十二指肠乳头肿瘤内镜下切除的围术期护理

郭 琦, 王 萍

(1. 上海市徐汇区中心医院, 上海, 200031; 2. 复旦大学附属中山医院, 上海, 200032)



十二指肠乳头肿瘤内镜下切除的围术期护理

郭 琦1, 王 萍2

(1. 上海市徐汇区中心医院, 上海, 200031; 2. 复旦大学附属中山医院, 上海, 200032)

目的 探讨十二指肠乳头肿瘤内镜下切除的围术期护理经验及要点。方法 选择十二指肠乳头肿瘤切除术患者的围术期临床护理资料，对术前护理、术中护理及护理配合、术后基础护理和饮食护理等进行回顾性分析和总结。结果 28例患者共行36次手术，均顺利完成手术。术后予以留置胆管支架6例(6/36),胆管、胰管均留置支架3例(3/36),无穿孔病例。1例术后出现急性胰腺炎，术后患者出现迟发性出血10例(10/36), 其中前期6例予以内镜下热活检钳或者APC处理后止血成功，后期4例予以对症保守处理，出血停止，无患者死亡。随访平均40.5个月, 8例出现复发，复发时间14.1个月，均予以内镜治疗或手术治疗处理。结论 十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术安全、有效、微创，应注意术后迟发性出血，良好的围术期护理及术后严密护理观察是手术成功的关键。

十二指肠乳头肿瘤; 内镜切除; 围术期护理

十二指肠乳头肿瘤在临床上较为少见，其患病率为0.04%～0.64%[1]。以往对于十二指肠乳头病变采取外科开腹手术，但手术创伤大，操作复杂，术后并发症达30%～50%, 手术死亡率为2%～5%[2]。随着消化内镜技术的发展，内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术逐渐成为十二指肠乳头肿瘤的可选治疗方案[3]。本文回顾行内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术患者的临床围术期护理资料，对围术期护理资料进行分析和总结，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院和复旦大学附属中山医院内镜中心从2008年1月—2016年12月共进行36例次十二指肠乳头肿瘤切除术，来自27例患者，所有患者术前已签署知情同意书。其中男19例，女8例; 年龄22～73岁，平均年龄52岁。27例患者中有8例患者术后出现复发，其中1例复发2次，其余7例复发1次。

1.2 方 法

1.2.1 术前护理: 内镜十二指肠乳头肿瘤切除术前必须对病变进行详细的内镜评估。了解患者各脏器功能，尤其是出凝血功能，如有障碍者纠正后再行手术。由于术前患者常会出现恐惧、焦虑等不良心理，会害怕疾病不能痊愈，存在恐惧心理。所以在进行术前准备时做好患者的心理护理，指导家属共同建立一个有效的社会心理支持体系。根据患者的社会文化背景，寻求患者认同的话题进行心理疏导切入，取得患者信赖，以达到良好沟通的目的，消除或者减轻患者焦虑和恐惧的心理，更好地促使患者积极的配合治疗。

1.2.2 术中护理: 所有患者均在气管插管全麻状态下接受手术操作，在手术中做好对患者病情的观察以及手术护理配合，保持静脉通道的畅通，密切观察患者生命体征。护理人员明确手术操作步骤，动作准确、轻快，配合医生尽快完成手术。内镜乳头肿瘤切除术通常采用内镜圈套器和电凝术，整块切除是治疗的基本方法[4], 完整切除可以缩短治疗时间，同时为病理学评估提供完整的组织学标本。乳头肿块切除术，通常先进行黏膜下注射，注射液包括生理盐水、肾上腺素、亚甲蓝等[5], 注射肾上腺素可减少出血的风险; 注射针在钳道内一定要处于缩针状态，以防损伤钳道。遵医嘱快速出针，注入点一般注射2 mL。根据肿块大小选择合适圈套器，当圈套器套入肿块，收紧圈套器时一定要根据肿块基底组织大小等控制收紧度，配合医生快速切除，当病灶完整切除后及时收回标本，以避免切下组织滑向十二指肠深部，造成标本回收困难。同时切除术后配合以上进行创面止血和进行ERCP预防性放置胆、胰管支架。

1.2.3 术后基础护理: 术后常规留置胃管至十二指肠降部，观察导管外留长度并做好交接记录。妥善固定胃管，防止导管牵拉滑脱。密切观察引流液的色、质、量，保持胃管引流通畅，以便观察迟发性出血的情况，若每小时胃管引流出血性液体100 mL, 连续2 h则考虑迟发性出血，立即通知医生，配合医生积极处理，同时给于患者心理护理，消除患者紧张情绪。手术后患者绝对卧床休息24～48 h, 动态监测患者生命体征及腹部体征，定时进行血尿淀粉酶和血常规等指标性项目检查[6]。术后严格按照医嘱给于患者进行抗感染、生长抑素等治疗，并注意控制治疗时的输液速度。病房定时进行通风，保持病房空气新鲜。每日2次对患者进行口腔护理，定时协助患者翻身，指导患者正确有效的咳嗽，必要时帮助患者，并给于拍背协助排痰。

1.2.4 术后饮食护理: 手术后患者一般在肠道功能恢复，拔除胃管后开始饮食。一些重症患者禁食时间可适当延长，待血尿淀粉酶等数值恢复正常后，并且没有腹痛和恶心呕吐等症状后给予低脂流质，逐步过渡到低脂半流到低脂饮食，及时评估患者的进食情况。

2 结 果

所有患者经过术前护理准备、术中护理及护理配合顺利完成内镜下十二指肠乳头肿瘤的完整切除术，术后予以留置胆管支架6例次(6/36), 胆管胰管均留支架3例次(3/36), 36例次中无1例穿孔死亡。因术后良好的护理，仅1例出现急性胰腺炎, 10例患者出现迟发性出血(10/36、均乳头肿瘤>3 cm), 均及时发现，避免了难以控制的出血。前期6例予以内镜下热活检钳烧灼或者APC处理后止血成功，特别是近期4例病例，在良好的术后基础护理、观察下，均经对症保守治疗后出血停止。2例病理提示为癌变，予以追加外科Whipple手术。平均随访40.5个月，8例出现复发，平均复发时间14.1个月，其中1例复发2次，均再次予以内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术或手术治疗处理后治愈。见表1。

表1 36例患者内镜下十二指肠乳头肿瘤完整切除的术后情况[n(%)]

3 讨 论

内镜下十二指肠乳头切除术是指切除十二指肠Vater壶腹的十二指肠黏膜层以及黏膜下层，同时还可包括胆管、胰管周围组织的切除[7]。手术及其复杂，对内镜医生的技术要求很高。本中心的十二指肠乳头肿瘤切除术均由高资质的术者来进行。资料[8-9]显示，良好的围术期护理，术中熟练的操作护理配合及病情观察，术前术后的临床护理，特别是术后对可能出现并发症的观察护理，是手术成功的关键。

护理人员进行术前的基础护理准备，了解患者的各脏器功能，尤其许多老年患者长期服用阿司匹林等抗凝药物，如有出凝血功能等障碍予以术前纠正，为手术的成功创造条件。内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术是内镜微创手术，予以术前心理护理，向患者及家属耐心讲解手术的目的、过程、效果及可能发生的并发症及处理方法，使之正确对待疾病，消除紧张、恐惧情绪，使患者积极配合，保证手术的顺利进行[10]。术中熟练的护理配合，护理人员明确手术操作步骤，良好的操作配合，动作准确、轻快、有效地提高手术成功率，加快了手术的速度。良好的术后护理，保证了术后的成功。本研究发现，迟发性出血是内镜下十二指肠乳头肿瘤切除术最重要的并发症，迟发性出血是指出现临床症状的术后出血[11]。本组中10例术后出现了迟发性出血。大部分发生在病灶较大的创面上，十二指肠乳头肿瘤切除术后的胰液、胆汁对手术创面的腐蚀，易引起术后迟发性出血。术后护理中保持胃管通畅，术后及时吸出胰液、胆汁对创面腐蚀及其重要，同时密切观察患者的生命体征，观察胃液色、质、量，出现迟发性出血时及时和医生联系，配合予以治疗护理，避免了难于控制的出血，特别是近期4例病例，由于给予了良好的术后观察护理，经保守治疗控制了出血[12-13]。

综上所述，十二指肠乳头肿瘤内镜下切除术安全、有效、微创，除了要求医生有较高的操作水平外，良好的围术期护理也是手术成功的关键[14-15]。

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Perioperative nursing for endoscopic resection of duodenal papillary tumor patients

GUO Qi1, WANG Ping2

(1.ShanghaiXuhuiDistrictCentralHospital,Shanghai, 200031; 2.ZhongshanHospitalAffiliatedtoFudanUniversity,Shanghai, 200032)

Objective To summarize perioperative nursing experience for endoscopic resection of duodenal papillary tumor patients.Methods Perioperative clinical nursing data of endoscopic resection of duodenal papillary tumor patients was retrospectively analyzed and summarized.Results There were 28 patients with 36 operations, and the operations were successful. There were 6 patients with biliary stent (6/36), 3 patients with biliary and pancreatic stent (3/36), none with perforation. And there was one case with acute pancreatitis after operation, 10 cases with delayed hemorrhage (10/36), in whom 6 stopped bleeding successfully by hot biopsy forceps or argon plasma coagulation and 4 treated conservatively, no patients died. There were 8 cases with recurrence for 14.1 months and all cases treated by endoscopy or operation during follow-up for 40.5 months.Conclusion Endoscopic resection is a safe, effective and minimally invasive treatment for duodenal papillary tumor patients. It is noted?that some patients may happen delayed hemorrhage. Good perioperative nursing especially careful observation after operation is the key to success.

duodenal papillary tumor; endoscopic resection; perioperative nursing

2017-01-15

R 473.6

A

1672-2353(2017)10-060-03

10.7619/jcmp.201710019