到双重镇痛的作用[20]。

综上所述，降钙素能抑制骨吸收和促进骨形成，PFNA内固定术的基础上结合降钙素治疗能更有效地缓解中老年人骨质疏松症股骨粗隆间骨折的骨痛，改善生活质量，促进骨折愈合。

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（收稿日期：2017-02-27） （本文编辑：邓朝阳）