改良内侧入路胸骨后甲状腺肿腺叶切除术的研究

杜国能+肖玉根+王昆+涂星强+陈晓意+檀谊洪

【摘要】 目的 探讨改良内侧入路胸骨后甲状腺肿腺叶切除术的临床效果。方法 6例符合巨大甲状腺肿诊断的患者， 施行改良内侧入路甲状腺腺叶切除术， 观察临床效果。结果 所有手术顺利完成， 手术时间为45～55 min/侧， 平均手术时间为（50.6±2.7）min/侧；术中出血量为25～80 ml/侧， 平均出血量为（30.6±17.5）ml/侧。无术后出血、喉返神经损伤及永久性甲状旁腺损伤等并发症， 术后恢复良好。结论 改良内侧入路胸骨后甲状腺肿腺叶切除术是较为安全、可行的手术方式， 值得临床应用推广。

【关键词】 胸骨后甲状腺肿；腺叶切除术；改良内侧入路；硬固定

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.050

胸骨后甲状腺肿是指肿大甲状腺体积的50%以上位于胸骨入口以下的甲状腺肿[1]， 有些学者将其定义为甲状腺下极低于胸骨上切迹下≥3 cm[2]。胸骨后甲状腺肿多数可经颈部入路完成， 但是手术切口大， 往往需要离断颈前带状肌， 且处理下极时以手指钝性分离为主， 手术难度大， 时间长， 出血较多， 神经损伤风险大[3]。因此， 作者为了降低手术难度， 对手术入路进行了改良， 并报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2014年1月～2016年8月本科收治共6例符合巨大甲状腺肿诊断的患者， 男1例， 女5例， 病程8～40年， 平均病程（20.6±7.4）年；其中3例合并同侧颈部巨大甲状腺肿， 3例同侧甲状腺腺叶Ⅱ度肿大。所有患者均无呼吸困难、声音嘶哑。术前均完善甲状腺功能、颈部CT、气管软化试验、甲状腺彩超、声带检查。2例合并亚临床甲状腺功能亢进症（甲亢）， 4例甲状腺功能正常， 颈部CT提示气管不同程度受压变扁、移位， 气管软化试验、声带检查均正常。

1. 2 手术方法 气管内全身麻醉 ， 术中均使用神经监测仪（美敦力， NIM3.0）， 肩部垫高， 颈部过伸， 颈部勿悬空。选取低领状顺皮纹对称切口， 长度根据单侧叶甲状腺肿横径最大径而定， 5～6 cm， 平均5.6 cm。依次切开皮肤、皮下达深筋膜层， 上下分离皮瓣， 上至环状软骨上2 cm， 下至锁骨水平， 两侧缘平切口两端， 无需游离胸锁乳突肌以及切断颈前带状肌。切开颈白线， 暴露甲状腺， 两侧稍游离。超声刀（强生， Focus）离断甲状腺峡部， 先行胸骨后甲状腺肿侧腺叶切除， 内侧入路， 游离气管与甲状腺之间的间隙， 紧贴腺体， 由浅入深、由上至下层切断腺体与气管之间的筋膜， 直达气管食管沟， 于甲状腺中下部借助神经监测仪探测下探查定位喉返神经， 沿喉返神经向上游离Berry韧带， 在入喉处精细化操作逐根结扎或超声刀凝闭切断环甲血管后， 完成甲状腺内侧连接气管的全部游离达到松解甲状腺目的， 在保护喉返神经的基础上继续沿游离的甲状腺背侧向外、上、下游离， 离断上极， 原位暴露上甲状旁腺， 在保护喉返神经的基础上， 向下游离腺体， 逐步向上牵拉腺体， 结扎受牵拉血管， 完整近全或全切除甲状腺腺叶， 过程中识别可疑甲状旁腺并原位保留；对侧腺叶视情况行部分或次全切除术。

2 结果

1例行单侧腺叶切除术， 3例行单侧甲状腺腺叶切除+对侧腺叶次全切除， 2例行单侧甲状腺腺叶切除+对侧腺叶部分切除术， 所有手术均顺利完成。手术时间为45～55 min/侧， 平均手术时间为（50.6±2.7）min/侧；术中出血量为25～80 ml/侧， 平均出血量为（30.6±17.5）ml/侧。所有手术喉返神经均无损伤， 无术后出血、呼吸困难， 无甲状旁腺功能低下。术后病理均提示结节性甲状腺肿。

3 讨论

胸骨后甲状腺肿由于胸腔负压作用， 往往会进行性向下生长， 最终可能压迫气管导致呼吸困难， 一旦肿物下缘低于主动脉弓， 手术难度极大， 甚至需要劈开胸骨完成手术。因此， 胸骨后甲状腺肿是明确的手术指征[4]。但是传统的胸骨后甲状腺肿切除的手术方式是外侧入路为主， 因此多要求较大的切口以及游离胸锁乳突肌甚至横断颈前带状肌以获取更好的暴露， 而胸腔内部分多数需要手指钝性分离， 边结扎受牵拉血管边分离， 创伤较大， 而且由于巨大甲状腺肿血供较丰富、周围血管增粗加出血往往较多， 增加了手术难度也增加了喉返神经、甲状旁腺的损伤风险[5-7]。

甲状腺固定于气管2～3气管环， 随吞咽活动而上下活动， 而固定其的结构主要分为硬固定以及软固定， 硬固定主要是指Berry韧带以及悬韧带， 因为结构致密， 是固定甲状腺于气管的主要结构所以称为硬固定， 而软固定则是周围的血管结构。甲状腺腺叶切除术其实是松解甲状腺周围固定结构的过程。而胸骨后甲状腺肿手术难度就在于受限于硬固定的情况下， 传统入路暴露甲状腺下极较为困难， 尤其是合并颈部巨大甲状腺肿的情况下， 但是因为胸腔内负压的缘故， 甲状腺上级往往不高。因此， 作者将入路改良为由内向外， 由上至下， 即先完全松解硬固定， 松解后整个甲状腺腺叶较为容易牵拉暴露， 然后先离断上极后由上至下完整切除整个腺叶。大大降低了手术难度， 缩短了手术时间， 减少了手术出血， 也提高了手术的安全性。

松解硬固定以及向上提拉分离胸内甲状腺肿是整个手术的重点， 而其中的难点在于喉返神经的辨认与保护。总结以上手术所见， 作者认为要点为：①区分双侧喉返神经不同的解剖学位置。左侧喉返神经基本平行于气管食管沟， 因此于中下部时注意寻找喉返神经， 向下游离时要时刻注意神经与甲状腺逐渐保持距离；而右侧喉返神经与气管食管沟呈锐角， 加上巨大甲状腺肿推压， 寻找喉返神经应靠近Berry韧带处或者入喉处， 向下游离时只需确认其至颈动脉交叉即可；②神经通常紧贴腺体， 于筋膜及甲状腺真被膜之间。因此操作时应紧贴腺体， 在可视范围明确没有喉返神经的情况下逐层切开附着于腺体的筋膜， 每切开一层筋膜甲状腺进一步松解， 往上提的范围进一步增加， 喉返神经通常会自行显露， 或者借助下动脉定位喉返神经；③入喉处精细化处理环甲血管， 每次游离血管后下方应垫好湿纱布条以隔离下方的喉返神经， 有效避免热损伤；④保持适度张力， 重点在于向对侧牵拉气管， 无需对甲状腺进行过度的牵拉， 大大了减少了喉返神经牵拉伤的发生；⑤术中使用神经監测仪， 精确定位神经。基于上述技术要点， 作者在手术过程中均无出现喉返神经损伤。

綜上所述， 改良内侧入路胸骨后甲状腺肿腺叶切除术是较为安全、可行的手术方式， 值得临床应用推广。

参考文献

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