经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术并发症的诊治策略

邓先明++陈智++胡国华++张凯

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.034

[摘要] 目的 探讨经腹膜外腹腔镜下前列腺癌根治术（LRP）中及术后并发症的诊治策略。方法 该院自2015年12月—2016年12月期间收治的局限性前列腺癌患者12例，所有患者术前均行经直肠前列腺穿刺活检，病理明确诊断证实为前列腺癌，12例患者均行LRP，观察患者手术时间、术中出血量、术后恢复情况等。结果 12例患者均顺利完成手术。术后病理结果：切缘阳性1例（8.3%）。TNM分期≤T2cN0M0的10例，T3aN0M0有2例。术后2例（16.6%）出现轻度尿失禁，经盆底肌训练等辅助治疗3个月后尿症状缓解。1例（8.3%）术后3 d出现尿漏，经牵拉尿管，保持充分引流后术后10 d，尿漏缓解，所有患者均于术后2周拔除导尿管。12例患者均定期随访，术后3个月时PSA维持在0.1～0.8 ng/mL，>0.2 ng/mL给予新辅助治疗后PSA控制在<0.2 ng/mL范围内。结论 腹腔镜前列腺癌根治术具有出血少、创伤小、术后恢复快等优点，得到更多患者的认可，是治疗局限性前列腺癌更好的方法。

[关键词] 腹腔镜；前列腺癌根治术；并发症

[中图分类号] R737 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）04（b）-0034-03

Diagnosis and Treatment Strategies of Complications after the Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy

——with 12 cases Peport

DENG Xian-ming， CHEN Zhi， HU Guo-hua， ZHANG Kai

Department of Urine Surgery， Dianjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 408300 China

[Abstract] Objective To study the diagnosis and treatment strategies of complications after the extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Methods 12 cases of patients with localized prostate cancer admitted and treated in our hospital from December 2015 to December 2016 were selected and all patients underwent the transrectal biopsy of the prostate， while 12 cases of patients underwent LRP， and the operation time， intraoperative bleeding amount and postoperative recovery situation of patients were observed. Results 12 cases of patients successfully finished the operation， and the postoperative pathological results： 1 case with positive cut edge， 10 cases whose TNM staging ≤T2cN0M0 and 2 cases TNM staging ≤T3aN0M0， and mild urinary incontinence occurred to 2 cases （16.6%）， and the urine symptoms were relived after 3-month pelvic floor muscle training， urinary leakage occurred to all patients in two weeks after operation， and 12 cases of patients were followed up regularly， and the PSA in 3 months after operation kept between 0.1 and 0.8 ng/mL， after the neoadjuvant hormonal therapy， the PSA kept below 0.2 ng/mL. Conclusion Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy has the advantages of less bleeding， small wound and rapid recovery after operation， which is a better method of treatment of localized prostate cancer.

[Key words] Laparoscope； Radical prostatectomy； Complication

近年來，随着人们生活方式的改变以及社会环境的变化，前泪腺癌症发病率呈显出逐年上升的趋势，目前局限性前列腺癌治疗的标准防暑就是前列腺癌根治术，这种手术方式一般都是以腹腔镜前列腺癌根治术、开放式前列腺癌根治术、机器人辅助前列腺癌根治术等方式进行治疗。目前，腹腔镜环境下的前列腺癌根治术是治疗国内局限性前列腺癌的主要方式，在该方式应用以后近年来得到显著发展，相比较开放式前列腺癌手术方式具备恢复快、出血少、解剖曾侧清晰、操作空间开阔等优势，但是实际应用中因手术操作复杂，术后十分容易出现并发症，因此临床干预后预防以及护理手术并发症就显得尤为重要。现对该院自2015年12月—2016年12月期间收治的12例局限性前列腺癌患者经腹腔镜环境下的前列腺癌根治术治疗的临床结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组12例，年龄57～75岁，平均67岁。 前列腺特异性抗原（PSA）测定为 8.0～50 ng/mL。其中PSA<10 ng/mL 2例，直肠指检有硬结，其他病例PSA均大于10 ng/mL；Gleason评分≤6分的2例，Gleason评分7分的6例，Gleason评分≥8分的4例；该组患者TNM分期≤T2cN0M0的10例，T3aN0M0有2例，12例均行经直肠前列腺穿刺活检，病理检查为前列腺癌；所有患者术前均行盆腔 CT或MRI检查排除局部淋巴结转移，对Gleason评分≥8分4例行放射性核素骨扫描排除骨转移。

1.2 手术方法

12例患者均行经腹膜外LRP，打开腹前壁壁层腹膜，首先游离两侧髂外静脉，清扫双侧髂外淋巴结，送冰冻病理。再分离耻骨前列腺窝，充分暴露前列腺及膀胱。打开盆底筋膜，显露出前列腺悬韧带[1]，并沿盆底筋膜分离至前列腺尖部，充分显露背深静脉复合体（DVC），以2-0可吸收线8字缝扎。仔细辨别前列腺与膀胱颈交界，切开膀胱颈前唇。退出尿管，切断尿道后再次充盈尿管牵拉压迫尿道断端。在膀胱侧后壁寻找输精管，切断输精管沿其分离出精囊，同法处理对侧精囊。于前列腺后壁游离至前列腺尖部，完整切除前列腺，用双针倒刺线连续缝合行尿道膀胱断端吻合。

2 结果

12例患者均在前列腺穿刺术后4～6周进行手术，均顺利完成LRP，手术时间150～400 min，平均210 min；术中出血量300～800 mL，平均出血量500 mL。术后病理结果：切缘阳性1例（8.3%）。1例术后大出血，经输血、牵拉尿管保持充分引流后缓解。2例（16.6%）术后出现轻度尿失禁，经盆底肌训练等辅助治疗3个月后尿症状缓解。1例（8.3%）术后3 d出现尿漏，经牵拉尿管，保持充分引流后术后10 d，尿漏缓解，所有患者均于术后2周拔除导尿管。术后病理结果切缘阳性1例。所有患者均于术后2周拔除导尿管，2例（16.6%）术后出现尿失禁，1例经提肛训练后1个月能自主排尿，另1例在术后半年症状逐渐好转；其中1例病理切缘阳性者术后给以亮丙瑞林治疗后。12例患者术后3 个月时PSA 0.05～0.18 ng/mL。以后在两年内均按照每3个月随访PSA，均未超过0.2 ng/mL。

3 讨论

国外研究等[1]1992年报道首例 LRP，经过反复的实践、腹腔镜器械的改进，LRP已成为局限性前列腺癌根治术的首选方法之一[2]。LRP的适应证为：①临床分期T1～T2c，T3a期可根据行内分泌辅助治疗后行LRP术；②预期寿命超过10年；③身体状况良好，无严重的心肺疾患的局限性前列腺癌患者。该组10例≤T2c以及2例T3aN0M0前列腺癌患者我们均行经腹膜外LRP。LRP手术得以广大患者的青睐，但是对于刚开展这项技术而言难度较大，学习时间较长，腔镜操作复杂，并发症较多。

3.1 出血

由于术中盆腔解剖结构复杂，血管丰富，静脉复合体处理不当是术中大出血的常见原因。处理静脉复合体之前必须充分游离两侧的盆底筋膜，充分显露静脉复合体，有效的缝合是防止术中大出血的关键[3]。该组病例未出现1例术中大出血。术中在离断尿道后用尿管打水充盈气囊压迫尿道断端也是防止术中出血的有效措施。

3.2 术后尿漏

该组病例未出现1例术后尿漏的患者，文献报道[4]该并发症多出现于LRP开展的早期，吻合技术不够成熟有关。该研究认为①术中吻合时要无张力吻合，一直选择用双针倒刺线连续缝合尿道-膀胱；②术后牵拉尿管力量要适度，时间不易过长；③出血尿漏后保持充分引流，适度牵拉尿管以减少尿液漏出，很快可以治愈。

3.3 术后尿失禁

尿失禁是前列腺癌根治术后的主要并发症，前列腺癌根治术后尿失禁的发生率文献报道不一，樊松等[5]报道尿失禁发生率为 2%～66%。术后尿失禁的发生当然也与肿瘤的分期、浸润的程度、手术切除的范围，也与操作者的手术熟练程度有很大的相关性，该组2例（16.6%）与收集的病例较少，选择的病例有关。前列腺癌根治术后尿失禁的病因仍未十分明确。大多专家认为术中可能损伤控尿尿道、远端括约肌、盆底肌肉、韧带和筋膜等，这样容易导致尿失禁的发生[6]。这一并发症的发生无論在生理还是心理方面都给患者造成极大的痛苦，降低患者的自信心。尿失禁的治疗也是泌尿外科医生在临床工作中感觉棘手、困惑的并发症。

3.3.1 物理疗法 盆底肌训练是术后恢复盆底肌肉和膀胱功能最常用的方法，主要通过肛门会阴部收缩运动联合生物反馈或电刺激等来达到加强盆底肌肉的效果。该组病例2例轻度尿失禁患者采取盆底肌训练方法，术后3个月症状缓解。

3.3.2 药物治疗 相关学者对50例前列腺癌根治术后尿失禁病例，运用卫喜康（索利那新）治疗的一期临床研究，发现在3个月时有21例（53.8%）患者恢复尿控。相关学者[6]在一项随机对照的前瞻性研究中发现3个月内每天服用度洛西汀80 mg对于改善前列腺癌根治术后控尿功能以及提高患者生活质量都非常有效。

3.3.3 手术治疗 前列腺癌根治术后尿失禁的患者，在保守治疗无效时可以选择手术治疗。相关学者[5]分析了20例进行尿道悬吊术的患者，术后6个月有45%病例完全治愈，40%病例控尿功能明显改善。尽管有很多治疗尿失禁的方法，但是对于人工括约肌植入术仍然是是治疗男性尿失禁的金标准。根据2012年欧洲泌尿外科学会指南，对于保守治疗无效的中重度尿失禁的男性患者，采取这项方法被认为是最有效的治疗手段。

3.4 术后勃起功能障碍（ erectile dysfunction，ED）

LRP术中在分离解剖时不可避免地会对损伤勃起相关神经、血管和平滑肌，从而导致 ED。有研究表明[7]，勃起功能和术中是否保留神经血管束有重要关系，保留神经血管束手术是在前列腺包膜和前列腺筋膜之间，相比筋膜内手术不易损伤血管和神经。在治疗ED的方法很多：①据报道西地那非在保留血管神经束前列腺癌根治术后ED治疗的有效率约为66.0%。②他达拉非是一种5型磷酸二酯酶抑制剂，可以改善术后患者的勃起功能，在国外一项研究显示，1次/d口服他达拉非 5 mg 治疗ED维持1年，疗效是明显的，并且是安全的。

3.5 切缘阳性

在LRP术前对前列腺癌患者进行一定时间的内分泌治疗，可以缩小肿瘤体積、降低临床分期、降低前列腺切缘肿瘤阳性率。该组病例术前对T2、T3a期选择了新辅助治疗，术后出现1例（8.3%）切缘阳性。

3.6 预防肠道损伤

在对患者实行腹腔镜前列腺根治术的时候，直肠肠道是十分容易出现并发症的部位，如果不能给予及时护理，在术后24～72 h之内可能出现肠瘘等现象，严重的可能并发盆腔感染进而危及患者生命健康。在直肠损伤针具并发症发生率的0.5%～9%，一般都是持续现在前列腺背侧分离中。预防的关键就是正确解剖层次结构，并且向上牵引精囊与输精管，确保Denonvilliers筋膜存在相应张力，以便于能够正确分离直肠起案件系，如果疑似出现损伤需要予以肛检查，以便于可以确认疾病，术后需要及时修补损伤患者，避免法生肠造瘘。

3.7 其他并发症

直肠损伤与肿瘤对直肠有浸润，术中出血导致视野不清以及术者对解剖不熟悉等多方面的原因所致。如果术中发现有小的损伤，污染不重可以一期修补。另外还有术后耻骨后感染、肺部感染以及泌尿系感染等除积极的控制感染，重要的要保持充分的引流。

综上所述，前列腺癌选择经腹膜外LRP手术是安全有效的，创伤小、恢复快。常见并发症的发生与手术的熟练程度及前列腺癌的危险因素等级有密切相关，在术前应严格控制易发因素、术中仔细操作、术后保持引流通畅以及引导患者认识并发症的发生，增强对并发症治疗的自信心。随着术者手术熟练程度的不断提升，并发症会逐渐的降低。

[参考文献]

[1] 孙颖浩.前列腺癌诊治进展[J].上海医学，2011， 34（7）：487-488.

[2] 韩苏军， 张思维， 陈万青，等.中国前列腺癌发病现状和流行趋势分析[J]. 临床肿瘤学杂志， 2013， 18（4）：330-334.

[3] 王承承， 孙晓玲， 吴长利. 前列腺癌的治疗研究进展[J].天津医药， 2014， 42（10）：1051-1053.

[4] 杨虎， 薛蔚.前列腺癌微创治疗进展[J].临床泌尿外科杂志， 2014（7）：638-643.

[5] 樊松， 梁朝朝. 前列腺癌根治术后勃起功能障碍的预防及治疗研究进展[J].蚌埠医学院学报，2012， 37（4）：490-492.

[6] 常坤，戴波.前列腺癌根治术后尿失禁的预防与治疗[J]. 中国癌症杂志，2014，24（3）：231-234.

[7] 乔鹏，邢念增.经腹膜外腹腔镜前列腺癌根治术治疗高危前列腺癌的临床研究（附49例报告）[J].中国内镜杂志，2016，22（2）：87-90.

（收稿日期：2017-01-15）