早期心肌肌钙蛋白I及乳酸水平联合检测对急诊老年严重脓毒症及脓毒症休克患者预后的评估价值

王春源, 曹 涛, 勤 俭

(首都医科大学宣武医院 急诊科, 北京, 100053)



早期心肌肌钙蛋白I及乳酸水平联合检测对急诊老年严重脓毒症及脓毒症休克患者预后的评估价值

王春源, 曹 涛, 勤 俭

(首都医科大学宣武医院 急诊科, 北京, 100053)

目的 研究早期血浆心肌肌钙蛋白I(cTnI)及动脉血乳酸水平联合检测对老年严重脓毒症及脓毒性休克患者病情和预后的评估价值。方法 收集急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者98例。随访28 d, 根据患者预后分为死亡组和存活组，比较死亡组和存活组cTnI、乳酸、APACHEⅡ评分及SOFA评分。比较脓毒性休克和严重脓毒症组的cTnI、乳酸、APACHEⅡ评分及SOFA评分。进行cTnI, 乳酸与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性分析。结果 脓毒性休克组患者cTnI、乳酸、APACHEⅡ评分和SOFA评分大于严重脓毒症组，死亡组cTnI和乳酸均大于存活组(P<0.05)。cTnI、乳酸水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分具有显著相关性(P<0.05), cTnI、乳酸预测死亡ROC曲线下面积分别为0.846、0.809(P<0.05)。结论 cTnI和动脉血乳酸联合检测对急诊老年严重脓毒症和脓毒性休克患者的病情和预后具有重要的评估价值。

心肌肌钙蛋白I; 乳酸; 严重脓毒症; 脓毒症休克; 预后

随着社会老龄化进程加速，急诊接诊老年患病人数也逐年增加，脓毒症导致的多器官功能障碍是危重老年患者主要死亡病因之一[1], 因此对脓毒症老年患者病情进行早期评估尤为重要。严重脓毒症及脓毒症休克老年患者存在着多项生理生化指标的明显异常，包括心肺肝肾等脏器的损伤、循环衰竭、代谢紊乱等，因此单一的指标并不能早期有效地评估患者的病情进展及预后。本研究探讨早期心肌肌钙蛋白联合乳酸水平对急诊老年严重脓毒症及脓毒症休克患者预后的评估价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月—2016年9月在首都医科大学宣武医院急诊科老年脓毒性休克和严重脓毒症患者98例，所有病例排除急性脑血管病和急性冠脉综合征，同时排除既往有严重心脏病、严重肝肾疾病、严重糖尿病并发症、恶性肿瘤晚期、住院时间小于5 d和放弃治疗的患者。患者年龄65～92岁，平均78.10±6.68岁，男40例，女58例。入选病例均符合2012年国际脓毒症会议制定的标准[2], 包括肺部感染49例，泌尿系感染14例，腹腔感染7例盆腔感染6例，皮肤感染12例，其他感染10例。其中老年严重脓毒症患者55例，严重脓毒症诊断标准为下列任一项: ① 急性肺损伤(肺炎不是感染源：氧合指数<250 mmHg, 肺炎是感染源：氧合指数<200 mmHg); ② 急性少尿[尿量<0.5 mL/(kg·h)至少2 h]; ③ 血小板减少(血小板计数<100×109/L); ④ 肌酐升高≥0.5 mg/dL; ⑤ 高乳酸血症(>3 mmol/L); ⑥ 高胆红素血症(总胆红素>4 mg/L); ⑦ 凝血异常(INR>1.5或APTT>60 s)。脓毒症休克43例，脓毒症休克诊断标准为给与充分液体复苏情况下仍持续低血压(收缩<90 mmHg，平均动脉压<70 mmHg，或成人收缩压下降>40 mmHg)。所有老年严重脓毒症与脓毒性休克患者的治疗严格依据2012年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南[2]。老年患者存活75例，死亡23例。

1.2 研究方法

患者来诊后立刻给予生化全项、血气分析+动脉血乳酸和血TnI, 血常规和凝血等相关检查并记录尿量情况，根据患者检查结果行APACHEⅡ评分及SOFA评分。随访28 d, 根据患者预后分为死亡组和存活组。其中存活组75例，男34例，女41例; 死亡组23例，男6例，女17例。比较存活组和死亡组入院时cTnI、乳酸水平、APACHEⅡ评分和SOFA评分的区别; 比较入院时脓毒性休克和严重脓毒症组患者cTnI、乳酸水平、APACHEⅡ评分和SOFA评分的差别; 行cTnI, 乳酸与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性分析; 用ROC曲线下面积(AUC)分析cTnI和动脉血乳酸预测老年严重脓毒症和脓毒性休克患者28 d死亡的价值

1.3 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，应用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验; cTnI, 乳酸与APACHEⅡ评分、SOFA评分变化采用Pearson相关性分析; 绘制ROC曲线，分析cTnI和乳酸对死亡预测的ROC曲线下面积,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

脓毒性休克组cTnI、乳酸、APACHEⅡ评分和SOFA评分及死亡率显著高于严重脓毒症患者组(P<0.05), 见表1。死亡组就诊时的cTnI、乳酸、APACHEⅡ评分和SOFA评分均显著大于存活组(P<0.05), 见表2。cTnI、乳酸水平与APACHEⅡ评分、SOFA评分具有显著相关性(r=0.675～0.899), 见表3。ROC曲线分析结果发现, cTnI对死亡预测的AUC为0.846, 乳酸AUC为0.809, 二者评估老年脓毒性休克和严重脓毒症患者预后均有较好的敏感性和特异性。见图1。

3 讨 论

脓毒症是感染性因素导致的全身性炎症反应综合征，是宿主防御系统对入侵病原微生物产生的过度炎症反应，可进展为严重脓毒症、脓毒性休克和多器官功能衰竭，如果临床医师能够更准确地对来诊脓毒症老年患者进行早期病情评估，就能更有效地阻断其病程进展，改善预后，降低死亡率。多种生物标志物在脓毒症的早期诊疗及预后评估中发挥重要作用，应用多种生物标志物联合检测来评估脓毒症患者病情及预后，可以提高其准确性及特异性[3]。本试验选用了临床上易于早期获取的cTnI及动脉血乳酸水平进行研究，发现该两项指标联合监测能够很好的评估严重脓毒症及脓毒症休克患者的病情及预后。

表1 严重脓毒症组和脓毒性休克组cTnI、乳酸、APACHEⅡ评分、SOFA评分及死亡率比较

与严重脓毒症组比较, *P<0.05。

表2 死亡组和存活组cTnI、乳酸、APACHEⅡ评分及SOFA评分比较

与死亡组比较, *P<0.05。

表3 cTnI、乳酸与APACHEⅡ评分、SOFA评分的相关性分析

图1 cTnI和乳酸评估患者28d病死率ROC曲线下面积比较

cTnI是心肌细胞内的特异性抗原，当心肌细胞受损后, cTnI随之释放入血而被检测到。因此cTnI是心肌损伤的特异性标志物。研究[4-5]表明脓毒性休克患者存在cTnI升高, cTnI升高由多种机制参与，首先全身炎症反应综合征起到非常重要的作用[6], 其中NF-α、IL-1、IL-6作为脓毒症发展过程中的重要促炎症细胞因子，一方面可激活粒细胞，释放氧自由基和脂质代谢产物; 另一方面，又进一步促进炎症细胞的激活，从而在体内形成“瀑布效应”，引起心脏及其他器官组织细胞损伤。其他机制还包括激活的中性粒细胞、巨噬细胞对心肌的直接损害; 大剂量应用血管活性药物增加组织氧耗而导致心肌细胞的缺氧及损害; 快速大量的液体复苏治疗使心室充盈压力和心肌张力急剧升高，也可能导致心肌细胞受损; 肾素-血管紧张素系的过度激活加重心肌损害等[7-10]。以上原因导致心肌运动功能减退，心室舒张功能和射血能力的下降[11], 从而出现低血压、心力衰竭和心律失常，使病情进一步恶化。因此在非心肌梗死的老年严重脓毒症及脓毒症休克患者, cTnI可以反映患者病情严重程度以及预后。本研究发现cTnI水平越高，患者的病情越严重，预后越差，表现为APACHEⅡ评分和SOFA评分的升高和死亡率的增加。

在人体内乳酸由丙酮酸和氢结合后生成，是无氧酵解的产物，主要在肝脏代谢分解，机体组织在缺氧的情况下会产生大量的乳酸，因此在临床上乳酸可以作为反映机体组织器官的灌注及氧代谢情况的重要指标，严重脓毒症及脓毒症休克患者机体组织明显耗氧增加及氧供下降，器官组织灌注不足，葡萄糖吸收、转化、利用障碍，儿茶酚胺水平的升高[12], 乳酸清除能力下降，以上因素造成高乳酸血症。因此脓毒症患者早期血乳酸水平能够在一定程度上反映机体的状态及疾病的严重程度，可作为评估脓毒症患者预后的一项重要指标[13]。由于血乳酸水平受诸多因素影响，因此本研究排除了恶性肿瘤、重度营养不良、严重肝功能不全、晚期肝硬化等影响乳酸生成和代谢因素的影响，研究发现血乳酸水平越高，患者的病情越严重，预后越差。

APACHEⅡ评分及SOFA评分是目前医学界公认的危重症患者评分系统，因此本试验通过APACHEⅡ评分及SOFA评分来判断患者病情的严重情况，且发现患者乳酸及cTnI水平与上述评分系统存在很好的正相关，高水平的乳酸值及cTnI值提示患者病情更严重，预后更差。因此通过监测早期乳酸及cTnI水平能够反映患者病情及预后，但研究中发现也有病情十分严重甚至是死亡的患者早期乳酸水平或cTnI并没有明显升高，而病情较轻预后较好的患者中也有一部分出现较高水平的乳酸值或cTnI值，说明单纯乳酸或cTnI水平对于判断患者的病情严重程度及预后存在一定的真阳性及假阴性，使作者对患者病情的判断及治疗造成一定影响，而本研究中乳酸及cTnI同时处于低水或高水平更能准确地反映患者的病情的轻重及存活与死亡转归，因此本研究应用Lac、cTnI联合评估能有效提高对脓毒症患者病情及预后的评估能力。

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Value of early detection of cardiac troponin I and lactate in evaluating prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock

WANG Chunyuan, CAO Tao, QIN Jian

(DepartmentofEmergency,XuanwuHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing, 100053)

Objective To explore value of early detection of cardiac troponin I(cTnI) and lactate in evaluating prognosis of emergency elderly patients with severe sepsis and septic shock.Methods A total of 98 elderly patients with severe sepsis or septic shock were selected.The patients were divided into survival group and death group according to the prognosis with follow-up of 28 d.The levels of cTnI, lactate, APACHE Ⅱ score and SOFA score were compared between different groups.The correlation analysis was performed between cTnI, lactate and APACHE Ⅱ score, SOFA score.Results The level of lactate and cTnI, APACHE Ⅱ score and SOFA score in septic shock group were significantly higher than those in severe sepsis patients, and the level of lactate, cTnI, APACHE Ⅱ score and SOFA score in death group were significantly greater than those in survival group (P<0.05).The level of lactate and cTnI showed a certain correlation with APACHE Ⅱ score and SOFA score (P<0.05).The areas under the ROC curve of cTnI and arterial blood lactate were 0.846 and 0.809 respectively.Conclusion The cTnI and arterial blood lactate can evaluate condition and prognosisof emergency elderly patients with severe sepsis and sepsis shock.

cardiac troponin I; lactate; severe sepsis; sepsis shock; prognosis

2016-12-04

卫生部卫生行业科研专项项目(201002011)

R 631

A

1672-2353(2017)09-061-03

10.7619/jcmp.201709016