丙泊酚联合贝那普利预处理对体外循环下冠脉搭桥术患者心肌缺血再灌注损伤的保护作用探讨

刘志芳+夏瑜+潘勃+朱雄凯

[摘要] 目的 分析丙泊酚联合贝那普利预处理对体外循环下冠脉搭桥术患者心肌缺血再灌注损伤的保护作用。 方法 选择2014年9月～2016年10月浙江绿城心血管病医院行体外循环下冠脉搭桥术的94例患者，采用随机数字表法分为两组。观察组47例，术前1周服用贝那普利，术中持续应用丙泊酚麻醉；对照组47例，术中应用丙泊酚。观察两组不同时段的心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血浆可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）水平以及使用正性肌力药患者例数，比较两组术后不良事件发生情况、自动复跳情况、左室射血分数。 结果 观察组术后6、12、24、72 h的cTnI、CK-MB、sICAM-1均低于对照组，心脏复跳时、术后12、24、48 h使用多巴胺、肾上腺素患者例数均少于对照组，术后心肌缺血、房颤、再灌注损伤所致再灌注心律失常的发生率均低于对照组，自动复跳率、左室射血分数均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 丙泊酚联合贝那普利预处理可有效减轻体外循环下冠脉搭桥术患者心肌缺血再灌注损伤，具有临床推广价值。

[关键词] 丙泊酚；贝那普利；体外循环；冠脉搭桥术；缺血再灌注损伤

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（b）-0048-04

[Abstract] Objective To investigate the protective effect of Propofol combined with Benazepril pretreatment on myocardial ischemia-reperfusion injury in patients undergoing coronary artery bypass grafting under cardiopulmonary bypass. Methods From September 2014 to October 2016， 94 patients underwent coronary artery bypass grafting were divided into two groups according to random number table： observation group （47 cases）， Benazepril oral before surgery 1 week， intraoperative Propofol anesthesia was continuously taken； control group （47 cases）， intraoperative Propofol was taken. The levels of cTnI， CK-MB activity， sICAM-1 level and the number of patients with positive inotropic drugs were observed in two groups were observed. The incidence of adverse events， auto-resuscitation and left ventricular ejection fraction in two groups were compared. Results After surgery 6， 12， 24， 72 h， cTnI， CK-MB activity， sICAM-1 of observation group wrer lower than control group， after cardiopulmonary resuscitation 12， 24， 48 h， the number of patients with positive inotropic drugs were less than control group， the incidence of postoperative myocardial ischemia and atrial fibrillation was lower than the control group， the rates of auto resuscitation and left ventricular ejection fraction were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Propofol combined with Benazepril pretreatment can effectively reduce the myocardial ischemia-reperfusion injury in patients undergoing coronary artery bypass grafting under cardiopulmonary bypass， and has clinical value.

[Key words] Propofol； Benazepril； Cardiopulmonary bypass； Coronary artery bypass grafting； Ischemia-reperfusion injury

体外循环下冠脉搭桥术（CABG）是一种用于治疗心肌梗死、心肌缺血等缺血性心脏病的再灌注治疗方法，可迅速恢復缺血心肌组织的营养和血液供应。然而，再灌注治疗虽可增强心脏功能和修复受损心肌，但术中由于主动脉开放和夹闭而易引起再灌注损伤，从而再次损害受损心肌，影响治疗效果和预后。因此，如何避免复灌心肌的再灌注损伤逐渐成为临床研究重点[1]。本研究探讨浙江绿城心血管病医院行CABG的患者应用丙泊酚联合贝那普利预处理的临床效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年9月～2016年10月浙江绿城心血管病医院行体外循环下冠脉搭桥术的94例患者，排除合并糖尿病、高血压等其他系统疾病以及严重肝肾功能异常者、术前1周服用糖皮质激素等药物治疗以及心脏手术禁忌者。应用随机数字表法分为两组，观察组47例，男18例，女29例，年龄42～69岁，平均（54.16±7.83）岁；对照组47例，男20例，女27例，年龄45～66岁，平均（55.04±8.92）岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

观察组术前1周口服贝那普利（成都地奥制药集团有限公司），10 mg/次，1次/d；并于术中持续输注丙泊酚（Fresenius Kabi AB）。对照组于术中静脉输注丙泊酚。麻醉方法：术前0.5 h给予0.3 mg东莨菪碱，肌内注射吗啡0.2 mg/kg，面罩给氧，深静脉穿刺，借助多功能监测仪监测平均动脉压、血氧饱和度、心电图等。静脉注射依托咪酯、咪达唑仑、芬太尼、阿曲库铵进行麻醉诱导，剂量分别为0.2、0.03、0.025、1 mg/kg，誘导后用微量注射泵持续输注丙泊酚5 mg/（kg·h），直至结束手术。气管插管后机械通气，朝气量、通气频率、氧浓度分别为10 mL/kg、10次/min、80%。转机与切皮前均应用芬太尼、阿曲库铵。两组均行CABG：①体外循环：采用德国Stockert体外循环机和美国Medtronic膜式氧合器，鼻咽温、肛温分别为28～30℃、30～32℃，流量为2.5 L/（min·m2），血液稀释20%～25%，体外循环下心内直视二尖瓣膜置换手术。预充甘露醇、乳酸林格液，体外循环期间将红细胞压积维持在20%～25%范围内，转流前应用肝素抗凝，维持全血激活凝血时间超过10 min，维持平均动脉压约60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。以4℃冷氧合血、含钾20 mmol/L的St. Thomas停跳液灌注，顺行灌注约18 mL/kg，流量200 ml/L，将冰屑放于心包腔中以减小心肌局部温度。②手术方法：常规正中切口与切开心包，静脉给予肝素300 U/kg，待ACT为至少200 s时行腔房管、主动脉插管，ACT>480 s时进行体外循环。体外循环中将患者降温至29℃左右。手术操作至房间隔关闭完成且彻底排气后将主动脉打开，待患者生命体征稳定后结束体外循环，术后患者转入ICU。

1.3 观察指标

采集患者麻醉术前、术后6、12、24、72 h的中心静脉血，分别应用化学发光法、酶法、酶联免疫吸入法测定心肌肌钙蛋白I（cTnI）的浓度、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的活性、血浆可溶性细胞间黏附分子-1（sICAM-1）的浓度；记录在心脏复跳时、术后12、24、48 h使用多巴胺、肾上腺素等正性肌力药的患者数目；比较两组术后的心肌缺血、术后房颤、再灌注损伤所致再灌注心律失常等不良事件的发生情况和自动复跳情况、左室射血分数等。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 17.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时段cTnI水平比较

两组患者术后6、12、24、72 h的cTnI水平均高于麻醉术前，差异有统计学意义（P < 0.05）；且观察组术后6、12、24、72 h的cTnI水平均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2两组不同时段CK-MB活性比较

两组术后6、12、24、72 h的CK-MB水平均高于麻醉术前，差异有统计学意义（P < 0.05）；且观察组术后6、12、24、72 h的CK-MB活性均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3两组不同时段sICAM-1水平比较

观察组与对照组术后6、12、24、72 h的sICAM-1水平均高于麻醉术前，差异有统计学意义（P < 0.05）；并且观察组术后6、12、24、72 h的sICAM-1水平均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组正性肌力药使用例数比较

观察组的心脏复跳时、术后12、24、48 h使用多巴胺、肾上腺素患者例数均少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组术后不良事件、自动复跳情况、左室射血分数比较

观察组术后心肌缺血、房颤、再灌注损伤所致再灌注心律失常的发生率均低于对照组，自动复跳率、左室射血分数均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

心肌的缺血再灌注损伤的主要临床表现包括微循环紊乱所致的无复流现象、心肌顿抑所致的心功能下降、再灌注性心律失常等[2]。它的发生过程十分复杂，可能的病因包括肾素-血管紧张素系统激活、细胞内Ca2+失调所致的细胞损伤、氧自由基爆发所致的氧化应激损伤、血小板激活、炎症反应激活、白细胞作用、微血管损伤、细胞内能量丧失等，其中血管紧张素Ⅱ增多是主要诱因，它不仅可作用于ATⅠ受体而收缩血管，增加心肌耗氧，直接毒害心肌细胞，并可增加醛固酮水平，引起水钠潴留，增加循环血量，从而加重血管负荷，抑制缓激肽分解，损害心肌[3-5]。对于行CABG的患者而言，有较多环节会扰乱机体生理内环境，引起炎性反应等反应[6]。因体外循环不是自然生理过程，血液接触人工心肺机管道，加之手术时血液动力学迅速变化，启动炎性“级联”反应，致使血液中炎性介质水平迅速上升，激活炎性细胞并发生脱颗粒作用，引起严重的全身炎症反应综合征（SIRS）[7-9]。SIRS会产生黏附分子、白细胞介素、集落剌激因子、脂多糖、肿瘤坏死因子等多种炎症介质和细胞因子，它们相互作用和影响而形成“网络”，激活花生四烯酸、补体、激肽、凝血纤溶等系统，引起“级联效应”，从而损害细胞、组织、器官等[10-12]。因此，当患者心肌损伤时，血液中的cTnI、sICAM-1的水平以及CK-MB的活性会迅速增加，并与细胞损伤程度呈正相关性[13]。

目前，心肌缺血再灌注损伤的主要防治措施为缺血预后处理、药物预后处理及缺血旁处理等，其中最常用的措施为药物预处理[14]。本研究即探讨分析了丙泊酚联合贝那普利预处理对CABG患者心肌缺血再灌注损伤的保护作用。丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，能阻止细胞凋亡和坏死，并且其化学结构与维生素E相似，可直接结合自由基而使其失活，从而保护心肌细胞[15-16]。贝那普利属于血管紧张素转化酶抑制剂，可降低血管紧张素Ⅱ产生量，干扰缓激肽分解过程，舒张冠状动脉，促进微循环，增强心肌代谢，从而减轻缺血再灌注损伤[17-18]。两者联用可激活线粒体三磷酸腺苷敏感性K+通道，发挥如下作用：①改变线粒体对K+的通透性，不仅可增大线粒体基质容积且不损坏线粒体完整性，在心脏复跳后ADP在磷酸肌酸激酶的作用下转变为ATP，产量能量满足心肌收缩和心肌代谢需求[19]；②促使线粒体K+内流而致线粒体膜去极化，降低ATP消耗量，抑制Ca2+内流，避免钙超负荷而发生损伤，保证细胞能量代谢；③发送抗凋亡信号，干扰半胱天冬酶活化过程，激活蛋白激酶B，之后通过抑制活性氧、阻碍线粒体转运等途径减小缺血心肌梗死面积[20]。本研究结果显示，观察组术后6、12、24、72 h的cTnI水平、CK-MB活性、sICAM-1水平均低于对照组，心脏复跳时、术后12、24、48 h使用多巴胺、肾上腺素患者例数均少于对照组，术后心肌缺血、房颤、再灌注损伤所致再灌注心律失常的发生率均低于对照组，自动复跳率、左室射血分数均高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。说明丙泊酚联合贝那普利可防治心肌再灌注损伤。

综上所述，丙泊酚联合贝那普利预处理可有效减轻体外循环下冠脉搭桥术患者心肌缺血再灌注损伤，可减少术后cTnI、sICAM-1水平和降低CK-MB活性，减少心脏复跳时和术后使用正性肌力药患者例数，降低术后心肌缺血、房颤、再灌注损伤所致再灌注心律失常的发生率，增加自动复跳率和左室射血分数，具有临床推广应用的价值。

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（收稿日期：2017-02-09 本文编辑：苏 畅）