NCPAP联合小剂量多巴胺用于小儿重症毛细支气管炎临床效果观察

李洋，闫平，孙海英，郭靖，李琼，郝明明，梁丽霞

(哈励逊国际和平医院，河北衡水053000)

NCPAP联合小剂量多巴胺用于小儿重症毛细支气管炎临床效果观察

李洋，闫平，孙海英，郭靖，李琼，郝明明，梁丽霞

(哈励逊国际和平医院，河北衡水053000)

目的 探讨鼻塞式持续气道正压通气(NCPAP)联合小剂量多巴胺治疗重症毛细支气管炎患儿的临床疗效。方法 选择重症毛细支气管炎患儿200例，随机分为对照组和观察组各100例。在常规治疗的基础上，对照组给予面罩吸氧；观察组给予NCPAP辅助通气并联合小剂量多巴胺[3～5 μg/(kg·min)]微量注射泵静滴，滴注多巴胺后给予呋塞米利尿，3天为一个疗程。分别于治疗前及治疗6、12、24 h检测PaO2、PaCO2及pH，评价临床疗效，比较两组症状、体征消失时间及并发症发生率。结果 两组治疗后各时点PaO2、pH均逐渐升高，PaCO2均逐渐降低；但观察组各项指标改善程度均大于对照组；组间及组内比较P<0.05或<0.01。观察组呼吸、心率恢复正常时间及咳嗽、喘憋、肺部罗音消失时间均较对照组缩短(P<0.05或<0.01)；观察组总有效率为85.0%，对照组为70.0%，两组比较P<0.05；观察组并发症发生率为27.0%，对照组为35.0%，两组比较P<0.05。结论 NCPAP辅助呼吸联合小剂量多巴胺用于小儿重症毛细支气管炎治疗效果好，且较为安全。

毛细支气管炎；鼻塞式持续气道正压通气；多巴胺；儿童

毛细支气管炎是一种常见的呼吸道感染性疾病，以咳嗽、气促、喘憋、三凹征阳性及肺部喘鸣音为临床特征，常见于2～6个月婴儿[1]。临床研究发现，毛细支气管炎发病年龄越小，病情进展越快，极易并发心力衰竭、呼吸衰竭，有致死危险。鼻塞式持续气道正压通气(NCPAP)是在患者存在自主呼吸基础上，通过鼻塞或鼻罩给予气道持续正压以改善缺氧的一种无创性通气方式，可提供有效供氧，并改善呼吸功能。本研究探讨NCPAP辅助呼吸联合小剂量多巴胺对重症毛细支气管炎患儿的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月～2015年4月在衡水市哈励逊国际和平医院初治的重症毛细支气管炎患儿200例，男124例、女76例，月龄1～4(2.7±0.5)个月，病程1～5(3.8±0.7)d，痰培养阳性34例，并发心力衰竭33例、Ⅱ型呼吸衰竭22例。纳入标准：符合《诸福棠实用儿科学》中重症毛细支气管炎的诊断标准及分型[2]，咳嗽、气促、喘憋症状较重，无发热或低热(T≤38.0 ℃)，呼吸≥60次/min，心率≥150次/min。排除标准：喘憋发绀严重，动脉氧分压(PaO2)不能维持在50 mmHg以上，需机械通气辅助呼吸；血生化示肝功能、肾功能、电解质异常；合并消化功能紊乱，表现为呕吐、腹泻严重伴有脱水；合并中枢神经系统损害，表现为嗜睡、纳奶差，甚至抽搐；缺铁性贫血(中度)、佝偻病、先天性心脏病、早产儿支气管肺发育不良、营养不良者；21-三体综合征、脊柱裂、腭裂、唇裂甲状腺低下等代谢性遗传性疾病；病情进展迅速，并发多脏器功能损害，需机械通气或转至NICU；哭闹严重对镇静药不敏感者。采用随机数字表法将患儿分为观察组和对照组各100例，两组性别、年龄等一般资料具有可比性。

1.2 治疗方法 两组均给予常规雾化吸入、扩张气道、小剂量糖皮质激素、维持水电解质平衡等治疗，有合并细菌感染者可先经验性选择抗生素，待痰培养、药敏试验结果后再给予敏感抗生素治疗。33例合并心力衰竭者予洋地黄类药物西地兰强心、呋塞米利尿等对症、支持治疗。对照组予持续面罩吸氧，氧流量4～6 L/min，3天为一个疗程，并随病情好转逐渐降低氧流量直至撤除面罩。观察组给予NCPAP辅助呼吸(采用NLF-200A型CPAP持续气压通气系统)，工作压力PIP 10～15 cmH2O，呼气末正压(PEEP)3～5 cmH2O，在最初1 h内给予稍高浓度氧(≤60%)，喘憋改善后根据经皮血氧饱和度(TcSaO2)及PaO2监测结果调节吸入氧浓度及PEEP值。出现哭闹、张口呼吸者酌情予水合氯醛、苯巴比妥、安定类药物维持安静状态，无需镇静剂静脉维持。NCPAP进行过程中联合给予小剂量多巴胺3～5 μg/(kg·min)，多巴胺(30 mL)采用0.9%氯化钠或5%葡萄糖注射液稀释，以微量注射泵每天持续静滴6 h；滴注多巴胺后给予1～2 mg/kg呋塞米利尿，1次/d。3天为一个疗程，病情好转逐渐降低呼吸参数直至撤机。两组治疗过程中若 PaO2<50 mmHg或≥60 mmHg，予以气管插管机械通气辅助呼吸。

1.3 观察方法 ①动脉血气分析：分别于治疗前及治疗6、12、24 h时经桡动脉采血行动脉血气分析(美国GEM3500血气分析仪)，检测PaO2、PaCO2及pH。②临床疗效：通过每日观察患儿临床症状、肺部听诊及呼吸相关指标对临床疗效进行评价。疗效标准：显效：治疗3天内咳嗽、喘憋明显减轻或消失，TcSaO2>85%，呼吸≤50次/min，心率≤130次/min，肺部细湿罗音及喘鸣音明显减少或消失，尿量增加；有效：治疗3～5天内咳嗽、喘憋症状较前减轻，TcSaO2升高>80%，呼吸≤60次/min，心率≤150次/min，肺部细湿罗音及喘鸣音较前减少；无效：治疗5天后咳喘症状和肺部体征无改善或继续加重，TcSaO2<70%，呼吸≥70次/min，心率≥180次/min。③症状、体征消失时间：记录两组呼吸、心率恢复正常时间及咳嗽、喘憋、肺部罗音消失时间。④并发症：统计两组治疗过程中低氧血症、高碳酸血症及新发呼吸衰竭、心力衰竭发生率。诊断均参照《内科学》第八版。

2 结果

2.1 两组动脉血气分析指标比较 两组治疗前PaO2、PaCO2、pH比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。观察组治疗6、12、24 h时PaO2、pH均逐渐升高，PaCO2均逐渐降低；对照组治疗12、24 h时PaO2、pH均较治疗前升高，PaCO2较治疗前降低；观察组治疗6、12、24 h时各项指标改善程度均大于对照组；组间及组内比较P<0.05或<0.01。见表1。

表1 两组治疗前后PaO2、PaCO2、pH水平

2.2 两组症状、体征消失时间比较 观察组呼吸、心率恢复正常时间以及咳嗽、喘憋、肺部罗音消失时间均较对照组缩短(P<0.05或<0.01)。见表2。

表2 两组临床症状、体征消失时间

2.3 两组治疗效果比较 观察组显效37例、有效48例、无效15例，总有效率为85.0%；对照组显效30例、有效40例、无效30例，总有效率为70.0%；两组总有效率比较P<0.05。

2.4 两组并发症比较 治疗过程中，观察组出现低氧血症10例、高碳酸血症7例、新发呼吸衰竭6例、新发心力衰竭4例，并发症发生率为27.0%；对照组出现低氧血症16例、高碳酸血症12例、新发呼吸衰竭10例、新发心力衰竭7例，并发症发生率为35.0%；两组并发症发生率比较P<0.05。

3 讨论

婴幼儿气道管腔细窄，呼吸道平滑肌运动力及咳嗽反射中枢发育不完善，发生毛细支气管炎时易造成细支气管严重阻塞，肺泡发生炎性改变，出现通气/换气功能障碍[3]，常导致低氧血症、高碳酸血症及肺循环阻力增加；气道发生梗阻时将产生较大胸腔负压，使静脉回心血量及肺血容量增加，增加左心室跨壁压，此时因下丘脑分泌抗利尿激素增加，进一步加重水钠潴留[2]，增加心脏前后负荷，诱发心力衰竭。目前对毛细支气管炎患儿均采取氧疗、平喘、扩张气道等对症和支持治疗，但普通方式给氧(鼻导管、面罩)通气压力低，不能快速改善氧合以缓解机体缺氧状态，对危重症者效果差，患儿易合并重度脏器功能衰竭，或需气管插管辅助呼吸，预后差；且鼻导管给氧可导致气管或声带损伤、气压伤、肺部感染等并发症，患儿耐受性差。

NCPAP是在每一个呼吸周期的吸气相和呼气相予鼻腔或气道内连续气流，可产生较高的气道压力，使患儿在吸气相得到较高的供气气压和流量，有效克服气道阻力，降低吸气做功及机体耗氧量；在呼气相可防止肺泡过度萎陷，亦可使已经萎陷的肺泡重新开放，改善肺的顺应性，使肺内功能残气量(FRC)及气体交换面积增加，提高肺氧合功能，促进CO2排出[4]。临床研究发现，NCPAP可减少肺泡内炎性渗出，减轻小气道黏膜充血水肿，缩短气体弥散距离，缓解肺氧合障碍，使通气/血流比值更趋合理，最大限度地改善机体的缺氧状态[5，6]。毛细支气管炎患儿有完全自主呼吸，NCPAP时患儿吸入经过加温加湿的气体，呼吸舒适度增加，氧气浓度可控，较常规方式吸氧能更有效地改善肺通气及换气功能，同时促进肺内炎症吸收，迅速缓解喘憋症状，改善缺氧状态[7，8]。李玉萍等[9]应用NCPAP对重症毛细支气管炎患儿进行治疗，治疗后患儿呼吸频率明显下降，PaCO2降低，pH及PaO2升高，提示NCPAP能有效改善重症毛细支气管炎患儿呼吸功能。在心功能方面，NCPAP增加胸腔内压力的同时，也能在一定程度上增加体循环阻力，并减少回心血量，减轻肺血管床的过度充盈，降低右心室前负荷机左心室跨壁压，减轻左心室后负荷，增加每搏心输出量，对心力衰竭起到一定的治疗作用[5]。韩英等[10]关于NCPAP对重症肺炎患儿心功能影响的研究结果显示，NCPAP治疗后患儿每搏输出量指数明显升高，心率明显减慢，心指数也较治疗前有一定程度升高。崔云刚等[11]研究显示，与常规治疗组比较，加用NCPAP治疗的观察组毛细支气管炎合并心衰患儿治疗24 h时反映心功能的指标B型尿钠肽(BNP)也较对照组改善更明显。以上研究结果均表明，NCPAP治疗能明显减轻因肺功能及肺部炎症等改变引起的心脏负荷，从而改善毛细支气管炎所致心功能损伤。

多巴胺是一种血管活性药物，其药理学作用呈剂量依赖性，小剂量多巴胺[3～5 μg/(kg·min)]能选择性兴奋β受体，增强心肌收缩力，对心肌具有正性肌力作用，早期应用可有效防止心力衰竭的发生[12]，作用机制主要为减轻肺小动脉收缩、肺淤血及肺水肿，扩张肾脏血管、增加肾血流量，增加冠脉血流，减少细胞氧耗等[13,14]。给予多巴胺时常加用呋塞米利尿，以增加尿量、减少水钠潴留、减轻心脏前负荷。赵甬等[14]报道，小剂量多巴胺早期干预可预防重症肺炎患儿出现心力衰竭，且可促进肺功能改善。研究发现，多巴胺通过兴奋支气管平滑肌β受体，缓解支气管平滑肌痉挛，使气道梗阻程度降低，增加肺部有效呼吸面积及肺通换气功能，增大氧合功能，从而降低并发重度脏器衰竭的风险[15]。本研究结果显示，观察组血气分析改善情况、治疗效果等均好于对照组，并发症发生率低于对照组，提示NCPAP辅助呼吸联合小剂量多巴胺治疗重症毛细支气管炎患儿安全有效。NCPAP应用过程中应严密监测给氧压力，避免漏气及CO2潴留、回心血量减少等情况的发生；同时应根据患儿的状态及时调整呼吸机参数，保证NCPAP的顺利进行。综上所述，NCPAP辅助呼吸联合小剂量多巴胺治疗重症毛细支气管炎患儿安全有效。

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