TERT 在甲状腺滤泡性肿瘤中的表达及意义

张卧 周荣璟 潘钢 丁金旺 彭友 罗定存

TERT 在甲状腺滤泡性肿瘤中的表达及意义

张卧 周荣璟 潘钢 丁金旺 彭友 罗定存

目的 探讨端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase，TERT)在甲状腺滤泡性肿瘤中的表达及意义。 方法收集甲状腺滤泡性肿瘤病理组织标本 54 例，滤泡性腺瘤（FA）25 例，恶性潜能未定的滤泡性肿瘤（FT-UMP）7 例，滤泡癌（FTC）22 例，观察 TERT 在 FA、FTC 及 FT-UMP 中的表达情况。 结果 TERT 在 FA、FTC 及 FT-UMP 中的阳性表达率分别为 44.0%（11/25），100.0%（22/22），100.0%（7/7）。TERT 鉴别良恶性甲状腺滤泡性肿瘤时的灵敏度 100.0%，特异度 56.0%，准确率 79.6%，阳性预测值72.5%，阴性预测值 100.0%。 结论 TERT 在 FTC、FT-UMP 中的表达显著高于 FA，有助于鉴别甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性，为 FTC的术前诊断提供新的思路。

甲状腺滤泡性肿瘤 端粒酶逆转录酶 免疫组化

【 Abstract 】 Objective To investigate the expression of human telomerase reverse transcriptase(TERT)in thyroid follicular tumors and its significance. Methods The expression of TERT was detected in 25 cases of thyroid follicular adenoma(FA),7 cases of follicular tumor of undetermined malignant potential(FT-UMP)and 22 cases of follicular thyroid carcinoma(FTC).Results The positive expression of TERT in FA,FTC and FT-UMP groups was 44.0%(11/25),100.0%(22/22)and100.0%(7/7),respectively. The sensitivity,specificity,diagnostic accuracy,positive predictive value and negative predictive value of TERT in the diagnosis of malignant thyroid follicular tumors was 100.0%,56.0%,79.6%,72.5%and 100.0%,respectively. Conclusion The expression of TERT in FTC and FT-UMP is significantly higher than that in FA,indicating that it may differentiate malignant thyroid follicular tumors from benign thyroid tumor.

【 Key words 】 Thyroid follicular tumorTERT Immunohistochemical

甲状腺癌是目前最常见的内分泌系统恶性肿瘤，临床上评估甲状腺结节的主要手段有高频彩色超声及超声引导下细针穿刺活检术（FNA）。超声与 FNA 结合在非滤泡性甲状腺肿瘤的诊断中有着较高的灵敏度和特异度，但对于甲状腺滤泡性肿瘤的诊断仍存在很大的挑战。无论是超声二维图像还是穿刺细胞学特点，滤泡性腺瘤（FA）与滤泡癌（FTC）都十分相似，只有通过术后病理切片中是否有包膜累及和血管侵犯才能最后确诊，更有一部分甲状腺滤泡性肿瘤，无血管侵犯，包膜部分累及，这类病变属于交界性病变。2000 年 Williams[1]提出将这类病变定义为恶性潜能未定的滤泡性肿瘤（FTUMP），更增加了甲状腺滤泡性肿瘤术前诊断的难度。端粒酶逆转录酶（TERT）在很多肿瘤中存在高表达，本研究旨在观察 TERT 在 FA、FTC 及 FT-UMP 中的表达情况，分析其在 3种甲状腺滤泡性肿瘤中的鉴别意义，为FTC 的术前诊断提供新的方法和思路。

1 材料和方法

1.1 标本 收集 2012 年 1 月至 2015 年 12 月杭州市第一人民医院经手术切除的甲状腺滤泡性肿瘤病理组织标本 54 例，其中男 8 例，女 46 例，年龄 15～74 岁，中位年龄 50 岁；肿瘤直径 0.6～11cm，中位直径 2.1cm。根据患者术后病理结果分为：FA 组 25 例，男 5 例，女 20例，年龄（49.0±11.9）岁；肿瘤直径（2.38±0.85）cm；FTUMP 组 7 例，男 1 例，女 6 例，年龄（43.3±14.5）岁；肿瘤直径（2.03±0.66）cm；FTC 22 例，男 2 例，女 20 例，年龄（47.5±15.9）岁；肿瘤直径（2.72±2.41）cm，包括微小浸润型（MIFTC）15 例；广泛浸润型（WIFTC）7 例，伴肺转移 2例。诊断参照 WHO（2004）新标准进行分类[2]，FT-UMP 分类参照 Williams[1]的方法。

1.2 方法

1.2.1 手 术 方 案 FA 组 均为甲 状 腺 腺叶切 除 ，FTUMP、FTC 组行不同程度的甲状腺切除+颈淋巴结清扫，所有手术标本均经2位以上病理科高年资主治医生确诊。1.2.2 TERT 检测方法 所有标本经 10%中性甲醛固定，常规石蜡包埋切片，切片厚 3～4μm。免疫组化试剂一抗 TERT 均为即用型鼠抗人单克隆抗体，二抗为MaxVision2 二抗试剂盒，一抗和二抗均购自福州迈新生物技术开发公司，操作按说明书进行。

1.2.3 判断标准 TERT 表达于细胞浆，呈棕黄色颗粒。阳性细胞＜10%为-；阳性细胞 11%～25%为+；阳性细胞 26%～50%为++；阳性细胞 51%～75%为+++；阳性细胞＞75%为++++。

1.3 统计学处理 采用 SPSS17.0 统计软件，计量资料以表示，计数资料以百分率表示，比较采用 χ2检验。TERT 在 FA、FTC 及 FT-UMP 中的表达情况采用灵敏度、特异度、准确率、阳性预测值和阴性预测值 5 个指标表示，计算公式：灵敏度=真阳性（/真阳性+假阴性），特异度=真阴性（/真阴性+假阳性），准确率=（真阳性+真阴性）（/所有阳性+所有阴性），阳性预测值=真阳性（/真阳性+假阳性），阴性预测值=真阴性（/真阴性+假阴性）。

2 结果

2.1 TERT 在 FA、FT-UMP 及 FTC 组中的表达情况 见表1。

表1 TERT 在 FA、FT-UMP 及 FTC 组中的表达情况（例）

由表 1 可见，TERT 在 FTC 组中以阳性表达为主，在FT-UMP 组中以弱阳性表达为主，在 FA 组中以阴性表达为主。TERT 在 FTC、FT-UMP 组中的表达高于 FA 组（χ2=21.924、21.924，均 P＜0.05）。TERT 在 FTC 组中的弥漫性强阳性表达（++++）见图 1。

图1 TERT 在 FTC 中的弥漫性强阳性表达图（Envision 二步法；a：×100，b：×200）

2.2 TERT 鉴别良恶性甲状腺滤泡性肿瘤的价值 因本研究 TERT 在 FT-UMP 组中的表达与 FTC 组类似，因而将 FT-UMP 暂归于生物学行为待定的低度恶性肿瘤。TERT 鉴别良恶性甲状腺滤泡性肿瘤的灵敏度100.0%，特异度 56.0%，准确率 79.6%，阳性预测值72.5%，阴性预测值 100.0%。

2.3 TERT 在 MIFTC 和 WIFTC 中的表达情况 见表 2。

表2 TERT 在 MIFTC 和 WIFTC 中的表达情况（例）

由表 2 可见，TERT 在 MIFTC 中的阳性率与 WIFTC中的阳性率表达差异无统计学意义（χ2=0.00，P ＞0.05）。

3 讨论

FTC 起源于甲状腺滤泡上皮，居甲状腺癌中的第 2位，好发于女性，占分化型甲状腺癌的 10%～30%[3]。甲状腺滤泡性肿瘤术前诊断存在很大挑战，明确 FTC 诊断需要有术后包膜侵犯和（或）血管侵犯的病理依据，约20%～30%的滤泡性肿瘤被证实为恶性[4-5]，但在术前穿刺并不能提供准确依据的情况下许多甲状腺滤泡性腺瘤患者经历了不必要的手术。

染色体末端存在一种特殊结构——端粒 （telomere）[6]，在细胞的每次有丝分裂结束之后，由于染色体末端复制不完全，端粒都会缩短很小一部分。当端粒缩短到一定程度后，细胞就不可避免的发生衰老死亡。因此，能无限分裂增殖的细胞都有不断延伸其染色体端粒的能力，这一能力大多数情况下正是由端粒酶来实现。端粒酶能在端粒结合蛋白的辅助下，利用 TERT 亚基的反转录酶活性，以端粒酶 RNA 为模板，催化延伸端粒以维持其长度[7]。在人造血干细胞及生殖细胞等低分化细胞中可检测出端粒酶活性，而在多数体细胞内其表达受到抑制，在肿瘤及病毒感染等异常情况下可出现端粒酶表达调控的异常[8]。TERT 是端粒酶的限速亚单位，直接决定端粒酶的活性。TERT表达水平与端粒酶活性呈正相关。因此，端粒酶亚单位 TERT 活化导致端粒酶激活是肿瘤发生、发展的重要环节。

在很多关于甲状腺肿瘤的研究中发现 TERT 高表达 及 端 粒 长 度 变 短[9-11]。 Sugishita 等[12]研 究 检 测 到 在FTC 和 FA 中 hTERT 蛋白的表达分别是 86%与 49%，与本文 TERT 阳性表达 100.0%与 44.0%基本一致，也进一步证实 TERT 在 FTC 中的表达显著高于其在 FA 中的表达。同样本研究也发现在 FA 中也存在部分 TERT阳性表达，有理论认为甲状腺滤泡癌是由甲状腺腺瘤转变而来，因而部分腺瘤也将表现端粒长度变短。Sugishita[12]证实在 TERT 阳性表达的 FA 中，其端粒长度较TERT 阴性表达的 FA 更短。本研究显示，鉴别甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性时，TERT 的灵敏度 100.0%，特异度56.0%，准确率 79.6%，阴性预测值 100.0%。这与 Umbricht等[13]的观点一致，TERT 在甲状腺滤泡性肿瘤中的阴性预测价值更大（89%）。在今后的研究中，也许可以将 TERT 指标用于甲状腺滤泡性肿瘤的术前鉴别诊断，TERT 阴性患者就可以避免不必要的手术。当然本研究收集的病例数偏少，有待于进一步研究证实。

2000 年 Williams[1]指出 FT-UMP 的发 生率约占所有甲状腺肿瘤的 1.1%[14]。Hofman 教授[15]通过回顾性分析 15 例 FT-UMP 组织样本，仅有 1 例（1/15）倾向于恶性诊断。FT-UMP 在病理学界诊断更是存在很大争议，有更多专家认为 FT-UMP 倾向于良性生物学行为[15-16]，但 也 有 专 家 发 现这 些甲 状 腺 交 界 性 肿 瘤 表 现出侵袭性行为[17]，针对 FT-UMP 的相关研究较为少见，本文对 7 例诊断为 FT-UMP 的甲状腺肿瘤石蜡标本进行免疫组化分析，TERT 表达均为阳性，与 FTC 表达相似，依据“腺瘤-癌”理论，笔者认为 FT-UMP 是介于 FA 与 FTC 之间生物学行为待定的低度恶性肿瘤。而 TERT 在 MIFTC 与 WIFTC 之间的表达阳性率差异并无统计学意义，这有待于扩大样本量进一步研究TERT 与甲状腺滤泡性肿瘤的侵袭性之间是否存在相关性。

综上所述，TERT 在 FTC、FT-UMP 中的表达显著高于 FA，有助于鉴别甲状腺滤泡性肿瘤的良恶性，为 FTC的术前诊断提供新的思路。

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Expression of TERT in thyroid follicular tumor and its significance

ZHANG Wo,ZHOU Rongjing,PAN Gang,et al.
Department of Surgical Oncology,Hangzhou First People's Hospital,Affiliated Hangzhou Hospital of Nanjing Medical University， Hangzhou 310006, China

2017-02-12）

（本文编辑：马雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-258

杭州市医药卫生科技计划项目（2014A02）；杭州市重大科技创新专项项目（20131813A08）；浙江省公益技术应用研究项目（2017C33180）

310006 南京医科大学附属杭州医院 / 杭州市第一人民医院肿瘤外科（张卧、潘钢、丁金旺、彭友、罗定存）；杭州市肿瘤医院病理科（周荣璟）

罗定存，E-mail：ldc65@163.com