苓桂术甘汤加味联合西药治疗原发性高血压左室肥厚31例*

张永前，芮锦伟，贾宝岗，郭 川

(庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000)

·临床研究·

苓桂术甘汤加味联合西药治疗原发性高血压左室肥厚31例*

张永前，芮锦伟，贾宝岗，郭 川

(庆阳市人民医院，甘肃 庆阳 745000)

目的：观察苓桂术甘汤加味联合西药治疗原发性高血压左室肥厚的临床疗效。方法：选择原发性高血压左室肥厚患者61例，随机分为两组。对照组给予马来酸依那普利10 mg(湖南千金湘江药业股份有限公司生产，国药准字H20066383)，1 d 2次，口服。治疗组在对照组治疗基础上给予苓桂术甘汤(茯苓、桂枝、炒白术、薤白、瓜蒌皮、炙甘草)1 d 1剂，煎取400 mL，分2次温服；或制成水丸，每次服8 g，1 d 3次，口服。两组均治疗24周后判定疗效。结果：治疗后治疗组在血压、EF值、LVM、LVMI方面优于对照组(P<0.05或P<0.01)。结论：桂术甘汤加味联合西药治疗原发性高血压左室肥厚疗效确切。

原发性高血压左室肥厚/中西医结合疗法；加味苓桂术甘汤/治疗应用；温阳化痰；临床观察

2005年美国高血压学会(the american society of hypertension,ASH)提出：高血压是一个由许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，原发性高血压(essential hypertension，EH)占90%左右。持续升高的血压，使左心室后负荷增加，久而久之导致心脏、血管功能与结构的改变，最终出现左心室肥厚(left ventricular hypertrophy，LVH)、心室扩大、心衰等。研究[1]发现：LVH是无心血管疾病高血压患者心血管病发病率和死亡率的独立危险因子。因此，对于EH-LVH的干预对预防心血管事件具有非常重要的意义。2013年12月—2016年3月，笔者采用苓桂术甘汤加味联合西药治疗原发性高血压左室肥厚31例，总结报道如下。

1 一般资料

选取庆阳市人民医院门诊及住院部收治的高血压2级(即收缩压(SBP)160～179 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 舒张压(DBP)100～109 mmHg)患者61例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组31例，男17例，女14例；年龄平均(56.47±6.28)岁；病程平均(8.92±4.71) a。对照组30例，男16例，女14例；年龄平均(55.83±4.29)岁；病程平均(8.14±3.68) a。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照参考文献[2]的标准。左室肥厚诊断参照“全国高血压左心室肥厚临床及基础研究研讨会纪要”拟定。LVMI≥125 g/m2(男)，LVMI≥110 g/m2(女)。排除继发性高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、瓣膜病、脑卒中，6个月内肝、肾功能异常的患者。

3 治疗方法

对照组给予马来酸依那普利10 mg(湖南千金湘江药业股份有限公司生产，国药准字H20066383)，1 d 2次，口服。治疗组在对照组治疗基础上加服加味苓桂术甘汤，药物组成：茯苓20 g，桂枝15 g，炒白术15 g，薤白10 g，瓜蒌皮10 g，炙甘草6 g。加减：兼瘀血者，加地龙、丹参、红花；兼阴虚者，加熟地黄、生地黄、枸杞子；兼水饮者，加葶苈子、桑白皮、猪苓、泽泻；兼气虚者，加炙黄芪、党参。1 d 1剂，诸药冷水浸泡 1 h，煎取400 mL，分2次温服。或制成水丸，每次8 g，1 d 3次，口服。两组均治疗24周后判定疗效。治疗期间不使用其他治疗高血压药物。

4 观察指标及方法

两组病例治疗前后均观察和记录生命体征、身高、体质量、临床症状、体征，行血常规、血脂、血糖、超敏C反应蛋白、肝功能、肾功能及心脏超声检查。

4.1 血 压

受试者取静息坐位，用台式血压计准确测量右上肢收缩压(SPB)及舒张压(DPB)各3次，取平均值。

4.2 超声心动检查

用PHILIPS-iE33彩色超声S5-1探头，连续测量3个心动周期的左室舒张末期内径(LVDd)、舒张期左室壁厚度(PWT)、室间隔厚度(IVST)、EF值，取平均值。根据Devereux公式计算左心室质量(LVM)和左心室质量指数(LVMI)。LVM(g)=0.8×1.04[(IVST+PWT+LVDd)3-LVDd3]+0.6；LVMI(g/m2)=LVM/BSA；BSA(m2)=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.152 9。

5 统计学方法

6 结 果

6.1 两组治疗前后血压对比

见表1。

组 别例数时间收缩压舒张压治疗组31治疗前166.07±6.8497.18±7.43治疗后129.45±8.56**75.36±5.52**#对照组30治疗前168.24±8.1698.42±6.65治疗后131.61±7.79**78.74±4.30**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，#P<0.05。

6.2 两组治疗前后EF值、LVM和LVMI对比

见表2。

组 别例数时间EF值/%LVM/gLVMI/(g·m-2)治疗组31治疗前52.08±5.44249.84±27.13141.80±15.79治疗后68.49±4.26**##173.88±23.46**##92.53±14.18**##对照组30治疗前49.27±4.83253.27±26.48139.62±17.83治疗后58.34±3.52**203.64±22.38**109.78±15.46**

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01。

7 讨 论

原发性高血压以体循环动脉压升高为主要临床表现，其发病与遗传、环境、神经内分泌、血流动力学等因素有关。LVH是心脏对压力负荷过重产生的一种长期适应性肥厚，25%～30%EH合并LVH。有研究表明：基线检查时伴LVH 患者的生存率显著低于不伴 LVH 患者[3]，LVH是增加心力衰竭、心肌梗死、心律失常及猝死等心血管并发症的独立危险因素[4]。临床治疗高血压，不仅要控制血压水平，更重要的是预防和逆转LVH[5]。中医学无高血压左室肥厚相对应的病名，根据其临床表现，有学者将EH-LVH命名为“风眩并心胀”[6]。中医学关于EH-LVH的病因、病机有许多不同的认识。董氏等[7]认为：肝肾阴虚是LVH发病的基础，阴阳失调是主要病机，其继发表现为风、火、痰、瘀及气血升降失调。刘氏等[8]认为：EH-LVH是一个全身性疾病局部表现，以肝木失调为其中心环节，肾虚为根本，而心君失宁、心包相火失藏为其核心机制，痰浊、瘀血、水饮为贯穿其中的病理产物。周氏等[9]研究发现：肝火亢盛是EH-LVH早期的主要证候特征，而阴阳两虚和痰湿壅盛则为较后期的主要证候特征。

EH-LVH是长期高血压的并发症，而血压控制不理想者左室肥厚更明显，临床可表现出心功能不全的症状，如胸闷、心悸、气短、劳力性呼吸困难等。随着病情的逐渐发展，左室可产生离心性肥厚，左室的收缩、舒张功能明显受损，出现左心衰竭，甚至全心衰竭。笔者临床研究认为：EH-LVH病位在心，与肺脾肝肾相关，以阳虚为本，以痰饮为标，本虚标实，以痰浊痹阻心阳为主要病机，可兼气虚、阴虚、瘀血、水饮等。“心”五行属火，为阳中之阳，主血脉，藏神志，为五脏六腑之大主，生命之主宰，与四时之夏相应，为阳脏而主阳气。“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，心病日久则耗伤心阳，阳不化气，推动乏力，水液不化，血行迟缓，聚而为痰，痹阻血脉，发为本病。“阳化气、阴成形”，有形之痰必须靠无形之阳气来化解，故本病的治疗要以恢复心脏的“阳气”为根本。循“甘温助阳”及“病痰饮者，当以温药和之”的理论，确定温阳化痰的治疗方法，以《伤寒论》“苓桂术甘汤”为基础，加味治疗EH-LVH。本方由茯苓、桂枝、炒白术、薤白、瓜蒌、炙甘草组成，以茯苓、桂枝为君，桂枝温阳通脉，振奋心阳；茯苓健脾化痰，以绝生痰之源，两药合用有温阳化饮之效。炒白术、薤白为臣，白术益气燥湿健脾，助茯苓健脾化痰；薤白通阳散结，助桂枝以温心阳散痰结。瓜蒌皮甘寒，清化热痰，利气宽胸，为佐药，协助茯苓、白术以化热痰，合桂枝、薤白以舒心阳，且其寒凉之性可防桂枝之辛热。炙甘草合桂枝以辛甘化阳，合白术益气健脾，崇土制水，调和诸药，功兼佐使之用。此外需要注意，对EH-LVH患者，温阳不宜用附子，因其辛热有大毒，助阳补火、回阳救逆，其性走而不守，用于心阳虚脱，若非危急重证不宜使用。本研究发现：苓桂术甘汤加味联合西药可以显著改善EH-LVH患者的EF值、LVM和LVMI，具有改善患者心功能、抑制EH-LVH左室重构的作用，且不会对血压产生不良影响。以温阳化痰为治法的苓桂术甘汤加味，为中西结合治疗EH-LVH提供了新思路，对抑制EH-LVH及预防原发性高血压患者心血管事件具有积极作用。

[1]TSIOUFIS C,VEZALI E,TSIACHRIS D,et al. Left ventricular hypertrophy versus chronic kidney disease as predictors of cardiovascular events in hypertension: a Greek 6-year-follow-up study[J].J Hypertens,2009,27(4):744.

[2]中国高血压防治指南修订委员会.中国高血压防治指南2010[J].中华心血管病杂志，2011，39(7)：579-616.

[3]ARMSTRONG EJ，KULKARNI AR，BHAVE PD，et al. Electrocardiographic criteria for ST-elevation myocardial infarction in patients with left ventricular hypertrophy[J].Am J Cardiol,2012,110(7):977-983.

[4]谈志强，庞振玲.高血压病血压昼夜节律与左室肥厚[J].血管病进展，1996，17(3)：129-131.

[5]XIONG X J，YANG X C，LIU Y M，et al.Chinese herbal formulas for treating hypertension in traditional Chinese medicine:Perspective of modernScience[J].Hypertension Research,2013,36(7):570-579.

[6]谈晓东.高血压左室肥厚的中医药研究现状[J].河北中医，2009，31(7)：1099.

[7]周文强，刘德桓，戴一娜，等.高血压病左室肥厚患者心脏功能与中医证型的相关性研究[J].中华中医药学报，2008，26(12)：2564-2566.

[8]董昌武，廖圣宝，高尔鑫.原发性高血压左室肥厚病机探析[J].安徽中医学院学报，2006，25(5)：1-3.

[9]刘劲松，张榴修，周宜轩.高血压左室肥厚的中医病机学说——LVH的心之体用失常学说[J].中国中医基础医学杂志，2004，10(2)：72-75.

(编辑 田晨辉)

1001-6910(2017)04-0020-03

R544.1

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2017.04.09

甘肃省中医药管理局项目(GZK-2014-60)

2016-11-25；

2017-03-29