超声引导肾穿刺在经皮肾镜取石术中的临床应用

黄宁结, 吕国荣, 张朝贤, 陈 明

(福建省医科大学附属漳州市医院 超声医学科, 福建 漳州, 363000)



超声引导肾穿刺在经皮肾镜取石术中的临床应用

黄宁结, 吕国荣, 张朝贤, 陈 明

(福建省医科大学附属漳州市医院 超声医学科, 福建 漳州, 363000)

超声引导; 肾结石; 经皮肾镜术

在现代生活中，随着人们生活方式的不断改变，体内肾结石的发生率也越来越高。经皮肾镜碎石取石术(PCNL) 已经成为处理上尿路结石的主要方式之一[1]。随着介入超声技术及医疗设备器械的不断发展完善，超声引导下经皮肾穿刺术在临床应用也越来越广泛。但有关超声引导是否能够提高PCNL介入治疗效果及减少并发症的报道却比并不多见[2-3]。本研究主要探讨超声引导肾穿刺在 PCNL 中的临床应用价值及技巧，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月—2014 年2月本院泌尿外科采用经皮肾镜气压弹道碎石与超声碎石取石术治疗肾结石158 例，其中男96例，女62 例。术前经X线平片、常规超声、静脉尿路造影、CT 等检查，均明确诊断为肾结石。根据穿刺方法分为穿刺架引导组81例，年龄31～73岁，平均(53.52±8.32)岁; 体质量41～75 kg, 平均(59.52±7.43) kg。徒手自由穿刺组77例，年龄29～71岁，平均(51.42±8.13)岁; 体质量42～73 kg, 平均(52.52±9.31) kg。根据所采用的仪器分为彩超组95例，年龄32～73岁，平均(51.49±8.57)岁; 体质量41～75 kg, 平均(56.47±7.58) kg。B超组63例，年龄29～72岁，平均(53.82±8.56)岁; 体质量42～75 kg, 平均(51.32±8.41) kg。其中33例为双侧肾结石。肾脏无积水 15 例，轻度积水 32 例，中度积水 59 例，重度积水 52 例。以上各种分组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 仪器与材料

术前及术中均采用 Aloka SSD-4000彩超仪及东芝SSA-530A灰阶超声诊断仪，频率3.5 MHz扇形凸阵探头，配有专用穿刺引导支架, 18G穿刺针。探头采用一次性无菌塑料保护套及耦合剂。

1.3 穿刺方法

术前通过超声检查全面了解患者肾脏的结构以及肾积水情况，常规消毒铺巾。超声引导下肾脏穿刺方法与一般文献[4]报道相同。穿刺方式为穿刺架引导式穿刺及徒手自由式穿刺。

1.4 统计学处理

所有数据采用SSPS 13.0统计学软件进行分析处理，计数资料采用%表示，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

所选158例患者均超声引导穿刺成功，成功率达到100%。其中153例建立皮肾通道，成功率为96.9%。其中3例穿刺成功建立通道时出现大出血，后改用开放手术。2例无肾积水患者穿刺后，拔出针芯时未见到尿液流出或采用注射器未抽出尿液，改用开放手术。穿刺后拔出针芯，可以见到尿液溢出或用注射器能够抽吸出尿液表示穿刺成功。术后观察肾周血肿的发生情况，每天检测尿常规。术后记录通道及取石情况。术后并发症中尿红细胞(2+)以持续天数大于1周作为尿红细胞阳性统计。见表1。

3 讨 论

经皮肾镜下超声碎石或气压弹道碎石术是当前治疗大的或复杂性肾结石的较为有效手段[4]。建立一条理想的经皮肾碎石、取石通道是判断手术成功与否的关键，理想的通道，不但要求所有手术器械均能准确到达靶部位，更为重要的是要求尽可能大的内镜的活动度，操作较容易，还需尽量避开肾实质内的大血管，尽量减少发生出血等并发症。准确建立通道同影像学的引导关系是非常密切，常规的建立通道是在X线或超声的引导下进行。本研究的结果提示，单纯采用超声引导其穿刺成功率、通道建立的成功率、取石成功率较高，且并发症少，支持以往文献[5-8]报道的观点。本研究的结果进一步表明，采用彩色多普勒超声引导可以减少出血量。精确的彩超引导定位，能显示穿刺路线上的解剖结构，特别是血管，实时动态观察进针过程可以避开肾内较大的血管，能最大限度减少了出血并发症的发生。此外，超声引导可显示导丝置入过程及通道情况，保证成功置管。因此，超声引导肾镜取石正逐渐取代其他的影像学手段，成为该手术方式的主要影像学定位方法[9-12]。此外，肾脏解剖异常患者[13]、孕妇[14]、小儿[15]及肾移植患者[16]选择超声引导建立经皮肾通道相比其他影像学引导更具优势，是一种较为安全和有效的方法。

表1 超声引导经皮肾镜取石术的临床应用结果%

与彩超组比较, *P<0.05。

选择穿刺路径首先要求具有熟练的超声操作技能，其次术中应掌握以下技巧。术前超声详细探查并结合IVP、CT检查，充分了解肾脏结构和肾结石所在的位置，同时注意观察穿刺路径上的组织结构，避免穿刺时损伤。肾盏穹窿部一般位于肾盏中央或离肾皮质距离最近的肾盏处，穿刺时需要特别注意识别，穿刺经过肾盏穹窿部可减少出血。从逆行放置的输尿管导管注入无菌生理盐水造成“人工肾积水”有利于观察分辨目标肾盏。值得注意的是，有相关文献[17]报道，利用利尿药造成轻度人工积水，以应对没有肾盂扩张的患者建立通道。碎石前在通道周围进行浸润麻醉，可以明显减少术后疼痛的发生率和严重程度，非常值得在今后工作中借鉴[18]。

本研究结果还显示, 2种穿刺引导方法的穿刺成功率、建立通道成功率、取石成功率、并发症发生率等比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。穿刺架引导和徒手自由式引导穿刺两者各有优缺点。穿刺架引导穿刺具有穿刺过程中不容易发生穿刺路线的偏移的优点; 缺点是穿刺引导架角度相对固定，不容易完全沿锥体长轴及肾盏长轴穿入从而到达靶目标。徒手自由式穿刺的优点是没有穿刺架的约束，容易沿目标肾锥体长轴及肾盏长轴穿入。缺点是要求操作医生穿刺技能较高。因此可依据患者的具体情况选用引导方式。一般来说，体型较胖者选用引导架穿刺较为适宜。

综上所述，超声引导穿刺经皮肾镜取石术，具有定位精确，实时监测等优点，从而有效提高建立经皮肾通道的准确性和成功率，减少严重出血、周围脏器损伤等并发症，具有较高的临床应用价值。

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2016-12-24

R 692.4

A

1672-2353(2017)09-160-03

10.7619/jcmp.201709048