非法违规建设导致重大火灾事故

山东省安监局

2014年11月16日，山东寿光市龙源食品有限公司非法建设的厂房，因内部供电线路敷设不规范，造成的重大火灾事故，共造成18人死亡，13人受伤。

2014年11月16日18时36分，位于潍坊市寿光市龙源镇的寿光市龙源食品有限公司（以下简称龙源公司）厂房发生重大火灾事故，共造成18人死亡，13人受伤，4 000 m2主厂房及主厂房内生产设备被损毁，直接经济损失2 666.2万元。

事故经过

2014年11月16日18时30分左右，正值公司休息吃饭时间（企业夜班时间为19时），公司员工陆续进入北厂区工作，车间满员人数为140人，当日车间当班人数129人，流水线南北两侧各60余人，正在进行装箱作业，另有1名为不在本车间上班的本厂装卸工，事故发生时正在车间打开水。

11月16日18时36分，龙源公司北厂区生产车间内流水生产线南侧装箱工姚某发现正对面的8号恒温库顶部起火，火势通过8号恒温库门迅速向车间蔓延，姚某立即向车间外跑并大声呼喊“着火了”。在车间内工作的员工迅速向东、西两侧逃生，随后火势蔓延至整个车间。逃出车间的员工迅速向企业负责人报告火情，企业组织员工利用厂区消火栓和灭火器进行灭火，并从冰池处营救员工，但火势未得到有效控制。

火灾于当日23时10分被扑灭，经排查确认事故造成18人死亡（1名装卸工，事故时在车间打水），13人受伤。

事故原因

经事故调查组调查认定，山东寿光市龙源食品有限公司“11·16”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

造成事故的直接原因是龙源公司厂房非法建设，北厂区制冷系统供电线路敷设不规范、系统超负荷运转、线路老化，致使8号恒温库内，沿西墙敷设的冷风机供电线路接头处过热短路，引燃墙面聚氨酯泡沫保温材料。火焰烟雾从8号恒温库门蹿出后，引燃了库门上方的氨管道聚氨酯泡沫保温材料、加工车间吊顶及房顶彩钢板（中间填充物为聚苯乙烯夹芯板）和车间西侧的包装纸箱，火势迅速蔓延。

造成火势迅速蔓延的主要原因：一是恒温库和厂房大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板（聚氨酯泡沫燃点低、燃烧速度极快，聚苯乙烯夹芯板燃烧的滴落物具有引燃性）。二是恒温库顶层为可燃物苇簸，车间吊顶采用可燃材料PVC。三是车间内有大量包装纸箱，可燃物较多。四是整个车间全部连通，火灾发生后，火势迅速蔓延至整个车间。

造成重大人员伤亡的主要原因：一是起火后，火势从起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料、PVC等材料大面积燃烧，产生高温有毒烟气。二是事故车间为非法建设，无土地、规划、建设等审批手续，厂房未经消防验收备案，车间内逃生通道不符合规定要求，火灾发生时人员无法及时逃生。三是龙源公司未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练，员工缺乏逃生自救互救知识和能力。

造成事故的間接原因是，龙源公司安全生产主体责任不落实：着火厂房为非法建筑，该企业非法使用土地、非法建设厂房、未经消防验收擅自投入使用；存在严重消防安全隐患，着火厂房消防安全疏散通道不符合规定，缺少应急照明，厂房内电气线路老化、敷设不规范，钢结构车间未作防火处理，恒温库内大量使用非阻燃性聚氨酯泡沫和聚苯乙烯保温材料，顶层为可燃苇簸吊顶，车间内吊顶为可燃PVC，车间内纸箱包装物等可燃物较多且占用疏散通道；安全管理混乱，企业消防安全制度和操作规程不健全，安全工作无专人负责，并因员工流动性大等原因，企业内部管理松散，安全生产和消防安全责任制未得到有效执行和落实；消防安全意识淡薄，未对员工进行消防安全培训，未组织开展疏散和逃生演练，员工缺乏消防安全知识和逃生自救能力。

此外，公安消防部门履行消防监督管理职责不力；寿光市农业局、化龙镇安监所、寿光市安监局等负有安全生产监管职责的部门，履行安全生产监管职责不到位；国土、建设部门对违法占地和违法建设监管不力、指导督促不到位；地方政府安全生产监管职责落实不力，也是造成事故的间接原因。

事故防范措施

事故调查组对事故防范提出了四条建议。

牢固树立安全发展理念

加强各行业领域的安全监管，每个生产经营单位都必须明确一个监管部门，切实落实安全监管责任。各级党委、政府要定期研究分析安全生产形势，及时发现和解决存在的问题，坚决打击企业的非法违法建设生产经营行为，严防各类事故发生。

严格落实企业安全生产主体责任

各类生产经营单位，特别是中小企业、农产品加工企业、劳动密集企业，要学法、守法，坚决贯彻执行消防、国土、规划、建设和安全生产等方面的法律法规，依法依规组织生产经营建设活动。要真正落实企业安全生产法定代表人负责制和安全生产主体责任，建立完善安全管理体系，明确责任，完善各项规章制度，并落实到日常工作中。要坚决克服重效益、轻安全的思想，严格落实安全生产“三同时”制度，保证安全投入，加强安全教育培训和应急管理，加强应急预案编制和应急演练，提高员工应急逃生和应对处置事故灾难的能力。所有劳动密集型企业必须定期进行有针对性的应急逃生演练。

加强消防安全管理

地方政府等各级有关部门要强化安全生产工作，切实做到安全设施“三同时”落实到位。要对本地区农产品加工企业、劳动密集型企业逐个进行排查，全部登记造册。对未经消防验收（备案）擅自投入生产的单位，一律依法从重处罚，一律依法强制整改。要落实基层的消防安全责任制，深入开展公众尤其是从业人员消防能力提升工作，加强人员密集场所的安全管理与监督，依法关闭取缔易引发火灾的“三合一”“多合一”厂点、作坊。强化消防安全日常管理，加大监督检查频次、力度，发现问题，采取断然措施，加以纠正。工商、食药、农业、商检等相关行政许可部门应加强与消防部门的沟通，在实施行政许可时，要对企业消防验收情况进行核实。

强化工程项目建设的监管工作

地方政府等各级有关部门要监督所有建设工程的业主、设计单位、施工单位、监理单位严格遵守国家基本建设相关法律法规规定和程序，遵守建设管理流程，依法进行项目工程建设。工程建设领域相关监督管理部门要认真履行职责，依法依规行政，加强日常监管和行政执法，全面排查和解决工程建设领域的突出问题，严厉查处未批先建，无资质设计、施工、监理，以及非法转包分包、出借资质等违法违规行为。国土资源管理部门要严格土地执法监察工作，对非法违法用地实施“零容忍”，该强制执行的坚决强制执行，决不能“一罚了之”，确保整改措施落实到位。

编辑 韩 颖