地塞米松磷酸钠致精神症状1例分析

李洁璇

【摘要】 1例因冠心病收入院男性患者， 給予地塞米松磷酸钠泵注缓解呼吸困难症状、硝普钠控制血压， 给药9 h后出现精神症状， 改用乌拉地尔泵注， 症状逐渐消失。分析认为患者精神症状的发生很可能与地塞米松磷酸钠有关。

【关键词】 地塞米松磷酸钠；精神症状；硝普钠

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.15.084

1 临床资料

患者男65岁， 因冠心病收入院。既往慢性咳嗽、咳痰病史10年， 支气管哮喘病史5年， 未行系统治疗；高血压病史6年， 血压最高200/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 未系统监测及治疗。否认精神病及家族精神病史。查体：心率95次/min， 血压160/80 mm Hg。双肺呼吸音粗， 可闻及明显哮鸣音， 双肺可闻及明显干、湿啰音， 心音弱， 余无阳性体征。辅助检查：心脏彩超示心功能略下降。胸片示慢性支气管炎合并肺内感染；胸主动脉硬化。心肌酶学及心肌标志物指标升高。肝、肾功能无异常。入院第2天夜间患者诉胸闷、气短症状加重， 给予地塞米松磷酸钠10 mg泵注缓解呼吸困难症状， 同时给予硝普钠控制血压。根据患者血压， 硝普钠分别以7、7.5、9 mg/h各给药1 h后调整至17 mg/h， 继续给药6 h后患者出现兴奋、胡言乱语等精神症状， 后改用乌拉地尔12.5 mg/h泵注。症状逐渐消失。

2 讨论

临床药师对患者精神症状产生的原因进行了认真思考， 根据用药情况、临床表现及治疗过程分析如下。

2. 1 患者伴发疾病影响 患者高血压病史6年， 血压最高200/110 mm Hg， 入院查体血压160/80 mm Hg， 诊断为高血压病3级（极高危险组）。高血压患者由于对精神因素易感性增高， 可成为高血压性精神障碍的促发因素。精神因素可以加重血压的升高或发生脑血管危象、动脉压的持续升高以及由此产生的细小动脉痉挛及硬化， 往往造成脑组织供血不足甚至缺血， 以致神经细胞发生营养障碍， 从而产生一过性的脑血管危象， 或持续的神经精神障碍[1]。

查阅病历， 患者自给予地塞米松磷酸钠起至精神症状消失， 血压于150～180/67～100 mm Hg范围内波动。出现精神症状时患者血压150/80 mm Hg， 症状消失时180/90 mm Hg。患者既往无精神异常史， 且既往最高血压较本次病程血压高。可见本患者精神症状的发生与血压升高无明显关系。

2. 2 硝普钠的影响 硝普钠是一种血管扩张药， 对小动脉、小静脉及微静脉均有扩张作用， 其降压作用强， 起效快， 维持时间短[2]， 主要用于高血压危象和急性左心衰竭的治疗。硝普钠静脉滴注后可即刻达到血药浓度峰值， 并在5 min内起效， 停药后作用可维持1～15 min[3]。硝普钠属于铁氰化合物亚硝酸盐类， 体内半衰期（t1/2）仅数分钟， 其亚硝基可与红细胞及组织中的硫基结合而释放氰化物。氰化物在肝脏经硫氰酸合成酶代谢为无扩张血管活性的硫氰酸盐， 经肾从尿中排出， 其t1/2=7 d（由硫氰酸盐测定）。当肝功能受损时， 氰化物转变为硫氰酸盐的过程会发生障碍；肾功能不全或血钠过低时， 硫氰化物排泄减慢， 可在体内潴留[3]。氰化物在体内蓄积， 损害中枢神经系统的调节功能， 从而导致精神异常[2]。

查阅文献报道[4]发现， 大剂量长期应用硝普钠可引起精神失常。如硝普钠剂量3.5～5.5 ?g/（kg·min）， 泵注（5±2）d后出现精神异常， 停用硝普钠12h后症状减轻， 3～5 d症状消失[2]；硝普钠静脉滴注速度4.03～8.3 ?g/（kg·min）， 2～5 d后出现烦躁、兴奋、语无伦次， 停用硝普钠6～12 h后缓解[5]等。推测单位时间内输入大量硝普钠， 肝内硫氰酸合成酶相对减少， 通过肾脏排泄减少， 造成氰化物蓄积而损害中枢神经系统的调节功能而出现一系列精神症状[2]。对肝肾功能障碍患者产生症状时间较短， 于1例肾衰竭患者可见300 ?g/min静脉滴注硝普钠14 h后出现谵语、躁动[6]。

查阅病历， 本患者体重70 kg， 硝普钠静脉滴注速度经折算后最高283 ?g/min、4.05 ?g/（kg·min）， 用药时间共9 h。患者肝肾功能正常， 不影响该药物的正常代谢、排泄。考虑本患者硝普钠用药时间及药物蓄积不足以导致精神异常。

2. 3 地塞米松磷酸钠的影响 地塞米松系糖皮质激素类药物， 具有抗炎、抗变态反应、抗休克、免疫抑制等多种药理作用， 临床应用非常广泛。地塞米松极易自消化道吸收， 其血浆t1/2=190 min， 组织t1/2=3 d， 静脉注射一般剂量2～20 mg。本品血浆蛋白结合率较其他皮质激素类药物为低。

查阅文献， 地塞米松致不良反应的临床表现类型主要在神经系统、呼吸系统、消化系统等。神经系统不良反应最多， 主要表现为幻觉、幻听、休克、狂躁、谵语、兴奋等。地塞米松所致精神症状主要表现为兴奋、失眠、幻觉[7]。地塞米松致精神异常患者中异常的老年男性比较多见。原患疾病和用法用量与地塞米松说明书相吻合的情况下即可引起精神异常， 以缓发型为主[8]。其机制可能因糖皮质激素能够影响脑内多种神经递质， 主要是阻碍5-羟色胺并促进儿茶酚胺系统的活动；延长中枢神经突触传导的潜伏时间；影响膜的兴奋性等， 引起神经细胞膜的超极化， 提高细胞膜上受体样分子的参与；有选择地抑制自发性电活动， 最终致使失眠、欣快、激动、幻觉、谵妄、不安、定向力障碍等精神异常[9]。

本患者为老年男性， 应用地塞米松磷酸钠10 mg， 泵注约9 h后出现精神症状， 后症状逐渐消失。其发生时间顺序合理， 该反应符合已知的药品不良反应， 停药后反应消失， 且无法用并用药、患者的疾病合理的解释， 分析精神症状的发生很可能与地塞米松有关。

本文中患者治疗过程中涉及多种可能导致精神症状产生的因素， 包括高血压、应用硝普钠及地塞米松磷酸钠。对患者症状、用药时间及用药剂量等方面分析， 可排除高血压及硝普钠的影响， 精神症状的发生很可能与地塞米松磷酸钠有关。

此病例令临床药师更加深刻地认识到了药学监护的重要性和必要性。地塞米松磷酸钠等糖皮质激素在临床应用中如采取较大剂量或用药不当可能引发许多不良反应， 较易引起重视。但如本例常规用药下即引起精神症状的案例虽然仅有极少数报告， 仍提示医护人员对于常规剂量用药的药学监护不可疏忽。

参考文献

[1] 韦小玉， 张丽娜.43例高血压病伴发精神障碍的护理.中国伤残医学， 2011， 19（10）：58.

[2] 罗天会， 曾玲. Ⅲ型主动脉夹层围手术期应用硝普钠致精神异常的护理.华西医学， 2011， 26（11）：1702.

[3] 毛素芳， 晏廷念.硝普钠临床应用的药学监护.中国药房， 2007， 18（29）：2319.

[4] 康敏.硝普钠致精神紊乱.药物不良反应杂志， 2004（6）：409.

[5] 李成剑， 严小敏， 高慧.硝普钠致精神失常的原因分析及护理.护理学杂志， 2006， 21（9）：68.

[6] 王恒大， 吕明.硝普钠引起精神紊乱一例.兰州医学院学报， 1986（4）：74.

[7] 杜佳新， 马满玲.地塞米松致药品不良反应158例文献分析.中国药房， 2011， 22（48）：4588.

[8] 李春红， 王丽娜， 赵淑芳.地塞米松致精神异常文献分析及护理意见.中国民康医学， 2010， 22（24）：3205.

[9] 何宇迪， 惠海鹏， 张立华.高龄患者应用地塞米松磷酸钠致精神异常1例.中国药物应用与监测， 2010， 7（2）：126.

[收稿日期：2017-04-10]