肥厚型心肌病患者行非心脏手术麻醉管理

田克钧+钟玉婷+钟茂林+钟一鸣

摘要：目的 探讨肥厚型心肌病患者行外科手术时麻醉处理方法。方法 结合文献并分析我院5例肥厚型心肌病患者的麻醉经过。结果 5例患者中4例在气管插管静脉复合麻醉下度过围手术期，1例患者转重症监护室监护治疗。结论 肥厚型心肌病患者手术中麻醉处理关键是保证足够的麻醉深度、充足的血管内容量、保持合适的前后负荷、维持满意的心率和血压，尽量避免使用强心及扩血管类血管活性药物。

关键词：肥厚型心肌病；麻醉

肥厚型心肌病（hypertrophic cardiomyopathy，HCM）是一种遗传性疾病，其特点是左室心肌不对称性肥厚，有些甚至导致流出道梗阻、猝死，具有特殊的病理生理特点[1]，该病麻醉处理有特殊性。我院2013年3月～2014年3月共实施了5例HCM患者的麻醉，本文结合文献资料总结并探讨其处理经验。

1 临床资料

1.1病例1 男，38岁，体重74 kg。术前诊断为胆总管结石，行胆总管切开取石术。UCG显示室间隔增厚（16 mm），左房增大，左室流出道血流速度增快，与左室流出道之间的最大压差为52.4 mmHg。术中患者出现阵发性房颤，房颤发作期间患者血压低，立即予以双相100 J电复律，并予以补液、去甲肾上腺素静脉泵入升压，血压维持110～160/55～85 mmHg，术后恢复良好。

1.2病例2 女，34岁，体重64 kg，妊娠G1P0孕37+2 w，UCG显示：室间隔明显增厚（21 mm），左室流出道射流速度加快，最大压差为39 mmHg。术中患者出现高血压、窦性心动过速，血压高时达到180/100 mmHg，HR 110～130次/min，手术医师示术野肌肉紧张，予以静脉注射阿曲库胺，并静脉推注地尔硫卓10 mg后持续静脉泵入处理，患者血压、心率稳定，顺利剖出一活男婴，术后恢复良好。

1.3病例3 女，68岁，体重48 kg，诊断为右肾结石并积水，高血压病2级，很高危险组，行腹腔镜下右肾切除术（Notes术）。既往史高血压病及肥厚性心肌病史，长期口服倍他乐克治疗，UCG显示：左房增大，室间隔增厚（19 mm），左室流出道压差为64 mmHg。术中出现多次阵发性室性心动过速，术中患者出血量较多、血压偏低，术中予以输血、去甲肾升压、并静脉持续泵入艾司洛尔处理，术毕送ICU观察。术后恢复良好，痊愈出院。

1.4病例4 男，38岁，体重71 kg，腰椎间盘突出入院，既往有晕厥情况，UCG显示：室间隔明显增厚（23 mm），左室流出道射流速度加快，最大压差为52 mmHg。术中改变体位时出现低血压、频发室性早搏，暂停手术并予以补液、去氧肾升压、胺碘酮抗心律失常等处理，半小时后继续完成手术。

1.5病例5 女，46岁，体重52 kg，因子宫肌瘤入院，UCG显示：室间隔增厚（23 mm），左室流出道压差为64 mmHg。切除肌瘤时患者出现呼吸困难，两下肺出现干湿性啰音，心电监护示SPO2 88%，血压79/52 mmHg，HR 130次/min，立即予以吗啡3 mg静推，并予以补液、去氧肾升压及静脉持续泵入艾司洛尔处理，10 min后患者血压、心率稳定，心电监护示SPO2 98%，血压110/76 mmHg。

2 结果

4例患者分别在气管插管静脉复合麻醉下，安全度过围手术期，1例患者转重症监护室监护治疗，所有患者均术后恢复良好，见表1、表2。

3 讨论

根据2011 ACCF/AHA美国肥厚型心肌病诊断与治疗指南[2]，增强心肌收缩力、减少心室容量、降低血压的因素均可加重流出道梗阻，而抑制心肌收缩力，增加前负荷和后负荷的因素则可减轻流出道梗阻[3]。

研究表明[4]，椎管内麻醉时可导致心排出量下降，导致血压降低并加重梗阻。所以，我们对于肥厚性心肌病患者椎管内麻醉慎用，原则上行全身麻醉。麻醉诱导前应减轻患者恐惧和交感神经兴奋，避免应激反应；诱导可用苯二氮卓类、乙托咪脂或异丙酚等麻醉药。主张以较大剂量的芬太尼复合恩氟烷或异氟烷、丙泊酚等维持麻醉，氯胺酮禁用。并且应保持足够的血容量，同时应该维持满意的心率和血压，对肥厚型梗阻性心肌病患者术中使用血管活性药，必须持特别慎重的态度。Schmitto等[5]报导1例年轻HOCM患者用布比卡因腰麻行剖宫产，当蛛网膜下腔注药后发生低血压及心动过速，经扩容及静注麻黄碱后仍为低血压，继之静注美托洛尔、咪达唑仑后血流动力学稳定。术中低血容量、心动过速、外周血管扩张及心肌收缩力增强等均是加重梗阻的重要因素，因此必须尽可能避免发生。一旦出现低血压，除适当增快输液以增加循环容量外，可考虑使用α肾上腺素能受體激动药（如苯肾上腺素），以升高血压并减低左室流出道压力差，减轻梗阻，一般不应使用β肾上腺素能受体激动药（如多巴胺、多巴酚丁胺、麻黄碱等），因为这些药均加重流出道梗阻。一旦出现高血压时，可通过增加吸入麻醉药浓度以加深麻醉和降低血压。血管扩张药如硝普钠和硝酸甘油都可降低全身血管阻力，增加左室流出道梗阻而致严重低血压，因此应避免使用。

我们研究分析了5例患者。病例1患者术前血电解质检查血钾正常，在发生房颤之前有创血压监测显示一直正常，控制良好，其发生阵发性房颤诱因我们考虑为胆道手术刺激迷走神经所致，这提示我们该例患者麻醉深度不够，如果有足够的麻醉深度、自主神经能充分抑制，或许不至于发生心律失常。当然我们也必须要排除其他因素诱发房颤发作，例如缺氧、二氧化碳潴留、容量不足、疼痛刺激等。病例2患者在剖宫产术中血压高、心率快，并出现术野肌肉紧张等情况，考虑患者肌松药不足，予以间断应用阿曲库胺及芬太尼等处理后病情稳定、血压、心率下降。病例3患者采用腹腔镜下经阴道右肾切除手术，患者术中出血量较大，并出现低血压、一过性室性心动过速，我们考虑该患者术中出血多导致血容量不足，并且患者采用腹腔镜下手术，术中有二氧化碳潴留，导致外周血管扩张，加重低血压状态，进而导致左室流出道梗阻加重、诱发恶性心律失常，该患者经积极输血、补液并去甲肾上腺素升压减轻流出道梗阻、提高冠脉灌注等抢救治疗后顺利完成手术。病例4患者骨科行骨科开放性手术治疗，麻醉结束改变体位准备行手术治疗时出现低血压、频发室性早搏，我们考虑该例患者术前存在因禁饮、禁食导致容量不足，改变体位（由平卧改成俯卧位）诱发回心血量减少，导致左室流出道梗阻加重，进而心肌缺血出现频发室性早搏，暂停手术并补液、升压等处理后生命体征平稳后继续顺利完成手术。病例5患者行全身麻醉下子宫肌瘤切除术，切除肌瘤时患者出现急性左心功能衰竭，立即按照急性左心功能衰竭处理，但患者基础心脏疾病为肥厚型心肌病，心脏左心收缩功能正常，出现急性左心功能衰竭我们分析为切除肌瘤时患者腹腔静脉血管床扩张，腹腔容量增加，回流到右心系统及左心系统容量减少，左室加强收缩，收缩期二尖瓣前叶前移，导致左室梗阻加重，并且同时患者合并窦性心动过速，左室舒张末容量进一步减少，每分输出量急剧下降，导致急性左心衰竭，予以去氧肾收缩外周血管升压、补液及艾司洛尔控制心室率等处理后病情稳定，完成手术。

4 结论

左室流出道梗阻是肥厚型心肌病患者手术麻醉时的最主要危险因素。术前应建立心电、有创血流动力学监测，术中麻醉深度不够、低血容量、心动过速、心脏缩力增强及外周血管扩张等是加重左室流出道梗阻的重要因素，一旦患者出现低血压、心律失常、心力衰竭等争风夺秒的立即、正确的分析原因并加以正确的应对，避免恶性心血管事件发生。

参考文献：

[1]惠汝太.肥厚型心肌病的诊断与治疗进展[J].中华心血管病杂志，2007（01）：82-85.

[2]BJ Gersh，BJ Maron，RO Bonow，et al.2011 ACCF AHA Guideline for the Diagnosis and Treatment of Hypertrophic Cardiomyopathy[J]. Circulation，2011，124：e783-e831.

[3]李立环，于钦军.阜外心血管病麻醉手册[M].北京：人民卫生出版社，2007：161-163.

[4]岳云，吴新民，罗爱伦，主译.摩根临床麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，2007：408-409.

[5]Schmitto JD，Hein S，Brauer A，et al.Perioperative myocardial infarction after cesarean section in a young woman with hypertrophic obstructive cardiomyopathy[J].Acta Anaesthesiol Scand，2008，52：578-579.