综合疗法治疗高水平运动员网球肘的临床研究

王敬强　秦彦

[摘要] 目的 观察运用综合疗法治疗高水平运动员网球肘的近期、远期效果。 方法 将就诊患有网球肘的高水平运动员随机分成治疗组与对照组（各30例）。治疗组用推拿疗法、体外冲击波加康复训练的综合方法治疗，对照组用局部封闭方法治疗，疗程结束后进行各种评估与分析。 结果 两种治疗方式都有显著早期效果，且对照组疗效略优于治疗组（P<0.05）。观察长期效果（6个月、1年），治疗组优于对照组（P<0.05）。 结论 综合疗法治疗网球肘具有到长久、稳定的临床疗效，能够有效地保障运动员正常训练。

[关键词] 网球肘；推拿；冲击波疗法；康复训练；运动员

[中图分类号] R681 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）13-0091-04

[Abstract] Objective To observe the short-term and long-term effects of comprehensive therapy in the treatment of tennis elbow in the high-level athletes. Methods The high level athletes with tennis elbow who were admitted were randomly divided into the treatment group and the control group， with 30 patients in each group. The treatment group was given the comprehensive method of massage therapy， in vitro shock wave therapy plus rehabilitation training. The control group was given local closure. A variety of assessment and analysis were carried out after the end of treatment. Results Both therapies showed significant early effects. The control group was better than the treatment group （P<0.05）. The long-term effects were observed （6 months， 1 year）， and the treatment group was better than the control group （P<0.05）. Conclusion Comprehensive therapy in the treatment of tennis elbow has a long and stable clinical effect， which can effectively ensure athletes' normal training.

[Key words] Tennis elbow； Massage； Shock wave therapy； Rehabilitation training； Athletes

目前临床上针对网球肘（肱骨外上髁炎）的治疗方法很多，存在的问题是大多数疗法偏重于近期疗效，忽略长期效果。加之该病容易复发，迁延难愈，尤其对于高水平运动员治疗更加困难，严重影响运动员的训练及生活。目前肱骨外上髁炎的治疗方法多种多样，还没有任何一种方法被证明对肱骨外上髁炎绝对有效。因此，制定一整套行之有效的系统方法就尤为重要[1]。本研究旨在通过综合疗法对该病的治疗效果进行近期、长期观察，并与封闭治疗的效果相对照，以探索一种适用于运动队，能够更好保障运动员正常训练的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年6月～2016年1月在山东省运动康复研究中心运动医学科门诊就诊的山东体育局训练中心一级以上的高水平运动员，同时符合网球肘诊断标准的患者，共计60例。随机分为治疗组与对照组（本研究将治疗组编号为1，对照组编号为2。将标注有号码的卡片，封入信封中，医生及患者均不知道信封内号码数字。患者就诊时随机取号，根据编号分入不同组别进行治疗），每组30例。两组患者一般情况差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断与纳入标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[2]结合《实用骨科学》[3]自行拟定诊断标准如下：①患者感到肘关节外侧区域疼痛，有时会伴随肘内侧或前臂出现疼痛，但疼痛部位的皮肤没有红肿的表现；②患者在做前臂旋前、握物等运动会刺激疼痛加重；③肱骨外上髁处及附近有压痛；④Mills征阳性。所有患者符合上述诊断标准。

1.3 排除标准

①影像学检查排除肘关节骨质病变；②局部皮肤感染，不能进行治疗者；③合并颈椎病，表现为上肢疼痛者；④合并严重的心、肝、肾疾病或有造血功能障碍者。

1.4 方法

1.4.1 治疗组 体外冲击波疗法采用EMS master[4]冲击波治疗仪（瑞士）。首先确定治疗部位，包括疼痛定位肱骨外上髁及附近、伸腕肌群中僵硬的肌肉及其上的压痛点。然后在治疗部位上涂抹耦合剂。将冲击探头贴于治疗部位（僵硬的肌肉治疗部位为其僵硬部分）。治疗压力控制在1～3 bar（1 bar=100 kPa）之间，并且要根据每位受试者承受能力的不同进行调节。治疗参数：8 Hz，2000次/部位。

理筋手法：本手法为笔者总结的一种推拿方法。手法：两拇指叠加置于治疗部位，其他手指放在治疗部位周围起固定作用，双拇指先垂直用力至目标部位，然后沿经脉、经筋循行或筋肉走行方向輕轻一推，频率为每分钟30次，手法力度为患者在肌肉放松状态下能耐受的最大力量。治疗沿着为通过病变部位的经脉、经筋循行路线上、下各一段，或沿着相关肌肉走行（从起点到止点）理筋，每部位重复5次。本病治疗分别用理筋手法沿着手阳明大肠经的经脉、经筋以及附着于肱骨外上髁的前臂伸腕肌群包括桡侧伸腕长肌、短肌、指总伸肌、尺侧伸腕肌及肱桡肌，肱肌等分别理筋治疗5次。注意：肱骨外上髁及附近手法宜轻。理筋手法完成后屈肘屈腕将前臂伸腕肌群牵拉至最大程度，维持15 s，连续牵拉5次。

赛乐棒练习：（1）旋前训练：双手握住赛乐棒，健侧手在上方固定，患侧手在下方（拇指在上）逆时针旋转前臂。（2）旋后训练：双手握住赛乐棒，健侧手在下方固定，患侧手（拇指向下）顺时针旋转前臂。（3）首先用患侧手垂直握住赛乐棒的下端，腕关节伸直，健侧手手心向外握住赛乐棒的另一端，然后通过健侧腕关节的屈曲，扭转赛乐棒（此时患侧腕关节受负荷），保持赛乐棒的扭转状态同时向前伸直双肘关节，最后控制患侧手的用力，使赛乐棒慢慢回到非扭曲状态。按（1）（2）（3）顺序训练，一轮为一组，每次治疗做30组练习。

冲击波治疗需要每周治疗1次，共治疗6周。在冲击波治疗48 h后分别进行理筋手法及赛乐棒练习。理筋手法治疗每周2次，连续治疗6周。赛乐棒训练，3次/d，共练习6个月。

1.4.2 对照组 首先要精确定位压痛点，并且用笔做标记。本研究使用曲安奈德注射液1 mL（昆明积大制药股份有限公司生产，国药准字H53021604）。盐酸利多卡因注射液4 mL（成都第一制药有限公司，国药准字H51021661）。选用5 mL注射器。消毒标记点的皮肤，然后进针，回抽时针管内无血的情况下才可以将药物注射入体内。注射过程推药是无阻力的。疗程为1次/周，连续3次。注意封闭治疗最多连续进行3次治疗，在每次治疗之前，都需要评估VAS，如果评分为0分，则不需要继续进行注射治疗，该治疗结束[5]。如果VAS评分一直不能降低到运动员需要的水平，已经达到了连续3次治疗，要终止治疗[6]。

两组在治疗期间禁止做其他化学或物理治疗，以防止对本研究的结果产生影响。

1.5 判定标准

1.5.1 疗效判定标准 结合Verhaar等[7，8]的网球肘疗效评分标准自行拟定网球肘疗效评分標准。优：患者自感肱骨外上髁及附近区域无疼痛、无握力下降、Mills征阴性、患者对治疗结果满意。良：患者自感肱骨外上髁及附近区域偶发疼痛、用力活动时出现疼痛、无握力下降或握力轻微下降、Mills征阴性、患者对治疗结果满意。可：患者自感用力活动时肱骨外上髁及附近区域不舒服、与治疗以前相比有好转、握力轻度或中度下降、Mills征阳性、患者对治疗结果中等满意。差：患者自感肱骨外上髁及附近区域疼痛没有减轻、感觉握力明显下降、患者对治疗结果不满意。

1.5.2 疼痛程度评定方法 采用目测类比评分法（VAS）[9]，在治疗前后让运动员对其疼痛程度进行评分。VAS采用10分制，“0”分为无痛，“10”分为最痛。

治疗后1个月、6个月及1年时，让运动员用VAS评分，医生采用修正的临床疗效判定标准评分进行疗效判定。

1.6 统计学分析

采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析。计量资料用（x±s）表示，采用重复测量方差分析，计数资料用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

在治疗前，治疗后1个月、6个月、1年，这几个时间点对两组患者进行VAS评分。两组治疗后与治疗前的组内VAS评分差异有统计学意义（F=2531.3，P<0.05），两组治疗后的组间VAS评分差异有统计学意义（F=4.213，P<0.05）。两种治疗方式均有显著早期（1个月）效果，且对照组疗效略优于治疗组（P<0.05）。观察长期（6个月、1年）效果，治疗组优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.2 两组疗效比较

在进行治疗后的1个月，6个月及1年，对两组根据临床疗效判定标准打分。治疗组优良率在1个月低于对照组，在随访6个月，1年时高于对照组（P<0.05）。见表3。

3讨论

由于高水平运动员训练强度大，时间紧，对网球肘治疗的要求格外高：一方面要求治疗的时间短，简单容易操作，不影响训练；另一方面要求疗效好，效用持久稳定；第三治疗方式痛苦小，运动员容易接受，依从性好。本研究中对照组采用曲安奈德（属激素类药物）来抑制炎症反应，利多卡因（属于局麻药物）用以止痛。本研究发现：综合疗法与封闭治疗在网球肘早期疼痛治疗方面均有显著效果，综合疗法优势在于长期效果好。

现代医学认为，网球肘起病原因与用力方式有很大的关系。近几年有文献报道，前臂不当用力，尤其在做旋转动作（旋前或旋后）时，造成过度牵拉伸肌，从而导致肱骨外上髁伸肌总腱的受损。如网球运动员做“反拍”、“下旋”回击球的时候，球速产生的巨大冲击力可导致过度牵扯伸肌总腱而致伤。有些运动员可以追溯到一次急性受伤病史，而大多数运动员往往是逐渐出现症状，属于慢性劳损。Ian Goldier观察到在网球肘发病时肱骨外上髁远端腱膜下间隙容积减少，被肉芽组织填充。我国运动医学专家曲绵域[10]认为网球肘的病理性改变是典型的末端病改变：在腱止点早期可见纤维断裂、炎症水肿、组织浸润等，随之是纤维性渗出、血管增生、粘连形成。

治疗机制分析：（1）笔者观察发现附着于肱骨外上髁的前臂伸腕肌群包括桡侧伸腕长肌、短肌、指总伸肌、尺侧伸腕肌及肱桡肌，肱肌等肌肉往往会有一条或多条肌肉有僵硬现象，肌腹可发现明显的压痛点。笔者认为前臂不当用力，过度牵拉伸肌，不但使伸肌总腱受损，也损伤了相关的肌肉，因此针对相关肌肉的治疗是理筋手法的重点。根据经络理论手阳明大肠经的经筋及经脉通过肱骨外上髁，因此根据“经络所过，主治所及”原则，用理筋手法疏通手阳明大肠经的经筋及经脉。手法后的适当的牵拉前臂伸腕肌群可以增加其柔韧性，同时起到放松缓解疲劳的作用，另外，肌肉拉长可以减少应力对肱骨外上髁的刺激。（2）据目前国内外报道[11]冲击波在治疗网球肘方面效果优于传统的非手术疗法，与手术治疗相比没有统计学上的差异，原理是冲击波能够破坏疼痛受体的细胞膜，从而阻断疼痛信号传递，从而起到很好的镇痛作用。冲击波促进血液循环，有效消除局部炎症水肿，同时刺激血管生成，加强局部营养供给，利于损伤组织修复重建。此外利用冲击波的机械应力效应能够有效松解组织粘连[12]。总之，冲击波直接作用于患处，有效抑制炎症反应，促进组织修复，适用于病理过程的各个时期。（3）赛乐棒练习起到帮助运动员恢复正常的生物力学平衡的作用[13]。本研究所设计的康复训练，动作简单易学，不受场地的限制，从而有利于运动员坚持长期训练。通过这种长期赛乐棒练习可以加强前臂伸肌肌群的肌力，调节肘关节周围相关肌肉的协调性，改善不当的发力方式，有效松解粘连[14]，提高肌肉抗疲劳能力[15]，恢复肘关节生物力学平衡，不仅治疗有效，还可以有效预防该病的复发。

综上所述，综合疗法治疗网球肘能达到长久而稳定的临床疗效，可以有效地保障运动员正常训练比赛。

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（收稿日期：2017-03-20）