颈动脉粥样硬化斑块的组成分类及治疗进展

冯杭++张海钟

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.194

[摘要] 近年来，随着我国颈动脉粥样硬化发病率的逐年升高，对颈动脉粥样硬化斑块的相关研究逐渐成为热点。该文通过查阅国内外相关文献，分别从颈动脉粥样硬化斑块的组成、分类和治疗三个方面进行文献综述，介绍了斑块的主要成分、临床常用分类法和多种治疗方法及其研究进展。归纳总结了几种分类法和目前常用治疗方法的优缺点和适应症，为今后的颈动脉粥样硬化斑块的组成分类研究和治疗方法选择提供参考。

[关键词] 颈动脉粥样硬化斑块；脂质核心；分类；治疗

[中图分类号] R543.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（b）-0194-05

Composition and Classification and Treatment Progress of Carotid Atherosclerostic Plaque

FENG Hang， ZHANG Hai-zhong

Department of Oral and Maxillofacial Surgery， PLA General Hospital （301 Hospital）， Beijing， 100853 China

[Abstract] In recent years， with the gradual increase of morbidity of carotid atherosclerostic plaque in our country， the relevant research of carotid atherosclerostic plaque has gradually been the hot topic， and the paper elaborates the composition and classification and treatment of carotid atherosclerostic plaque by referring to the related literatures at home and abroad and introduces the main components of plaque， common clinical classification method， multiple treatment methods and research progress， and the paper summarizes the advantages and disadvantages and indicators of some classification and common treatment methods at present thus providing reference for the classification research of components of carotid atherosclerostic plaque and selection of treatment method.

[Key words] Carotid atherosclerostic plaque； Lipid core； Classification； Treatment

颈动脉粥样硬化斑块是由于复杂内外因素长期作用于血管内膜，形成的一种堵塞管腔的纤维炎性脂质斑块。由于人体颈动脉较为特殊的解剖形态和血流力学分布，这类斑块大多发生在颈总动脉分叉处和颈内动脉、椎动脉的起始处，且左侧发病率明显高于右侧，两侧亦可同时受累[1-2]。颈动脉粥样硬化斑块形成后体积可不断增大，从而造成管腔狭窄、入脑血流量减少，诱发脑动脉闭塞等多种缺血性脑病。同时这类斑块的组成复杂不稳定，容易在血流力学改变或血管痉挛下破裂脱落，随血流进入颅内从而阻塞远端的脑部动脉引起低灌注性脑梗死。据文献报道，在我国约有45%～86.7%的脑梗死和颈动脉粥样硬化斑块有关，在欧美则有35%～76%[3-4]。所以关于颈动脉粥样硬化斑块的研究越来越受到各界重视，该文就颈动脉粥样硬化斑块的组成分类及治疗报道如下。

1 颈动脉粥样硬化斑块的组成

颈动脉粥样硬化斑块的成分复杂，并且由于患者个体化差异，每个斑块的成分亦各不相同。但成熟的斑块一般都包含以下几部分：①斑块内部柔软的脂质核心。②斑块外层较为坚韧的纤维帽。③斑块内部血管、炎性细胞和钙化灶。

1.1 脂质核心

脂质核心（lipid core）富含游离胆固醇、胆固醇脂和胆固醇结晶， 这些脂质主要来源于血液和凋亡的泡沫细胞。脂质核心在斑块体积中所占的比例，与斑块破裂的可能性呈正相关。据文献报道，破裂脱落的斑块中脂质核心占比可达35%～50%以上[5]，由于脂质核心对斑块压力和张力分布的不均，斑块最终一般在其肩部破裂。同时，组成脂质核心的脂类中液态的游离胆固醇和胆固醇酯的比例越高，脂质核心就会越软，最终传递到肩部上的力就会越大，斑块破损的可能性也就越大。脂质核心一旦破裂，就会激发凝血机制与血液相互反应生成血栓，随血流堵塞脑部动脉从而造成严重的缺血性脑病。

1.2 纤维帽

纤维帽（fibrous cap）主要由细胞外基质组成，其成分主要为胶原纤维（collagen fibers）、彈性蛋白（elastin）和蛋白聚糖（proteoglycan）。纤维帽的质地较为致密且富有弹性，维持着斑块结构形态的稳定。破损斑块中的纤维帽一般较薄，其所含的细胞外基质成分较少，往往还有炎性细胞和炎性因子的浸润。而稳定斑块中的纤维帽占斑块的比例较大，有文献报道可超过60%[6]。临床上纤维帽成分可根据胶原蛋白的合成（转化生长因子-β）及分解（基质金属蛋白酶和干扰素-γ）情况而进行增减，一旦纤维帽体积减少则提示斑块的易损性增加。

1.3 斑块内新生血管、炎性细胞和钙化灶

斑块内的新生血管在颈动脉粥样硬化早期即可产生，新生的血管会使斑块更加容易破损，还会导致斑块内部的出血，使炎性细胞更为方便的进入斑块[7]。炎性细胞的种类和数量影响着斑块的破损的可能，破损的斑块中巨噬细胞、T细胞等炎性细胞的比例往往较高，而且这些炎性细胞往往聚集在斑块的肩部，提高了斑块的易损性。部分颈动脉粥样硬化斑块内还存在钙化灶，可一定程度的影响斑块的稳定性。

2 颈动脉粥样硬化斑块的分类

目前颈动脉粥样硬化斑块的分类复杂多样，既有临床上常用的不稳定斑块/稳定斑块分类法，也有经典的美国心脏病协会（American Heart Association， AHA）分类法，还有在超声检查时使用的回声特点分类法等。

2.1 不稳定斑块/稳定斑块分类法

不稳定斑块/稳定斑块的分类法在临床上应用广泛，几项著名的国外试验[8-9]均证实该分类法的有效性。其中，不稳定斑块又往往被之称为易损斑块，是一种以脂质为主的软斑块。Naghavi等在 2003 年[10]拟定了这类斑块的定义标准：①这类斑块拥有大（体积占比超过40%）而柔软的脂质核心，纤维帽则较少而薄（<70～100 um）；②在斑块纤维帽的肩部可见众多单核-巨噬细胞、T细胞等炎性细胞浸润；③这类斑块的平滑肌细胞和胶原纤维成分较少，纤维蛋白和血小板成分沉积；④纤维帽上可见溃疡等破损诱因；⑤斑块体积彭隆，挤压管腔，造成入颅血流减少。不稳定斑块容易自发或在血流剪切力改变下破损，一旦斑块破裂，内容物溢出后可触发凝血反应，生成的血栓随血液堵塞远端脑部血管，造成单发或多发性脑梗塞，所以目前临床上对颈动脉粥样硬化斑块的研究和治疗主要集中在不稳定斑块。而稳定性斑块的纤维帽多且厚、脂核小甚至没有、血管平滑肌细胞多， 炎性细胞少，胶原纤维成分多（可达60%～80%），斑块韧性高，难以破裂，临床影响相对较小。

2.2 AHA分类法

AHA分类法是美国心脏病协会[11]于上世纪末制定的一套动脉粥样硬化斑块的分类法，根据罗马数字分为8型：I型，斑块上出现脂质点，显微镜下能看到少量的泡沫成分浸润；II型，斑块上出现几条泡沫细胞组成的脂质纹路，管壁增厚；III型，粥样硬化前期，可见细胞外孤立的脂滴或脂池；IV型，往往称之为粥样瘤，大量细胞外脂池凝聚组成大型的脂质核心，且不伴另外的复杂改变；V型，又称纤维粥瘤，除脂质核心外还存在纤维帽等纤维组织；VI型，在IV型和V型的基础上伴有斑块表层糜烂或血肿；VII型，单纯的钙化斑块；VIII型，不含脂质核的单纯纤维性斑块。根据这套分类法，从I～VIII型分别对应动脉粥样硬化斑块病变发展的不同时期，其中I～III型为病变早期，不易出现临床症状， IV～VI型则大多为不稳定斑块。这套分类法在国际上被广泛应用，但也存在一些问题：Virmani等在2000年指出动脉粥样硬化斑块的病理变化过程并不是严格按照这种顺序进行的，而且在试验研究中从未见过VII型和VIII型斑块。所以，美国心脏病协会在2005年对这套分类法进行了改进[12]，改为I～VI型，并把V型和VI型划分出亚型：Va型为标准的纤维粥瘤， 拥有较大的脂质核心和薄的纤维帽；Vb型为钙化的纤维粥瘤；Vc型则为较小的脂质核心和较厚纤维帽的纤维粥瘤。VIa型为IV型和V型基础上伴有斑块表层溃烂，VIb型为伴有斑块内部出血，VIc型为伴有血栓出现；VIabc型为斑块溃疡、出血和血栓同时出现。

2.3 其他分类

颈动脉粥样硬化斑块普遍采用彩色超声的方法进行检查，依据回声特点可将斑块分成以下4型：①软斑：主要为低信号，局部可见程度不等的混合性回声信号。这类斑块大体由脂质、纤维蛋白原和血栓等构成，是一种活动性斑块，斑块的外表形态不规则，向血管内突出。②硬斑：主要呈强信号，尾部往往可见声影或回声信号衰减。这类斑块一般拥有较大的钙化灶，斑块相对稳定。③扁平斑：呈条形带状回声，信号不连续，这类斑块的内膜往往部分增厚。④溃疡斑：回声不均匀，斑块内出血时呈低信号或无信号，斑块形态不规整，表面凸凹粗糙。在这4型斑块中软斑和溃疡斑的脂质含量较高，形态往往不规则，容易在血流的冲击下破裂，属于不稳定性斑块[13-14]。而硬斑的表面一般都有钙盐沉积，使其与动脉管壁牢固结合，扁平斑的脂质成分位置较深且斑块形态规则，所以这两类斑块的稳定性好，正常情况下难以发生脱落，属于稳定性斑块。

3 颈动脉粥样硬化斑块的治疗

颈动脉粥样硬化斑块的治疗一直在是国内外研究的热点，当今各种疗法复杂多样，既有他汀类药物、抗血小板药物、抗氧化药物和钙离子拮抗剂等内科治疗，也有颈动脉内膜剥脱术、经皮血管腔内球囊扩张成形术和颈动脉支架血管成形术等外科手段，还有中药、针灸、抗炎治疗等。

3.1 内科治疗

内科治疗是临床上最普遍的治疗手段，对控制颈动脉粥样硬化斑块具有一定的疗效，还能控制疾病发展，预防术后复发。内科治疗包括：①控制动脉粥样硬化的高危因素，主要是指戒烟、控制糖尿病、高血压、高胆固醇血症等，合理膳食和适量运动可有助于动脉粥样硬化的治疗；②他汀类（statins）药物，有辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀等。他汀类药物是目前在颈动脉粥样硬化治疗中最流行的药物之一，作为一种羟甲戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，他汀类药物能够在细胞层次影响内源性胆固醇的产生。国外研究人员[15]实验发现他汀类成分可以通过降低血液中总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和三酰甘油的含量，甚至可以使已经形成的斑块缩小。他汀类药物还能抑制巨噬细胞表达因子， 控制血小板聚集，改善内皮细胞功能、抗凝、抗炎以及抗再灌注损伤。③抗血小板药物，临床上常用的有阿司匹林、氯吡格雷、噻氯匹定等，这类药物能够有效抑制血小板在血管内膜破裂处聚集、黏附，从而达到预防血栓的目的[16]。其中阿司匹林在臨床上应用较广，但其不良反应大，长期使用还会刺激消化系统，噻氯匹定和氯吡格雷的效果均优于阿司匹林， 可作为阿司匹林不耐受患者的首选药物。④抗氧化药物，主要是指丙丁酚等。这类药品拥有较高的抗氧化作用，能够抑制低密度脂蛋白（LDL）的氧化还原，从而减少血液中胆固醇的含量，控制颈动脉粥样硬化的发展。⑤钙离子拮抗剂，代表药品有硝苯地平、维拉帕米、氨氯地平等。近年来国内外研究发现[17]，钙离子拮抗剂能够控制血管平滑肌细胞钙离子在细胞膜内外的交换，调节胆固醇代谢，还能控制脂质过氧化、降低钙质在斑块中的沉积。

3.2 外科治疗

外科手术也是颈动脉粥样硬化斑块的常用治疗方法，尤其对于斑块造成管腔重度狭窄的患者，外科手术的疗效明显优于其他方法。常用的外科手段包括：①颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy），这种术式最早于19世纪50年代由Spence在临床上采用，经过几十年来的发展技术较为成熟，是一般颈动脉粥样硬化患者的首选手术方式[18-19]。但北美颈动脉内膜切除术实验和欧洲颈动脉外科实验均指出，这种手术方法仅适用于颈动脉重度狭窄（≥71%）的患者，对于中度狭窄（31%～70%）的患者并无明显优势，至于轻度狭窄（≤30%）和无症状患者则应采用内科治疗，且这种手术方法仅能取出颅外段的粥样硬化斑块，存在一定的局限性和复发率。②经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angiography， PTA），作为血管外科治疗上的一次重大进步，它使用可充盈球囊对颈动脉狭窄段进行机械性扩张，分离粥样硬化的内膜，在斑块断裂的同时破坏管壁中膜的平滑肌和胶原纤维，从而使血管重塑成形。这种方法大大减轻了患者的手术创伤，但也存在术中内膜撕裂，斑块脱落梗塞脑血管、血管痉挛以及术后再狭窄等问题。③颈动脉支架置入术（carotid artery stenting），作为近年来流行的介入手术方法，颈动脉支架置入术的手术适用证更加广泛，其被认为有可能替代颈动脉内膜剥脱术。国内外研究表明[20]，颈动脉支架置入术避免了常规手术在颈部的较长切口，保护了颅神经、皮肤神经，降低了患者的术中风险和手术创伤。其还可以在常规手术难以达到的深层次动脉进行手术，效果比经皮腔内血管成形术更加稳定有效，尤其适用于颈动脉狭窄超过51%的有症状高危患者和狭窄超过81 %的无症状高危患者。但其也存在诸如术中管腔损伤、过度灌注损伤、假性动脉瘤形成等一系列并发症。

3.3 其他治疗方法

在颈动脉粥样硬化斑块的治疗中，除常规的内科、外科手段外，也有其他方法作为重要的补充：①中药治疗，祖国医学认为颈动脉粥样硬化病根在于肾气亏虚，瘀血内阻于脉络，或因脾胃误司，两虚夹痰造成瘀毒所致。故治疗主要集中在充实肾气、通经活络和调理肝肾，使用的中药有益肾活血通脉汤、化痰祛瘀片、麝香保心丸、灵蒲合剂、半夏白术天麻汤等[21-22]，研究指出虽然这些中药的药物机理尚不明确，但可起到降压调脂、抗炎、抗氧化、稳定斑块的作用。②针灸治疗，目前有国内学者认为针灸疗法能够纠正患者的脂类代谢紊乱， 改善患者血流指标，从而减轻患者的临床症状。但也有研究[23]指出针灸疗法主要适用于轻中度不稳定斑块患者，对于重度颈动脉狭窄患者无明显疗效。③抗炎抗感染治疗，近几年国内外研究发现炎症感染，尤其是产毒型幽门螺杆菌、肺炎衣原体、包涵体病毒感染是导致颈动脉粥样硬化患者斑块加速发展和破溃的重要病因。有报告指出感染肺炎衣原体的颈动脉粥样硬化患者在服用罗红霉素类药物后，斑块出现了明显消退的现象，但抗炎治疗动脉粥样硬化的相关机理目前尚不清楚，还需要进一步深入研究。

4 小结

慢性缺血性心血管疾病（CICD） 每年在全球造成超过1 400万人死亡，是当今人类首要的死亡病因[24]。而颈动脉粥样硬化斑块一方面因其体积彭隆、可造成动脉管腔狭窄、入脑血量减少，继发脑动脉闭塞等多种缺血性脑病；另一方面因其斑块成分复杂易破裂，一旦破损形成血栓易阻塞远端的脑部动脉引起缺血性脑梗死。国内外针对颈动脉粥樣硬化斑块进行了广泛深入的探索，目前认为成熟的斑块主要由内部柔软的脂质核心，外层较为坚韧的纤维帽，以及斑块内部血管、炎性细胞和钙化灶等组成，并对斑块进行分型分类，比如临床上常用的不稳定斑块/稳定斑块分类法，以及经典的美国心脏病协会分类法。在颈动脉粥样硬化斑块的临床治疗上，在内科方面主要是通过他汀类药物、抗血小板药物、抗氧化药物和钙离子拮抗剂等药物降低斑块破裂的风险、控制病变发展。在外科方面主要是通过颈动脉内膜剥脱术切除斑块，以及微创的颈动脉支架血管成形术等。由于我国老龄化的加剧，颈动脉粥样硬化的发病率逐年升高，因颈动脉粥样硬化斑块而导致各种缺血性脑病的患者也越来越多。因此，深入研究颈动脉粥样硬化斑块的成分特点，分析其消融机理，选择积极可靠的方法治疗颈动脉粥样硬化，具有重要意义。

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（收稿日期：2017-01-13）