医护一体化模式用于青少年脊柱侧弯手术的效果评价

安晓燕， 顾则娟， 王巧桂

1. 南京医科大学护理学院，南京 210008 2. 江苏省人民医院护理部，南京 210029 3. 南京鼓楼医院麻醉手术科，南京 210000

·短篇论著·

医护一体化模式用于青少年脊柱侧弯手术的效果评价

安晓燕1,3， 顾则娟1,2*， 王巧桂3

1. 南京医科大学护理学院，南京 210008 2. 江苏省人民医院护理部，南京 210029 3. 南京鼓楼医院麻醉手术科，南京 210000

目的： 探讨医护一体化护理模式应用于青少年脊柱侧弯矫形手术的效果。方法： 60例青少年脊柱侧弯患者随机均分为干预组和对照组。对照组实施手术室常规护理，干预组给予医护一体化护理。比较两组患者术中唤醒质量、唤醒时间、术毕体温、术毕拔管时间的变化情况，并比较两组患者护理前后Zung焦虑自评量表(SAS)、Zung抑郁自评量表(SDS)的评分结果。结果： 干预组术中唤醒时间和术毕拔管时间短于常规护理组(P<0.05)，唤醒质量和术毕体温高于常规护理组(P<0.05)。干预组实施护理后SAS及SDS评分均低于常规护理组(P<0.05)。结论： 医护一体化模式能有效提高青少年脊柱侧弯患者术中唤醒质量，减少体温变化，减少拔管时间，改善患者负性情绪。

医护一体化；青少年；脊柱侧弯；效果

脊柱侧弯是指脊柱节段向侧方弯曲，伴有三维方向上的椎体旋转，测量直立正位X线摄片脊柱弯曲Cobb角>10°，临床表现为驼背、优势手及两下肢不等长等，多见于青少年，发病率1%～2%[1]。患者肋骨、胸廓、骨盆等畸形，影响形体美观，诱发焦虑、抑郁等负性心理。早期矫形手术是有效治疗措施，但手术创伤大、并发症多，其中脊髓损伤是最严重并发症[2]，术中需监测脊髓功能。唤醒试验是监测脊髓功能的有效方法，但唤醒期间的疼痛、躁动等会增加手术风险[3]。医护一体化护理是一种医师和护士共同参与的新型有效整体护理模式，旨在为患者提供科学化、系统化及人性化的医疗护理服务。目前医护一体化护理大多在病房实施，效果满意[4-5]，在手术室护理中应用较少。因此，本研究将医护一体化模式应用于青少年脊柱侧弯患者手术室护理，评估其应用效果，为其临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年2月至2015年12月60例青少年脊柱侧弯患者，均经X线摄片、CT和(或)MRI检查确诊，择期在全身麻醉下行后路脊柱侧弯矫形术，听力正常。其中男性23例，女性37例；年龄8～16岁，平均(12.35±3.26)岁；体质量35～60 kg，平均(45.16±7.84)kg；文化水平：小学31例，中学29例；术前脊柱侧弯Cobb角30°～95°，平均(64.67±15.64)°；King分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型26例，Ⅲ型14例，Ⅳ型9例。

本研究中采用随机数字表法，将60例患者随机分为医护一体化干预组和常规护理组，每组30例，所有患者心、肾、肝等脏器功能无异常，无严重肺功能异常，无精神、心理疾病，认知能力正常。两组患者的性别、年龄、体质量、文化水平、术前Cobb角、King分型及既往史等差异无统计学意义，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准实施，并与患者监护人签署知情同意书。

1.2 常规手术室护理措施 术前1 d由手术室护士至病房访视患者、术中由巡回护士及洗手护士行常规护理操作，术后1 d手术室护士回访。

1.3 医护一体化护理模式

1.3.1 医护一体化护理小组的成立 成立医护一体化护理小组并建立以脊柱专科组长为组长的专科护理小组，组员为2名脊柱专科主管护师和2名麻醉医师。具体实施护理方案包括术前、术中和术后医护共同护理，由手术室护士长做好医护协调工作。

1.3.2 护理流程 小组制订医护一体化标准护理流程，强化术前、术中、术后麻醉医师和手术室护士的有效合作。本研究中由麻醉医师及手术室护士共同进行术前访视(访视时间由术前1 d提前至术前2 d)、术中护理和术后回访(回访时间由术后1 d延至出院前1 d)。患者住院期间每日下午，该小组医护成员利用头脑风暴法讨论患者现阶段存在的护理问题并提出针对性护理措施，动态修正与完善护理方案。

1.3.3 具体护理措施 (1)术前访视：手术前2 d，麻醉医师和手术室护士共同至病房访视患者，与责任护士交谈并查阅病例，了解患者的基本情况后在责任护士的引领下进行床边术前访视。自我介绍后，结合手术室图册及语音播放系统向患者介绍手术室环境、麻醉过程及手术流程，并耐心解答患者疑问，初步提高该患者对手术的认知能力，并与患者建立融洽的护患关系，初步树立医疗信心。指导患者俯卧位体位练习，避免眼睛、臂丛神经、气管、生殖器等受压，讲解唤醒试验的意义、过程和患者配合注意事项，指导脚趾屈曲背伸活动，协助俯卧位下再次行屈曲背伸运动，达标后，术前每日训练3～5次。灌输快速康复外科理念，指导患者进行深呼吸、扩胸运动、爬楼梯等训练，提高肺活量，改善肺功能。术前1 d小组成员再次对患者进行术前访视，以巩固之前的访视效果，检查患者对唤醒试验的执行力，并予以强化，加强沟通以舒缓患者的不良情绪。

(2)术中护理：运用头脑风暴法，拟定术中护理要点，重点做好体温保护、体位护理、唤醒期间护理及心理护理等。术前访视的小组成员在手术室门口热情接待患者至手术床，保持手术室适宜温湿度，加强体温监测，做好体温保护，唤醒试验前15～20 min及时停止输注麻醉药物。唤醒前，小组成员检查各种管道在位通畅、患者安全，由巡回护士呼唤患者姓名，指令其屈曲脚趾和小腿，唤醒期间注意疼痛预防(加强骨科医师、麻醉医师的沟通，及时掌握手术进程，提醒麻醉医师唤醒试验期间调整瑞芬太尼泵速为0.1 μg·kg-1·min-1，唤醒试验结束后，及时加深麻醉。做好麻醉苏醒期躁动、寒战的护理，给予持续的体温监测及体温保护。

(3)术后回访：术者和小组成员共同护送患者回病房，并向病房医护人员详细交班，内容包括手术情况、麻醉情况、患者皮肤情况、术中出入量、各种管路以及患者心理状态等，持续给予生命体征监测和鼻导管吸氧，并指导患者及家属使用镇痛泵的方法及叮嘱家属做好亲情支持。自术后1 d至出院前1 d，小组成员每日下午回访脊柱侧弯的患者，回访内容包括生命体征、体位护理、疼痛护理、脊髓功能、呼吸功能、康复护理、心理护理、健康教育等。

1.4 观察指标 记录两组患者术中唤醒时间(BIS值恢复到70至患者能执行指令动作的时间)、唤醒质量(好：醒来安静，遵指令主动完成动作；一般：突然醒来，意识模糊，肢体运动未影响到脊柱稳定；差：突然醒来，四肢及躯干运动剧烈，威胁脊柱稳定性)和术毕体温(直肠温度)、术毕拔管时间(术毕至拔除气管导管的时间)。患者负性情绪采用Zung焦虑自评量表(SAS)及Zung抑郁自评量表(SDS)[6]评价，两份量表均包含20个项目，共80分，得分与焦虑、抑郁程度正相关。

2 结 果

2.1 两组患者术中唤醒时间及唤醒质量比较 结果(表1)表明：两组侧弯患者术中均进行唤醒试验，干预组术中唤醒时间明显短于对照组(P<0.01)，唤醒质量高于对照组(P<0.01)。

2.2 两组患者术毕体温和拔管时间比较 结果表明：干预组术毕体温明显高于对照组[(36.05±0.34)℃vs(35.54±0.36)℃,P<0.05]，而术毕拔管时间短于对照组[(27.87±4.12) minvs(31.63±4.60) min,P<0.05]。

表1 两组患者术中唤醒时间、唤醒质量的比较

**P<0.01与对照组相比

2.3 两组患者负性情绪比较 结果(表2)表明：未接受护理前，两组患者SAS及SDS评分比较差异无统计学意义，而在两组患者均接受护理后，医护一体化干预组SAS评分及SDS评分低于常规护理组(P<0.05)。

表2 两组患者负性情绪比较 ，分

**P<0.01,*P<0.05与对照组相比

3 讨 论

近年来传统护理模式已无法满足患者日益增长的医疗需求。医护一体化护理是近年来提出的一种全新的护理模式，核心是“以患者为中心”。 医护一体化护理的优势在于强调医师和护士的通力合作，同时又各有侧重，为手术患者提供三位一体的医疗、护理服务，最大程度满足患者的多重需求[7]。本研究中麻醉医师和手术室护士共同参与医护一体化护理，共同服务于青少年脊柱侧弯手术患者，与传统护理组比较取得显著效果，具有临床参考价值。

脊柱侧弯矫形术的截骨、内固定置入和矫形等手术操作可能造成脊髓神经损伤。围术期脊髓神经并发症发生率为11.4%～17.1%。术中唤醒试验是判断脊髓神经受损的“金标准”，具有精确性、高特异性和有效性，但唤醒期间易出现躁动、呛咳、心血管反应、导管脱出等不良事件，进一步威胁手术的安全性[8]。本研究根据脊柱侧弯患者接受的护理模式不同将侧弯患者分为传统护理组(对照组)及干预组(医护一体化组)，结果显示干预组术中唤醒时间明显短于对照组组，而唤醒质量显著高于对照组，提示医护一体化护理有效改善术中唤醒质量，保证手术安全。干预组通过成立医护一体化护理小组，在护理干预全局和策略上予以管控，使术前访视的内容更具针对性，而且麻醉医师和手术室护士一起访视，有助于提高术前干预效果。小组在患者进入手术室后，再次强化术前访视内容，告知唤醒期间配合事项；术中麻醉医师通过BIS监测准确调控麻醉深度；唤醒试验中巡回护士、麻醉医师和骨科医师密切配合。这些均有助于提高唤醒质量。

本研究还发现，干预组术毕体温明显高于对照组，术毕拔管时间少于对照组，说明医护一体化护理有利于术中患者体温保护，减少术毕拔管时间。分析其原因：医护一体化护理加强麻醉深度监测，随着手术进程调控麻醉深度(洗手护士及时提醒麻醉医生主要手术步骤，如切皮、分离、固定、矫形等，巡回护士加强生命体征和BIS监测的观察，及时提醒麻醉医生，维持适宜麻醉深度)。本研究医护一体化护理不仅提高护理人员的核心能力，而且重视术中体温保护和麻醉深度监测，故效果较优。

脊柱侧弯影响多脏器发育和外在形体，产生严重的心理问题，如焦虑、悲观、抑郁、自卑等负性情绪[9]。本研究显示，实施医护一体化护理后，干预组SAS及SDS评分低于对照组，提示应用医护一体化护理能显著改善脊柱侧弯患者的负性情绪。对于青少年脊柱侧弯患者而言，从诊断到手术治疗，患者和家属心理压力巨大，产生各种负性情绪。我院既往常规围术期护理采取的是术前1 d及术后1 d分别由护士至病房访视患者各1次，而如今使用的医护一体化干预组通过小组讨论，分析青少年患者的心理、精神、社会、家庭等特点，提供个性化心理干预。并将术前访视提前至术前2 d，术后访视延伸至出院前1 d，每天动态修正与完善护理方案。此外，值得注意的是，医护一体化护理期间联合麻醉医生共同参与，干预方式及内容较手术室常规护理更为充分科学，很大程度上满足脊柱侧弯手术患者的需求。术后疼痛是引起患者内心不适的主要因素[10]，本研究中一体化护理干预组因为有麻醉医生的参与，使得患者的镇痛效果更为持续有效。医护一体化护理小组成员每日下午集体讨论、分析干预效果和现阶段存在的问题，使得护理措施更具针对性，让脊柱侧弯患者感受到医护的重视及人文关怀，从而提高其医疗依从性。当然，本研究在临床实践中也存在一定问题，如手术室护理人员及麻醉医生短缺、医疗护理工作量大及护理理念滞后，均在一定程度上影响研究结果，需要在今后临床实践中不断探索和完善。本研究病例数有限，相关结论仍需要多中心大样本前瞻性随机双盲对照研究加以证实。

综上所述，应用医护一体化护理可明显改善脊柱侧弯手术患者的唤醒质量，缩短拔管时间，降低SAS及SDS评分，改善负性情绪，值得在围术期推广应用。

[ 1 ] 沈 奕，刘祖德，李新锋. Marafn综合征患者脊柱侧弯的手术治疗[J].中国临床医学, 2007,14(2): 233-235.

[ 2 ] BHAGAT S,DURST A,GROVER H,et al. An evaluation of multimodal spinal cord monitoring in scoliosis surgery: a single centre experience of 354 operations[J].Eur Spine J,2015,24(7):1399-1407.

[ 3 ] ZHANG C H,MA W Q,YANG Y L,et al.Effect of the intraoperative wake-up test in sevoflurane-sufentanil combined anesthesia during adolescent idiopathic scoliosis surgery: a randomized study[J].J Clin Anesth,2013,25(4):263-267

[ 4 ] 雷国萍.医护一体化护理模式在重症急性胰腺炎病人保守治疗中的应用及效果[J].全科护理,2015,13(19):1851-1853.

[ 5 ] 何 吉,尤振兵,田文泽,等.医护一体化护理对食管癌患者焦虑抑郁及生存质量的影响[J].实用医学杂志,2015,31(12):2052-2054.

[ 6 ] MERZ W A,BALLMER U.Demographic factors influencing psychiatric rating scales (Zung SDS and SAS)[J].Pharmacopsychiatry,1984,17(2):50-56.

[ 7 ] 张惠玲,朱佩玉,莫彩班.医护一体化在重度压疮护理中的应用评价[J].护理与康复,2015,14(10):968-970.

[ 8 ] CANBAY O,ALTIPARMAK B,CELEBI N,et al.Comparison of propofol and midazolam on patients undergoing spinal surgery with intraoperative wake-up test: randomized clinical trial[J].Rev Bras Anestesiol,2015,65(6):470-475.

[ 9 ] MISTERSKA E,GLOWACKI M,ADAMCZYK K,et al.Patients' and parents' perceptions of appearance in scoliosis treated with a brace: a cross-sectional analysis[J].J Child Fam Stud,2014,23(7):1163-1171.

[10] 袁冬儿,叶增杰,罗群带,等.妇科腹腔镜手术患者术后疼痛与术前心理状态相关性研究[J].护理学报,2015,22(5):5-8.

[本文编辑] 晓 路， 贾泽军

Effect of all-in-one medical nursing care on adolescent with scoliosis surgery

AN Xiao-yan1,3, GU Ze-juan2*, WANG Qiao-gui3

1.Nursing College of Nanjing Medical University, Nanjing 210008, Jiangsu, China 2.Department of Nursing, Jiangsu Province People’s Hospital, Nanjing 210029, Jiangsu, China 3.Department of Anesthesia Surgery, Nanjing Drum Tower Hospital, Nanjing 210000, Jiangsu, China

Objective： To investigate the effect of all-in-one medical nursing care on adolescent with scoliosis surgery. Methods： Totally 60 adolescent scoliosis patients were selected and randomly divided into interventional group and control group. The control group

routine nursing, while interventional group received all-in-one medical nursing care. Wake-up quality, wake-up time in operation, postoperative body temperature and extubation time were compared in two groups. Zung self rating anxiety scale (SAS), Zung self rating depression scale (SDS) were compared. Results： Wake-up time and extubation time in the interventional group were significantly less than those in the control group(P<0.05),wake-up quality and postoperative body temperature were significantly higher than those in the control group(P<0.05).SAS and SDS scores in the interventional group were significantly lower than those in the control group(P<0.05). Conclusions： All-in-one medical nursing care could effectively improve wake-up quality, protect the body temperature, reduce extubation time and improve the negative emotions in patients with adolescent scoliosis surgery.

all-in-one medical nursing care; adolescent； scoliosis; effect

2017-02-22 [接受日期] 2017-04-10

安晓燕，硕士生，护师. E-mail: 604383129@qq.com

*通信作者(Corresponding author). Tel: 025-83718836-5379, E-mail: jassicagu@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170137

R 735.2

A