重症肺炎急性胃肠损伤患者中医证型临床研究*

陆娟英江荣林张永建王芳

1 浙江省海盐县中医院 浙江 海盐 314300

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

重症肺炎急性胃肠损伤患者中医证型临床研究*

陆娟英1江荣林2#张永建1王芳1

1 浙江省海盐县中医院 浙江 海盐 314300

2 浙江中医药大学附属第一医院 浙江 杭州 310006

重症肺炎 急性胃肠损伤 中医证型 临床研究

重症肺炎(SP)是重症监护病房内常见的危重疾病，又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是一种严重脓毒症。急性胃肠损伤（AGI)是重症患者因急性疾病所致的胃肠功能障碍。脓毒症急性胃肠损伤多表现为严重腹胀、大便秘结或泄泻，甚至出现中毒性肠麻痹、腹腔间隔综合征及消化道出血等。其属中医学“痞满”“泄泻”“腹胀”“腹痛”“便秘”等范畴。本文重在分析重症肺炎中医证型的分布特点，分析与各项炎症指标的相关情况，以期对今后中医的治疗规范化起到参考作用。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2012年10月～2014年6月入住于浙江省内各医院ICU且纳入至重症患者急性胃肠损伤的中西医结合防治临床研究，符合SP以及AGI诊断标准Ⅱ～Ⅳ级的患者195例。其中男性155例，女性40例，平均年龄76.70±12.81岁。纳入病例一般情况：男155例，女40例；年龄76.70±12.81岁；基础疾病（例次）慢性阻塞性肺病108，社区获得性肺炎45，院内获得性肺炎42，糖尿病10，高血压56，脑出血18，脑梗死26，冠心病75，其他23。研究方案经医院伦理委员会同意，患者均经其法定代理人签署临床研究知情同意书。

1.2 诊断标准：SP参照美国感染疾病学会/美国胸科学会（IDSA/ATS）2007年发表的标准：主要标准：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要标准：①呼吸频率≥30次/分；②氧合指数（PaO2/ FiO2）≤250；③多肺叶浸润；④意识障碍/定向障碍；⑤氮质血症（BUN≥20mg/dL）；⑥白细胞减少（WBC＜4.0×109/ L）；⑦血小板减少（血小板＜10.0×109/L）；⑧低体温（T＜36℃）；⑨低血压，需要强力的液体复苏。符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断。AGI参照2012欧洲危重病学会急性胃肠损伤共识：Ⅰ级：有明确病因，胃肠道功能部分受损。Ⅱ级：胃肠道不具备完整消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。Ⅲ级：干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。Ⅳ级：急性胃肠损伤逐步进展，多器官功能障碍综合征和休克进行性恶化，随时有生命危险。

1.3 排除标准：①年龄≤18岁；②孕妇或哺乳期妇女；③恶性肿瘤晚期；④人类免疫缺陷病毒HIV感染；⑤格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤6分；⑥正在参加其他临床研究者；⑦研究前使用中医药治疗者。

2 方法

2.1 观察方法及指标：检测白细胞（WBC）、中性粒细胞（NE）、谷丙转氨酶（ALT）、降钙素原（PCT）、肌酐（Cr）及进行24h急性生理和慢性健康评分-Ⅱ（APACHE-Ⅱ），并由2名中医师（其中1名主治中医师，1名副主任或主任中医师）同时运用中医学临床的基本方法，收集四诊资料，填写CRF表，然后参照《中医诊断学》共同完成中医辨证分型。跟踪观察患者的预后。统计各中医证型出现频次、分布特点、入ICU后28天死亡率和存活者的ICU住院时间。

2.2 统计学方法：采用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。率的比较用构成比。计量资料统计结果用±s表示和t检验、方差分析，计数资料用χ2检验，相关性分析用等级相关分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 中医证型的构成比：气机阻滞型75例，占比38.46%；脾胃虚弱型39例，占比20.00%；气滞血瘀型44例，占比22.56%；湿热内蕴型28例，占比14.36%；气虚血瘀型4例，占比2.05%；脾虚痰阻型4例，占比2.05%；热盛伤阴型1例，占比0.52%。

3.2 各中医证型的APACHE-Ⅱ评分、PCT、WBC、NE、C反应蛋白（CRP）、ALT、Cr比较：各证型组中湿热内蕴型较脾胃虚弱型、气机阻滞型、气滞血瘀型的APACHE-Ⅱ评分、PCT和Cr均明显增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而气滞血瘀型较脾胃虚弱型、气机阻滞型的APACHE-Ⅱ评分、PCT均明显增高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

3.3 各中医证型组感染性休克、28天内死亡率以及存活者住ICU时间比较：各组感染性休克发生率和28天死亡率均以湿热内蕴组较高，与气机阻滞、脾胃虚弱、气滞血瘀三组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。存活者中湿热内蕴组较气机阻滞、脾胃虚弱和气滞血瘀三组，气滞血瘀组较气机阻滞和脾胃虚弱组的ICU住院时间均明显延长，差异均有统计学意义（P＜0.01）。具体见表2。

表1 呼吸系统感染各证型的APACHE-Ⅱ评分、PCT、WBC、NE、CRP、ALT、Cr比较（±s）

表1 呼吸系统感染各证型的APACHE-Ⅱ评分、PCT、WBC、NE、CRP、ALT、Cr比较（±s）

注：与湿热内蕴组比较，*P＜0.05；与气滞血瘀组比较，#P＜0.05。

证型气机阻滞脾胃虚弱气滞血瘀湿热内蕴脾虚痰阻气虚血瘀热盛伤阴APACHE-Ⅱ评分19.77±2.56*#19.23±2.30*#22.72±2.30*27.29±2.48 20.25±2.63 23.75±2.50 21 PCT（mmol/L）4.33±2.54*#1.77±0.60*#10.98±3.59*22.50±8.85 2.44±1.80 11.23±4.96 11.98 WBC（×109/L）13.17±6.04 13.87±6.15 13.44±6.55 12.90±4.81 13.30±3.20 12.23±2.98 11.6 NE（×109/L）12.04±5.89 12.27±6.13 12.00±6.52 11.56±4.33 11.83±3.67 11.30±2.75 10.8 CRP（mg/L）91.19±60.32 97.85±62.59 86.43±59.25 95±55.82 60.50±33.92 74.25±30.34 75 ALT（u/L）63.13±51.01 67.67±53.31 72.16±59.98 53.93±26.44 48.50±7.94 38.75±14.36 23 Cr（μmol/L）105.66±23.56*119.46±73.30*109.66±35.52*160.18±56.47 99.75±18.24 116.00±14.24 107

表2 各中医证型感染性休克率、28天内死亡率以及存活者住ICU时间比较（±s）

表2 各中医证型感染性休克率、28天内死亡率以及存活者住ICU时间比较（±s）

注：与湿热内蕴组比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与气滞血瘀组比较，#P＜0.01。

存活者住ICU时间（天）18.34±3.62**#16.96±3.39**#22.51±4.99**29.47±4.49 15.02±1.73 1.67±6.43 21中医证型气机阻滞脾胃虚弱气滞血瘀湿热内蕴气虚血瘀脾虚痰阻热盛伤阴感染性休克率24.73%*23.61%*39.06%*65.62% 50.00% 25.00% 50.00% 28天内死亡率12.90%*9.72%*29.69%*53.12% 25.00% 25.00% 50.00%

4 讨论

近年来，中医药在急性胃肠损伤患者中得到越来越广泛的应用，中西医结合治疗可提高治疗效果，并降低其病死率。中医学认为脓毒症和多器官功能障碍综合征（MODS）主要病机为腑气不通，气机逆乱。外邪犯肺，肺失宣降，中焦气化失司，气机阻滞而升降失常，清气不升，浊阴不降，在上表现为恶心、呕吐，在下表现为腹胀、便秘[1]。邪毒入里化热，熏蒸津液，久之则正气耗伤。笔者认为急性胃肠损伤的病位在脾胃、大小肠，并涉及肝肾，初起多实，久则由气及血，由实转虚。初病新病多为气机阻滞，疾病早期多为湿浊内阻，病程日久则见瘀血内停，年高体衰、脾胃素虚或久病迁延不愈而致体质虚弱者多见脾胃虚弱。

本研究发现重症肺炎急性胃肠损伤患者常见的中医证型依次为气机阻滞、气滞血瘀、脾胃虚弱、湿热内蕴等。研究中的重症肺炎急性胃肠损伤患者以气机阻滞证型最多见，这与某些学者[2]研究发现的重症肺炎急性胃肠损伤总有气机逆乱，升降失常所致相符。该研究还发现使用通腑泻肺方治疗能够降低胃肠功能衰竭的发生率，有利于患者进行早期肠内营养，改善重症肺炎患者的营养状态。

本研究显示湿热内蕴型患者的APACHE-Ⅱ评分、血PCT最高，其次为气滞血瘀型，与气机阻滞、脾胃虚弱组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），提示湿热内蕴组患者炎症反应最重，预后差，其次为气滞血瘀型。研究追踪发现湿热内蕴型患者感染性休克发生率、28天内死亡率更高，存活者住ICU时间更长（P＜0.05），这进一步表明湿热内蕴型的患者病情较其他证型明显加重，更容易发生MODS，预后差，需格外引起重视，早期进行干预。本研究还发现PCT、APACHE-Ⅱ评分与中医证型均有相关性，且PCT水平及APACHE-Ⅱ评分按脾胃虚弱、气机阻滞、气滞血瘀、湿热内蕴顺序增高，说明湿热内蕴型炎症反应及疾病严重程度较其他各组重，反之脾胃虚弱者炎症反应及疾病严重程度较其他各组轻，其病情严重程度从高到低依次为湿热内蕴和气滞血瘀型、气机阻滞型、脾胃虚弱型，也再次证明湿热内蕴型病情最重。

由于本研究气虚血瘀、脾虚痰阻、热盛伤阴组病例数少，需加大样本量，进一步深入研究探讨。

[1]赖志珍，孟建标，季春莲，等.大剂量芒硝外敷治疗危重病患者胃肠功能障碍35例[J].浙江中医杂志，2016，51（4）：257.

[2]周岩，赵永辰.大黄对危重症患者胃肠功能衰竭的预防作用和腹内压的影响[J].河北医药，2011，33（16）：2441-2442.

2016-08-19

浙江省中医药防治重大疾病攻关计划项目重症患者胃肠功能障碍的中西医结合防治临床研究，编号：2012ZGG001

#通讯作者：江荣林，E-mail：jiangronglin@126.com