医养一体化：医改背景下破冰养老服务困局的治理模式

朱文刚+赵宇+刘悦

重庆正呈现出快速的人口老龄化趋势，具体表现为老龄人口比例高、增速快、高龄多、社会养老负担重等情况。据统计，到2015年底，重庆市60岁以上老年人口已达到677万人，占全市总人口的20%[1]，预计到2020，重庆市人口老龄化将超过20%[2]。与此相伴，随着经济困难老人、失能老人、残疾老人和高龄孤寡老人数量增多，长期养护需求迅速增长。分割、独立的养老与医疗体系无法有效契合老年群体的养护需求，成为养老问题的难点之所在。在我国医改进程中，养老医疗服务保障都是医改方案中的重点内容，作为现代公共治理核心，政府在走出养老服务困局上责无旁贷。而解决问题的关键在于建构以政府为核心的多元治理合作机制，以医养一体化新型养老模式为平台，因地制宜地探索重庆特色养老服务模式。

一、医养服务体系分割引发养老服务困局

为调研当前养老体系和医疗体系的分割问题，我们课题组以重庆市某市辖区中10个街道和社区为例进行调研，发现当前养老服务模式存在一些问题：

（一）传统居家养老模式脆弱性凸显

从调研来看，不合理的家庭结构、现代生活方式[3]以及养老技能的缺失是造成居家养老模式失灵的主要原因。随着单独两孩政策的出台与实施，“4-2-1”和“4-2-2”家庭代际人员结构将成为主流，加以家庭养老技能的缺乏，沉重的家庭负担将会降低家庭抵御风险的能力。同时，人口迁徙和现代化的生活方式，都在不同程度上弱化着年轻人对照料老年人方面的时间和精力，大城市大农村的格局中涌现出数量庞大的空巢老人群体[4]，使得传统居家养老模式不断受到冲击。

（二）单中心的养老治理模式亟待转型

在经济社会双转型期，以政府单独之力难以有效应对日益复杂的养老问题，政府社保部门和街道社区工作人员都表示，老年人群数量大且居住分散、投入资金不足、养老服务需求多样化让政府组织在解决养老问题上有些力不从心；由于企业的逐利本质，由市场主导养老服务市场将会加剧养老服务供需间的不平衡问题；社会组织和社区在养老服务方面存在资金、人员、技术和动机的缺陷，社会呼唤新的养老治理模式。

（三）医养服务分割的养老困局

调研中我们发现，医保限额、平均住院日、多样诊疗样本等限制让医院无法为老年患者提供长期的住院服务，而养老机构医护费用无法纳入医保、无资质提供医护服务。这导致老年人辗转于医疗机构和养老机构之间，既耽误治疗，又增加家庭负担。

此外，养老机构与医疗机构布局不尽合理加剧了养老服务供需间的不平衡。重庆市优质医疗呈现出总量不足、分布不均、资源不足与浪费等问题[5]；重庆市优质养老资源呈现出点状分布，且大多集中在城市商业发达地区，优质养老机构辐射范围有限，在部分地区还存在覆盖盲点；同时，养老机构服务水平和价格的差异，导致了公办优质养老机构一床难求、民办养老机构入住率不高的现象

二、医养一体化：走出养老服务困局的新兴养老服务模式

根据行动者理论和网络治理理论，当公共问题呈现、单一主体无法有效治理、利益相关者诉求强烈、问题已经冲击基本社会秩序，就需要核心行动者形成多元合作网络[6]，清楚界定多元参与者间的权、责、利，共同治理公共问题。探索以提升老年人生活质量为目的，以信息平台和医养服务网络为载体，集生活照料、诊疗护理、健康管理及临终关怀于一体的新型养老服务模式是破解养老服务困局的可行之路。作为公共权力的行使者，政府理应成为养老问题的核心行动者，在协调各方协同破解养老服务困局过程中应从以下三个方面着力。

（一）扮演好制度供给者和监管者的角色，将医养一体化机构纳入到区域规划

以政策调控的方式构建平等、竞争、有序的养老服务市场，鼓励多元主体共同参与，形成“政府协调兜底、企业调解供需、公益组织增效”的养老服务合作模式。明确医养一体化养老服务机构的服务性质、服务范围、筹资方式、准入标准、收费标准等具体要求，允许其拥有养老服务和医疗服务双资质，并放宽医保限制；采取“非禁即入”的行政审批方式，鼓励采取公投公办、公投民营、社会资本介入等多种模式发展[7]，以严格门槛和市场竞争促进优胜劣汰。加强养老行业监管和评估，可参照酒店式星级认证模式，构建权威性认证和评估机构，评估和监管更加突出社会责任、服务标准、人身安全、人文关怀等指标。在都市功能核心区和都市功能拓展区，以未来50个城市核心商圈为载体，建立大型医养一体化养老服务机构，与周边医疗机构、养老机构有效衔接，形成以商圈为轴心、以社区为依托的养老覆盖网络；在城市发展新区、渝东北生态涵养发展区、渝东南生态保护发展区，依托三级医疗网络，设立标准化的医养一体化服务机构，让老年人享受家门周边的系统、连续、综合的养老服务。

（二）整合医疗养老资源，以医养联合体共推医养结合养老服务模式的形成与完善

以三甲医院为龙头，联合周边有合作意愿的醫疗机构、养老机构、公益组织，形成覆盖一定区域的医养联合体。一是构建医养联合体治理体系。在医养联合体内按照固定资产和技术实力等方式界定多方治理权限，建立包括理事会、监事会、医养联合体管理委员会等形式的多元治理结构；医养联合体内重大合作和协调事项按照集体决策方式进行，由各医疗机构派等额代表参加，共同协商解决和执行。二是医养联合体内探索双向转诊、分工协作机制。在医养联合体内放宽医保定点限制，对于医养联合体内实现优先转诊，实现养老机构和医疗机构之间双向转诊；以居民健康卡为载体，实现门诊挂号、诊疗检查、健康信息等的互联互通，避免重复操作造成的资源浪费；为避免利益冲突，医养联合体的机构间根据服务流程和服务技术含量，实现收益比例分成；逐步推行多点执业，医护人员实行“4+1”工作模式，每周至少有1天到社区医院、民营医院和养老机构进行工作，让老年人在社区和养老机构就能享受到医院的专业诊疗服务。

（三）向民生要动力，以医养产业为突破口，共同缔造养老服务产业春天

一是依托产学研组织，形成成熟的产业形态。借助高校平台，开设养老服务专业，培养专业人才，助力产业发展；科研机构以问题为导向，为养老产业发展提供成果输出、战略咨询和技术指导；企业要探索符合养老趋势的产业形态和现代管理方式，以高效、稳定的服务输出满足多层次养老服务需求。二是积极打造一批示范性医养结合养老服务企业。在公立养老服务机构保基本的前提下，鼓励社会资本采用PPP和BOT模式参与医养结合养老服务机构建设，鼓励通过股份制合作模式建立连锁型医养结合专业养老服务机构，在细分产业领域建立成熟企业品牌，丰富养老服务选择。三是建立医养结合养老服务电子平台。结合云计算产业基地，开发集合大数据分析、数据采集、电子审批、养老服务、医疗就诊、一键呼叫、远程医疗、项目发布、电子商务于一体的医养云服务平台，提高对养老服务需求的预见性。四是依托有实力的三甲医院建立养老健康体验中心，为老年人提供集生活照料、诊疗护理、康复管理和临终关怀于一体的全面服务，并在老年家政、社会保险、健康教育、医疗旅游、保健健身等方面延伸养老服务产业链。

对于老年人来说，生活照料服务和医疗护理服务缺一不可。医养结合模式是以提升养老服务水平为目的，以IT信息平台为纽带，以医养服务网络为载体，为老年人提供生活照料、诊疗护理、健康管理及临终关怀等服务的新兴养老服务模式。推行医养结合模式，利用政府和市场双重手段来提高养老资源运营效率，为走出养老服务困局提出新思路。

本文系重庆市社会科学规划项目“重庆市大健康医疗服务供给侧决策机制创新研究”（2016YBGL129）的阶段性研究成果。

参考文献：

[1]任明勇.重庆每100个劳动年龄人口要抚养20个65岁以上老年人[N].重庆晨报，2016-11-2.

[2]李珩.重庆养老机构生存调查：遭遇“冰火两重天”[N].重庆日报，2013-07-24.

[3]穆光宗.中國传统养老方式的变革和展望[J].中国人民大学学报，2000，14（5）：42-43.

[4]袁金霞.我国农村空巢老人养老问题思考[J].青海社会科，2009，（3）：16-17.

[5]贾元元，周燕荣，钟晓妮等.重庆卫生资源现状及公平性分析[J].中国卫生资源，2011，14（6）：397-426.

[6]赵强.城市治理动力机制：行动者网络理论视角[J].行政论坛，2011，18（1）：74-75.

[7]赵晓芳.健康老龄化背景下医养结合养老服务模式研究[J].中国卫生产业，2015，28（14）：135.

作者单位：朱文刚，中共重庆市黔江区委党校

赵 宇，重庆市人民医院党委办公室

刘 悦，重庆市人民医院办公室

责任编辑：张 波