完善农村医保制度的思考

郭京裕　杜宜凯

摘要：我国以“大病统筹”为主要内容的农村新型合作医疗制度（以下简称农村医保），是从2003年开始实施的。目前，中央财政补助从2003年人均20元，增加到2016年的420元，15年间增加了20倍。随着财政投入增加，配套措施不断完善，农民看病的报销比例有了较大提高，有效缓解了农民“看病难、看病贵”的问题。但也应看到，农村医保还存在很大改进空间，需要突出重点，提高效率，避免因病致贫和无钱治病。本文针对目前农村医保制度存在的问题，提出围绕“大病统筹”规范资金筹措和支出管理等建议。

关键词：农村医保；简化筹资；提高起付；取消封顶

我国以“大病统筹”为主要内容的农村新型合作医疗制度（以下简称农村医保），是从2003年开始实施的，采取的主要方式是“财政补助+个人缴费”。目前，中央财政补助从2003年人均20元，增加到2016年420元，15年间增加了20倍。随着财政投入增加，配套措施不断完善，农民看病的报销比例有了较大提高，有效缓解了农民“看病难、看病贵”的问题。同时也应看到，农村医保还存在很大改进空间，需要突出重点，提高效率，避免因病致贫和无钱治病。

一、现行农村医保的不足

现行农村医保制度主要存在支出分散、限制较多、筹资不规范和成本较高等问题。

（一）支出分散。简言之，就是用到小病的资金过多，削弱了分担大病费用和救急的能力。建立医保制度的初衷原本是大病统筹，然而在实际运行后却偏离了这一核心目标，大量资金被耗费在“人人享受”基本医疗上。查阅有些地方（市县区）的医改方案，资金分散具体表现在两点：一是小病报销多。按年支出医疗费用排列，从小病到大病的人数呈“金字塔”式分布，小病人数多、大病人数少。单个小病的费用不大，个人能轻松支付，不会造成经济困难。但有些地方为了来年好向个人筹资和提高参保率，让人人享受报销，一二百元的普通门诊报销比比皆是，辛辛苦苦向个人筹集的钱，就这么低效率地使用了。有些地方还降低住院费用报销门槛，觉得财政资金投入增多，于是逐年降低起付线，并把到乡镇医院的住院费变成零起付。二是顾及项目多。农村医保原本应“雪中送炭”，保障疾病缠身、无钱缺钱的人看得起病，但有些地方顾及太多，随意扩大报销范围。如强调预防为主，将查体、保健和戒烟等项目纳入医保报销范围。这违背了“无险不分担、小险少分担、大险多分担”的基本原则。医保如同车险，医保是救命和救急的，预防和办其他好事不是医保的范围，只有严格核定报销范围和标准，集中资金办大事，才能确保农民“看得起病”。如果资金分散使用了，在小病小事上大手大脚、当老好人，救助大病就会乏力，自然就会感到资金紧张，遇到大病的时候就没钱医治了。

（二）限制较多。政府的责任是通过建立医保制度，实现救助病人、服务病人，避免因病致贫、无钱看病。不能把政府的责任变成部门的权利，在农村医保上设置诸多限制。从一些地方的情况看，主要限制有两项：一是费用目录。表面看，医疗费的报销比例很大，有些大病逾75%，成效很显著，实际上有些大病家庭叫苦不迭，因为很多费用在政策报销范围之外，媒体公布的报销比例是名义报销比例。对患者来说，不在政策报销范围的费用要自己支付，无形中给困难家庭带来负担。按理说，只要诊疗和用药不可替代、不由自主，不论是可选项目还是自选项目，都应纳入报销范围。二是报销限额。各地都规定了报销限额（封顶线），封顶线从期初的约10万元增加到现在的约50万元、60万元。财政补助数额增长了20倍，封顶线则只上移了五六倍，这是不相称的。大病花费越多，到了最困难的境地更需要多报销，这样才能发挥出医保的作用，但这时候却封顶不给报销了。

（三）筹资不规范。医保资金普遍采取一年一定、定额缴纳的方式，但这存在两方面的问题：一是"一刀切"地实行定额缴纳。全国实行统一定额，看起来标准统一，便于操作、考核，但由于各地收入水平差异很大，按照当地人均收入的一定比率缴纳更合理。相同定额，反而不能体现不同省、市县的投入水平。各地农村居民可支配收入差距很大，如福建省农村居民人均可支配收入最高县是最低县的2.35倍，山东省为2.02倍。收入高的县定额缴纳很轻松，收入低的县则难以承受，而且对于收入低的县而言，定额缴纳就相应困难些。而且采取定额方式，随意性、主观性很大，增加与否，哪个年度增加，有時受主管部门游说和领导激情的影响很大，不能随居民收入变化形成正常稳健的增长机制。二是范围不清，没有划分“农民与职工”。随着工业化和城镇化的推进，有些居民户籍在农村，却常年在民办事业、民营企业、大个体户等机构务工，不再主要从事农业生产，已经变成了产业工人和农民工。这些人应参加城镇职工医保，雇工单位也要缴费，而不应划入农村医保、由财政负担。现行农村医保主要按户籍划分，很多市县要求农村户籍人口参保率逾95%以上，却与上报的工业化和城镇化自相矛盾。根据政府网站和媒体数字，全国逾3亿农民工，很多地方城镇化率逾50%，按照保守估计，约30%的农村劳动力成为企业员工、农民工，也就是说，很多地方的医保参保率（占农村户籍人口）在70%左右才符合现实。三是个人缴费。尽管个人缴费能够增强参保意识，但有些地方为了提高参保率，放松了支出控制，降低了个人缴费的使用效率。并且个人缴费个体金额小、人数多，宣传发动和表格、征收和公示等征收成本高，这些费用财政单独列入预算，增加了财政投入。

二、完善农村医保的建议

大病统筹是医保的核心，资金筹集、资金使用都必须围绕这一核心。在资金筹措方面，要进一步规范、简化，建立自动稳健的增长机制；在资金使用方面，要突出重点，抓大放小，集中资金重点解决大病费用和贫困家庭医疗费用。

（一）资金筹集。一是按比例筹资。经测算，通过节俭小病报销，整合资源，3%可以保证大病保险、贫困户医疗救助。建议统一按照当地（市县区）上年农村居民人均可支配收入的3%筹集，全部由财政负担，改变“定额筹措、一年一定”的做法。这样做的好处是，资金筹集的依据明确、可靠，筹资水平与当地经济和人均收入水平相适应，可以像城镇职工医保一样，形成随收入自动增长（调整）的机制。二是个人不再缴纳。个人不再缴纳医保费用，可凭身份证明（身份证、户口本等）按制度报销，实行全覆盖，人人享受医保。三是界定医保范围。正确划分农村医保与职工医保，按照工作岗位确定身份，而不是按照户籍确定身份。企业（包括民营企业、个体户、专业户等）长期雇佣的农民工，都应参加城镇职工医保。采取以上措施，不仅能实现全覆盖，达到医保的目的，还能降低筹资成本，减少日常事务，节省财政支出。以2016年为例，中央财政每人补助420元，占全国上年农村居民可支配收入11422元的3.7%，占当年农村可支配收入12363元的3.4%，已经超出3%。如果按照3%的比例筹集资金，就可以相应减轻财政负担水平。

（二）资金使用。一是按照费用分类负担。按照“小病自理，大病分担”的原则，改进报销办法。一方面，合理设置起付线，医疗费用在起付线以下的视为小病，由个人自理。另一方面，合理确定累进报销比例，不设封顶线。本着费用越多、报销越多的原则，设计分档累进报销比例。例如起付线至2万元部分，报销50%；2至5万元部分，报销70%；5至10万元部分，报销80%；10万元以上部分，报销90%。二是按照收入分类报销（救助）。一方面，按照病人家庭收入状况和困难程度，设计分类报销办法。如政府认定的五保户和低保户等生活困难家庭，设计较高的报销比例，或者全额报销；对正常报销后仍难以承受的大病家庭，要建立再报销（救助）机制。通过健全和完善机制，改变一事一议、临时动议等办法。另一方面，医院紧急诊疗等形成的无人负担、无力负担的医疗费用，建立由医保资金核销的制度，从机制上解决因为未交押金、资金不足、医生怕担债务和责任而出现医生拒诊、弃诊（停药）等现象。三是规范报销范围和审批事项。不可替代和必不可少的药品、诊疗，都应纳入报销范围，改变现行基本用药目录和基本医疗限制的办法，采取负面清单方式，即列举不报销、限制报销的清单，而不是列举报销的清单；取消定点医院，由个人自主选择政府批准设立的任何一家医院；取消或者简化转诊手续，从原来的重点限制病人改为重点规范医院，及时查处违反医疗、用药规定和票据使用规定的医院。

（作者单位：山东省沂水县财政局）

责任编辑：欣文