薯蓣丸在糖尿病治疗中的应用思考

苏丽清+喻嵘+吴勇军+胡华+米婷

摘要：薯蓣丸是中医治疗“虚劳”的代表方。本文从中医证候和病因病机方面探讨糖尿病与“虚劳”的一致性，并从薯蓣丸的现代药理研究方面探求其与糖尿病西医病理机制的相关性，从而提出糖尿病具有中医“虚劳”本质，糖尿病的病机要点切合薯蓣丸之主治，薯蓣丸的药理作用可影响糖尿病发病的多种病理机制，为糖尿病的临床治疗提供新思路。

关键词：薯蓣丸；糖尿病；应用

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.06.003

中图分类号：R259.871 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2017）06-0010-03

Abstract： Shuyu Pill is the representative prescription for treating “deficiency-essence”. This article discussed the consistency of diabetes and “deficiency-essence” from TCM syndromes and etiology and pathogenesis， and probed into the correlation between Shuyu Pill and diabetic Western medicine of pathomechanism diabetes from the modern pharmacological research on Shuyu Pill. Therefore， it proposed that diabetes has the essence of “deficiency-essence”； the pathogenesis of diabetes should meet the efficacy of Shuyu Pill； pharmacological effects of Shuyu Pill can affect various pathological mechanism of diabetes， with a purpose to provide new ideas for the clinical treatment of diabetes.

Key words： Shuyu Pill； diabetes； application

薯蓣丸是治疗“虚劳诸不足，风气百疾”的主方。该方配伍精妙，药力和缓，现代临床广泛用于治疗多种慢性虚损性疾病[1]。糖尿病作为当今社会的高发病，中医多从“消渴”论治，然目前临床有典型“三多一少”症状者仅占少数，多数是以血糖升高、糖尿、糖耐量降低、糖基化血红蛋白及胰岛素释放异常等实验室检查结果为依据，并结合全身症状而被确诊。细究糖尿病及其诸多并发症的临床证候及慢性病发过程，无不具有“虚劳”“不足”之特点。故糖尿病可否以“虚劳”论治，薯蓣丸在糖尿病及其并发症临床治疗中是否可采用，以拓展治疗新思路，值得思考和探讨。

1 薯蓣丸组方和功效主治

薯蓣丸出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》

“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之”。全方药物共二十一味：“薯蓣三十分，当归、桂枝、曲、干地黄、豆黄卷各十分，甘草二十八分，人参七分，川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，防风六分，大枣百枚为膏。上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。”方中薯蓣独重，健调脾胃，以资后天气血阴阳化生之源；辅以甘草、大枣、茯苓、白术培土补中益气；人参补益元气；干地黄、芍药、当归、川芎、阿胶、麦冬、蜂蜜等滋阴养血；干姜温运中阳；神曲、大豆黄卷健胃醒脾消食，使补而不滞；柴胡、桂枝、防风祛风散邪，杏仁、桔梗、白蔹理气开郁；杏仁、桔梗一升一降，使肺气升降调和，亦可助脾胃以生气血。从组方看，方中综四君子汤、四物汤、理中汤、炙甘草汤、肾气丸、桂枝汤等数方之长，脾、肾、肺兼顾，扶正为主，祛邪为辅，标本兼顾。扶正则气血阴阳俱补，针对“虚劳诸不足”；祛邪则针对“风气百疾”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》指出：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物……客气邪风，中人多死”，“风气”为客气邪风，如风、湿、寒、热等邪，盖“风为百病之长”，故以“风气”概称。以方测证，方中当归、川芎有活血之效，茯苓、大豆黄卷能利湿，白蔹兼有清热解毒之效，故该方所祛之邪还应包括瘀血、湿浊、热毒等内生之邪，而不仅局限于外感之风、湿、寒、热等邪气。

2 虚劳与糖尿病的相关性

薯蓣丸证以虚劳诸不足，兼挟风气为病机特点。何谓“虚劳”？巢元方《诸病源候论》曰：“夫虚劳者，五劳、六极、七伤是也。”虚劳症状繁杂，总以气血阴阳亏损、脏腑功能减退所致虚弱、不足证候为其特征，是一类慢性虚损性病证。由于虚损性质的不同，患者除具有全身性虚损证候外，还可有气、血、阴、阳虚损之侧重。如气虚重者常见神疲乏力、肢体倦怠、面色萎黄、少气懒言、语声低微、自汗等症，血虚重者常见面色无华、唇甲淡白、头晕眼花、脉细弱等症，阴虚重者常见口干舌燥、五心烦热、盗汗、舌红苔少、脉细数等症，阳虚重者常见面色苍白、形寒肢冷、舌质淡胖有齿印、小便清长、脉沉细等症。凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等均可致虚劳。从病程来看，虚劳属慢性病变，常经久不愈，有别于一般虚证。“诸不足”是指阴阳气血俱不足。现代医学一些慢性消耗性和代谢性疾病表现出抵抗力低下、机能衰减，可纳入中医“虚劳”范畴，如慢性肾功能衰竭、慢性疲劳综合征、白血病、糖尿病及其并发症、老年性痴呆、老年性骨质疏松、恶性肿瘤后期、卵巢早衰等。

糖尿病是慢性高血糖代谢性疾病，病理上出现胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素抵抗。因长期存在高血糖，常导致各种脏器组织特别是眼、肾、心脏、血管、神经的慢性损害和功能障碍，多表现“虚劳”“不足”的病证特点。如咽干舌燥、多食易饥、消瘦、失眠、神疲乏力、视物模糊、肢体麻木、头昏眼花、肢体刺痛、坏疽、腰膝酸軟、自汗、纳差、健忘、心悸等。尤其各并发症多见“五劳”“六极”“七伤”之症。而就糖尿病中医病机而言，一般认为是本虚标实，本虚以气阴两虚为主。气虚不能生化精微而滞留，引起血糖升高；阴精不能利用，致阴精亏虚，阴虚则生内热，热盛又伤阴耗气。日久病情加重，阴损及阳，最终转化为阴阳两虚，元气衰败，从而变证蜂起。在糖尿病不同阶段，气血阴阳的虚损亦各有侧重，一般前期和中期以阴虚、气阴亏虚为主，后期则以阳虚、阴阳两虚为主。标实则多为燥热、瘀血、痰湿等。糖尿病并发症则更为复杂，可累及多个脏腑、组织器官，表现在全身性慢性虚损证候基础上，更易夹瘀、夹湿、夹痰、燥热、浊毒等为患。在病因方面，糖尿病与遗传、自身免疫、饮食等有关。遗传即中医之“先天禀赋”，糖尿病往往有遗传异质性，基因-环境与糖尿病发病密切相关[2]。环境因素有饮食甘肥、运动不足、老龄化、感染等，属“后天失养”。可见，糖尿病与中医“虚劳”存在病因的一致性。1型糖尿病的发生常与某些感染有关，或感染后随之发生，如腮腺炎病毒、风疹病毒、流感病毒等，亦与薯蓣丸证之“风气百疾”一致。综上，糖尿病及其并发症以“虚劳诸不足”为病之本，以感染及“燥热”“瘀血”“痰湿”等“风气百疾”为标，切合薯蓣丸之主治病证要点。endprint

现代研究也表明，糖尿病及其并发症与中医“虚劳”具有相关性。阮奇等[3]发现，胰岛素抵抗是机体对胰岛素反应减弱的现象，与中医虚劳病证密切相关，其产生及作用机制有許多共同之处。李满等[4]通过对糖尿病视网膜病变患者症状与体征的临床调研，认为虚劳干血证候存在于该病发展过程中的各个时期，且亦存在于糖尿病伴全身病症者。孙华敏[5]通过对《金匮要略》虚劳思想的理论研究，认为糖尿病肾病主要病机为消渴日久，脾肾亏虚、肝肾不足，病久不愈，脏腑阴阳气血亏耗，同时又使痰瘀内阻、水湿壅盛、浊毒内留。该病隶属中医“虚劳”范畴，扶正祛邪可作为防治糖尿病肾病的基本治法之一。

3 薯蓣丸与糖尿病相关的现代药理研究

研究表明，薯蓣丸能提高机体非特异免疫功能，增强机体细胞和体液免疫能力，改善长期高糖对糖尿病及慢性并发症的免疫损伤[6]。薯蓣丸组方药物中的许多有效成分对糖尿病有明显的降糖降脂作用，对胰岛素抵抗、氧化应激、慢性炎症、细胞凋亡等与糖尿病及并发症相关的多种病理机制有影响，对糖尿病的防治具有积极意义。如薯蓣中的山药多糖和茯苓中的茯苓多糖能降低四氧嘧啶糖尿病小鼠的血糖和血脂含量，提高肝糖原和心肌糖原含量，促进糖尿病小鼠体质量的恢复。其作用机制可能与增加胰岛素分泌、改善受损坏的胰岛B细胞功能及清除过多自由基等有关[7-8]。薯蓣皂苷亦有降糖降脂作用，可通过干预糖化血红蛋白的形成过程，进而减弱其对组织微血管缺氧的影响，减轻糖尿病高血糖对组织的损伤[9]。另外，薯蓣皂苷、人参皂苷Rb3可提高糖尿病小鼠血清超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化物酶活性，降低血清丙二醛含量，从而减少氧化应激产生的活性氧自由基积聚[10-11]。人参皂苷Rh2能刺激神经末梢释放乙酰胆碱，从而活化胰岛细胞M受体，促进其分泌胰岛素；人参皂苷在肠内的代谢产物20-O-β-D-吡喃葡糖基-20（S）-原人参二醇可通过介导SAPK/JNK信号通路的活化，抑制由棕榈酸诱导的胰岛B细胞凋亡[12]。人参皂苷Rg1能降低肿瘤坏死因子-α、单核细胞趋化蛋白-1等炎症因子的水平，改善糖尿病肾病大鼠足细胞及肾脏的病理损害[13]。

研究发现，红枣多糖有抗氧化活性，对α-淀粉酶和α-葡萄糖苷酶活性均具有一定的抑制作用，对由非酶糖化反应及由此形成的糖化终产物引起的微血管病变等糖尿病并发症具有改善作用[14]。

研究显示，地黄水提液能降低2型糖尿病大鼠大网膜脂肪组织resistin基因mRNA和蛋白表达，说明地黄水提液通过抑制脂肪组织抵抗素基因的表达，降低胰岛素抵抗水平，从而降低2型糖尿病大鼠血糖和改善体内脂代谢紊乱[15]。地黄寡糖显著增加糖尿病大鼠肝糖原含量，减少肝糖输出，对葡萄糖-6-磷酸酶和葡萄糖激酶活性及基因表达量也有显著影响[16]。

研究表明，麦冬治疗妊娠期糖尿病疗效明显，能改善胰岛素抵抗状态，其机制与肿瘤坏死因子-α与瘦素的mRNA表达变化有关[17]。麦冬多糖能使糖尿病小鼠的胸腺和脾脏指数增加，表明麦冬多糖具有保护胸腺和脾脏的作用，能维持细胞免疫功能相对稳定，提高免疫力，保护糖尿病小鼠的免疫器官[18]。

4 思考

目前，西医治疗糖尿病包括传统的胰岛素和口服降糖药，也有胰高血糖素样肽-1、二肽基肽酶-4阻断剂等新型药物，但这些药物随着剂量的增加及其他因素的影响，会导致不良反应的发生，如低血糖、消化道症状、变态反应及代谢和营养障碍等。

中医辨治糖尿病多从“消渴”论治，但效果不明显。分析糖尿病的中医证候和病因病机，实与“虚劳”存在很大程度上的一致性，具备按“虚劳”论治的中医理论基础，可归属“虚劳”范畴。薯蓣丸是《金匮要略》治疗“虚劳”的代表方。“虚劳诸不足，风气百疾”是其主治病证。以上论述糖尿病及并发症的病机要点，涉及“气血阴阳”虚损之本，及感染、瘀血、痰湿、热毒等“风气百疾”之标，切合薯蓣丸主治。现代研究也表明，薯蓣丸组方药物有降糖降脂作用，并可影响糖尿病发生发展过程中的多种病理机制，为薯蓣丸治疗糖尿病提供了客观实验依据。

但目前的相关研究尚存在一些问题，如薯蓣丸用于糖尿病及其并发症的治疗仅散见于个案报道，缺乏大数据的临床验证；实验研究方面也仅限于单味药，而薯蓣丸药物众多，对成方的实验研究相对缺乏。今后需加大基础研究力度，加强循证医学的证据。此外，辨证论治是中医之魂，在具体应用薯蓣丸治疗糖尿病的过程中，应根据气血阴阳虚损的偏颇，以及痰、湿、瘀、热、毒等兼夹情况的不同而加减化裁，方能奏效。

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（收稿日期：2016-03-28）

（修回日期：2016-05-10；编辑：梅智胜）endprint