患方角色视域的医疗纠纷形成研究——患者感知维度、患者偏差维度与公立医院医疗纠纷形成

徐伟 丁云龙

（哈尔滨工业大学，黑龙江哈尔滨 150001）

患方角色视域的医疗纠纷形成研究
——患者感知维度、患者偏差维度与公立医院医疗纠纷形成

徐伟 丁云龙

（哈尔滨工业大学，黑龙江哈尔滨 150001）

文章在文献回顾基础上，明确患者角色转变的影响因素，建立公立医院服务失当的患者感知维度、患者偏差维度和公立医院医疗纠纷形成之间关系的概念模型，并对黑龙江省内具有代表性的12所公立医院实证分析。研究结果表明:患者感知维度公立医院服务失当的各要素，通过患者偏差维度的中介传递促使公立医院医疗纠纷的形成。患者感知维度的资源配置失衡对低服务满意度、医疗服务非标化对患者认知偏差和就医行为偏差、产品分类模糊对就医行为无显著影响。

公立医院；医疗纠纷；患者维度

一、患方角色转换与医疗纠纷

（一）患者角色转换

根据社会角色理论及患者角色特点，本文研究的患者角色转换分为身体生理层面患者、社会心理层面患者和行政法律层面患者。身体生理层面患者主要是指患者个体表现为单纯的生物学属性，或者社会心理学属性无表现。社会心理层面患者主要是指患者个体表现为明显的社会心理学属性。行政法律层面患者主要是指由于医疗服务失当或者医院没有采取科学的纠纷防范和治理措施，致使医患之间形成明显冲突，并以行动诉诸行政和法律解决。

（二）患方角色转换与医疗纠纷的关系

新型医学模式出现及患者需求多样化，使患者角色发生重大转换，即从身体生理层面向社会心理层面及行政法律层面转换。据中华医院管理学会统计，相关行政法律部门处理的医疗纠纷案件中，有84%的成因归于社会心理等非生理层面因素。为有效解决患者社会心理需求，台湾长庚医院设立社会部，从其成立十周年的统计数据看，医疗纠纷较社会部成立初期减少了38%。邱少娟等人指出，由于医院没有根据患者角色特点采取针对性诊疗服务措施，致使患者角色向行政法律层面转变，这是医疗纠纷形成的主要过程[1]。Flint等指出医护人员特别是护士要强化患者社会心理层面服务，防止非技术和疾病方面投诉[2]。综上所述，患者角色在不同情境下转变的过程，即由身体生理层面患者转换成社会心理层面再转换成行政法律层面的过程，其实就是医疗纠纷的生成过程。

（三）患方角色转换的影响因素

路瑾指出影响患者角色转变的外部因素主要是医学模式，而患者内部因素是患者对医疗服务的感知、患者认知和就医行为[3]。刘虎子指出，如果患者感知医疗服务存在问题，会导致患者认知、就医行为的偏差，进而出现低满意度的评价，促使患者向行政法律层面转变[4]。邓红艳等人指出，医患角色差异影响患者满意度，同时患者满意度也决定患者角色转变[5]。综上所述，患者角色转变的内部影响因素主要是患者感知维度和患者偏差维度（患者认知、就医行为和低服务满意度）。

（四）概念模型构建

哈尔滨医科大学附属第四医院是患者比较集中，并具有一定代表性的三级甲等公立医院。本文以患者感知维度和患者偏差维度，对其2005—2015年间发生的465起典型医疗纠纷案例通过患者访谈及相关专家与管理者的深入分析，统计分类情况见表1。

表1 患者感知和偏差维度医疗纠纷成因指标统计

由表1可知，患者感知维度和患者偏差维度相关指标是医疗纠纷的主要影响因素，分别占79.1%和80%，而资源配置失衡、核心能力同质化、诊疗服务非标化和产品分类模糊是患者感知维度的主要指标，患者认知偏差、就医行为偏差和低服务满意度是患者偏差维度的主要测量指标。

Truter Ilse等指出，在患者感知层面医院服务质量不佳的主要表现：第一是医院在诊疗设备、服务对象和医疗人才上存在同质化，即核心能力同质化；第二是诊疗流程、技术规范和关键节点上的非标化，即医疗服务非标化[6-7]。吴亚薇指出患者体验三级甲等公立医院服务质量不佳的关键指标主要是医疗资源配置的均衡性，以及医院在公共和私有医疗产品与相关病种等医疗产品分类上是否清晰[8]。杨征男等指出，患者认知、就医行为和满意度等心理和行为偏差是导致医疗纠纷的主要成因之一[9]。综合以上分析，可以假设患者感知维度公立医院服务失衡的主要指标是资源配置失衡、核心能力同质化、诊疗服务非标化和产品分类模糊，患者认知偏差、就医行为偏差和低服务满意度是患者偏差维度的主要测量指标。Martin O’Neill等指出患者感知医疗服务质量影响患者认知、就医行为和满意度，张跃铭指出患者认知、就医行为和满意度是形成医疗纠纷的原因之一[10-12]。

在理论和文献分析的基础上，本文认为患者感知维度影响患者偏差维度继而导致医疗纠纷生成。首先构建概念模型（见图1）并提出研究假设，通过公立医院医疗纠纷成因案例分析、实地调查和专家访谈，在此基础上展开问卷调查和数据分析，应用结构方程模型方法论证公立医院医疗纠纷生成影响因素的作用和影响方式，并据此验证模型和假设。

图1 公立医院医疗纠纷生成影响因素实证分析概念模型

二、研究假设的提出

（一）资源配置失衡与患者偏差

资源配置失衡主要是指公立医院对其拥有和可利用的医疗资源配置过程中，没有达到客观需求的均衡状态。从患者感知维度资源配置失衡主要是指诊疗科室的齐全性、诊疗设备的齐全性和科室发展的均衡性。研究表明医院诊疗科室设置齐全与否，不但影响患者的认知，还影响患者的就医行为和满意度[13-15]。诊疗设置设备的齐全性直接影响患者对诊疗效果的认知和满意度，同时越来越多患者选择拥有诊疗设备齐全和先进的医院就诊[16-18]。疾病诊疗通常并不是由一个科室单独完成，而是由一个或多个科室协作完成。因此，医院科室发展均衡与否会直接影响患者的认知、选择医院和满意度[19-21]。

基于上述分析，提出如下研究假设：

H1a：资源配置失衡越严重，越容易导致患者认知偏差；H1b：资源配置失衡越严重，越容易导致患者就医行为偏差；H1c：资源配置失衡越严重，越容易导致患者的低服务满意度。

（二）医疗服务非标化与患者偏差

医疗服务非标化主要指公立医院在诊疗流程、技术规范和关键节点等环节标准化程度执行不到位，以患者感知维度医疗服务非标化的表征是诊疗流程的合理性、技术规范的执行性、诊疗方案的科学性。诊疗流程越合理，患者对诊疗的认知就会越充分，从而提高就医行为的准确性，并改善医患关系[22-23]。如果每位医务人员都能认真执行技术规范，可以强化患者的正面认知、提高患者满意度，进而减少医疗纠纷发生[24]。据北京卫计委统计，20%的医疗纠纷由于沟通不到位或是知情同意权被剥夺而产生，因此知情告知等关键节点处理不好直接影响患者认知和满意度[25-26]。

基于上述分析，本文提出如下研究假设：

H2a：医疗服务非标化越严重，越容易导致患者认知偏差；H2b：医疗服务非标化越严重，越容易导致患者就医行为偏差；H2c：医疗服务非标化越严重，越容易导致患者低服务满意度。

（三）核心能力同质化与患者偏差

核心能力同质化是指公立医院在设备购置、服务对象和人才引进等方面采取无差异化管理措施，基于患者感知维度其主要特征是高精尖诊疗设备不足、专科特色不强、高素质人员缺失。我国医疗资源主要集中在区域内大型公立医院，由于在专科设置、设备引进和人才拥有上未形成差异，影响患者认知，形成集中大医院就医的行为，同时也影响医院的服务质量[27]。患者出现认知不足、就医行为偏差和满意度不高，其主要原因是市场化改革不到位，公立医院之间没有形成差异化的竞争格局[28]。

基于上述分析，提出如下研究假设：

H3a：核心能力同质化越严重，越容易导致患者认知偏差；H3b：核心能力同质化越严重，越容易导致患者就医行为偏差；H3c：核心能力同质化越严重，越容易导致患者低服务满意度。

（四）产品分类模糊与患者偏差

产品分类模糊是指公立医院对所提供的医疗服务产品没有科学分类，基于患者感知维度其主要特征是高低端医疗服务设置不足、急病慢病服务趋同、小病大病服务差异化不明显。研究表明“大病”和“急病”病种产生医疗纠纷的原因主要是医院没有采取有别于“小病”和“慢病”的差异化诊疗措施，患者认为医院没有尽责，不满意其服务[29-30]。据北京卫计委和上海卫计委的调查统计，两市高端医疗和特色医疗主要接诊外省患者。

基于上述分析，提出如下研究假设：

H4a：产品分类模糊性越严重，越容易导致患者认知偏差；H4b：产品分类模糊性越严重，越容易导致患者就医行为偏差；H4c：产品分类模糊性越严重，越容易导致患者低服务满意度。

（五）患者偏差与医疗纠纷生成

1.患者认知偏差。患者认知偏差指患者对自身疾病情况、医院情况和医院治疗相关疾病的效果等的认识和了解存在一定偏差。医疗纠纷成因复杂，就患者层面由于个体差异、专业特点及疾病的复杂性和特殊性，患者和医生对医疗服务的认知会存在很大差异，这种认知偏差是产生医疗纠纷的原因之一[31-32]。患者的就医行为在患者认知的前提下进行，患者根据自身掌握的知识和经验，选择医院、医生和诊疗方案[33-34]。患者的认知水平直接影响患者满意度，由于患者认知存在差异，可能导致患者对诊疗服务期望过高，或是对诊疗服务感知质量过低，进而影响患者的满意度[35-36]。

基于上述分析，提出如下研究假设：

H5：患者认知偏差与医疗纠纷正相关；H6：患者认知偏差与就医行为偏差正相关；H7：患者认知偏差与低服务满意度正相关。

2.就医行为偏差。就医行为偏差即患者在选择医院、医生、诊疗仪器和诊疗方案时存在的偏差。不管大病和小病均选择大医院就医的结果使医院工作量超负荷，致使医疗服务质量下降、患者满意度降低，是诱发医患冲突的成因之一[37-38]。患者的就医行为是公立医院、社区医院和私立医院服务质量和满意度存在差异的主要原因[39]。

基于上述分析，提出如下研究假设：

H8：就医行为偏差与医疗纠纷正相关；H9：就医行为偏差与低服务满意度正相关。

3.低服务满意度。低服务满意度即患者及其家属对医院提供的医疗服务认可程度较低。医疗纠纷是患者对医院提供的诊疗服务过程和诊疗结果不满意而产生的争执，从定义中可见，医疗纠纷成立的必要条件是不满意或是低服务满意度，通过提升患者满意度和感知质量可以大大降低医疗纠纷的发生率[40-41]。

H10：低服务满意度与医疗纠纷正相关。

三、研究方法

（一）变量测量与研究设计

本文中调查问卷主要选择已有文献中使用的题项或被广泛认同的较经典题项，设计的问卷题项通过信度和效度检验。因此，本文首先选取哈尔滨医大四院、哈尔滨市第一医院、哈尔滨红十字医院和宾县人民医院4所医院小范围调研，并修正初始问卷中存在的概念偏差、语意模糊和内容不清的题项。问卷设计采用封闭式，以客观选择题为主，除患者基本资料之外，其余问题均采用Likert五级量表形式对变量进行相应选择，选择范围从1分（非常不符合）到5分（非常符合）。调查问卷由背景资料、患者感知服务失当因素的相关调查题项、患者偏差因素以及医疗纠纷生成的相关调查题项等共同构成。

（二）数据收集

本文选取区域内具有代表性的公立医院及其住院患者。所选公立医院必须具备两个基本条件：（1）所在区域内患者比较集中的医院；（2）通过黑龙江省卫生计划委员会的统计，该公立医院医疗纠纷近三年内发生较多。患者选择条件：（1）必须有两次以上住院经历；（2）正在住院或即将出院，医闹患者不在调查范围。正式问卷发放对象为校属医院2所、省属医院1所、市属医院5所、县属医院3所和企业医院1所共12所公立医院，现场发放问卷。本次调查共发出问卷800份，回收634份，整体回收率为79.3%。在回收的634份问卷中，剔除其中漏选、逻辑错误或答案雷同的无效问卷19份，得到有效问卷为615份，有效问卷回收率为76.9%，样本数量满足利用结构方程模型分析的要求。

（三）信度与效度分析

将615份问卷数据输入SPSS22.0中，计算得到量表总体的Cronbach’s系数为0.95>0.7，说明量表总体具有较好信度。各个因子变量的Cronbach’s系数如表2所示，各因子系数值均大于0.7，满足量表信度检验的要求。

表2 描述性统计与信度测量

数据通过因子分析法检验后，KMO的值为0.726（>0.5），样本数据可用于因子分析。Bartlett球形检验，卡方值为1 799.468，在P<0.001水平下显著，可用于因子分析。利用最大方差正交旋转因子分析表明，所有题项的因子载荷值均大于0.64，说明量表具有较好结构效度。

四、结构方程模型分析

根据以上假设和信度、效度分析，结构方程整合模型见图2。

（一）模型拟合与修正

本研究使用SPSS22.0和AMOS17.0等统计软件，首先在AMOS17.0界面下建立结构方程理论模型，利用数据对模型拟合，输出结果的相关指标见表3。在表3中，x2/df为1.74，满足要求小于3.0的要求；RMR值为0.076，相对较小，说明该模型比较理想；同时，GFI、AGFI、NFI、NNFI及RFI均大于0.9，符合判别标准；其中，CFI值为0.872，基本符合判别标准；RMSEA=0.076，符合拟合标准[42]。综上拟合指数表明，该模型具有较好拟合程度。

图2 整合模型

表3 整体模型拟合检验

模型修正是对理论模型的重新界定。从具体参数上看，本研究设计的理论模型中各项拟合指数基本满足判别标准。同时，核心能力同质化与低服务满意度路径、患者认知偏差对医疗纠纷及低服务满意度对医疗纠纷的系数没有显著差异，说明其未通过检验，因此需要修正。

根据理论分析，核心能力同质化是当前医院发展的趋势，也就是说，越是级别较高的医院，其核心能力越是向规范化、统一化发展。因此，核心能力同质化对低服务满意度影响较弱，不能产生直接影响，医院向大而全的方向发展还是特色发展，不是影响患者就医满意度的主要因素。因此，在理论模型中去除这条路径从而得到修正模型，进而得出修改模型后的拟合检验指标，见表4。

（二）假设检验

修正模型输出的路径估计系数与参数显著性检验详见表5。其中，H1c、H2a、H2b和H4b等4个假设没有通过显著性检验（P<0.05），其余13个基本假设均通过显著性检验。根据表5路径系数，对患者认知偏差（CP）影响最大的是产品分类模糊（PC），路径系数为0.530；对就医行为偏差（MB）影响最大的是核心能力同质化（CC），路径系数为0.201；对低服务满意度（LS）影响最大的是核心能力同质化（CC），路径系数为0.602；对医疗纠纷（MT）影响最大的是患者认知（CP），路径系数为1.032。同时，就医行为（MB）偏差对低服务满意度（LS）有较大影响，路径系数为0.112；患者认知偏差（CP）对就医行为偏差（MB）也有一定影响，路径系数为0.083。

表4 修正模型拟合检验

表5 修正后的路径统计

五、结论

自变量到中介变量关系参数均不为零，则中介作用显著成立。研究结果表明：患者感知维度对产生医疗纠纷的影响正相关；患者偏差维度对调节患者感知维度对产生医疗纠纷的影响中介作用明显。

（1）资源配置失衡对患者认知偏差和就医行为偏差产生正向影响，即假设H1a和H1b通过验证，但资源配置失衡对低服务满意度的正向影响作用不显著，即假设H1c没有通过验证。说明公立医院资源配置失衡会直接误导患者的正确认知，形成患者对所患疾病、诊疗方案、诊疗效果、诊疗费用、医院及医生等认知的偏差。同时由于公立医院医疗资源配置失衡，导致大病小病患者均选择到大医院、挂专家号和使用高端设备诊疗等不科学的就医行为。资源配置失衡对低服务满意度的正向影响作用不显著，可能是患者更不满意于医院在核心能力同质化的诊疗服务上。

（2）医疗服务非标化对低服务满意度产生正向影响，即假设H2c通过验证。但医疗服务非标化对患者认知偏差和就医行为偏差的正向影响作用不显著，即假设H2a和H2b没有通过证实。说明在当前的医患关系中，患者最不满意的是公立医院在诊疗流程、技术规范和关键节点上的非标准化医疗服务。医疗服务非标化对患者认知偏差和就医行为偏差没有显著影响，可能是对患者认知偏差产生最显著影响的是产品分类模糊。

（3）核心能力同质化对患者认知偏差、就医行为偏差和低服务满意度产生正向影响，即假设H3a、H3b、H3c通过验证。说明公立医院在人才引进、服务对象和疾病诊治上的同质化，影响患者对医生、医院和诊疗方案的科学认知，把差异化的诊疗服务误认为无差异化。由于公立医院在技术、人才和服务上的差异化不明显，导致患者会选择大医院和资深医生就诊，患者表现为过度集中于区域内有限几家大医院就诊。由于患者个体和疾病的差异化，需求自然不同，而公立医院核心能力同质化难以满足差异化需求，低服务满意度由此形成。

（4）产品分类模糊对患者认知偏差和低服务满意度产生正向影响，即假设H4a和H4c通过验证。但产品分类模糊对就医行为偏差的正向影响不明显，假设H4b没有通过验证。说明尽管公立医院诊疗服务到位，但是由于没有根据患者疾病和需求特点采取差异化服务，导致患者误认为医院诊疗服务不得当，进而形成低服务满意度评价。由于决定患者就医行为的主要因素是公立医院间核心竞争能力是否存在差异，因此产品分类模糊对就医行为偏差正向影响不显著。

（5）患者认知偏差对就医行为偏差产生正向影响，就医行为偏差对低服务满意度产生正向影响，患者认知偏差、就医行为偏差、低服务满意度对医疗纠纷产生正向影响，即假设H5、H6、H7、H8和H9通过验证。说明患者的三个偏差维度之间相互影响，患者心理认知偏差会促使就医行为偏差的形成，而患者在就医行为上的偏差会导致其不满意医院的服务。患者认知偏差、就医行为偏差和低服务满意度同时对医疗纠纷的形成产生正向影响，说明公立医院要从患者偏差维度采取对策，即改善患者认知偏差，引导患者合理就医并提高患者满意度。

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1672-3805(2017)02-0001-08

2017-03-25