医务人员对老年痴呆病人疼痛的认知现状

罗 艳，王 婧，李小妹，何国平



医务人员对老年痴呆病人疼痛的认知现状

罗 艳，王 婧，李小妹，何国平

[目的]探讨医务人员对老年痴呆病人疼痛的认知现状及其影响因素。[方法]采用改良分层抽样，从湖南省长沙市三级医院、二级医院、初级卫生机构共抽取1 333名医务人员作为研究对象，采用一般资料问卷、护士对老年痴呆病人疼痛认知状况调查问卷进行横断面调查。[结果]医务人员对痴呆病人疼痛认知评分为55.73分±5.09分，75.6%的医务人员认同痴呆病人能感觉到疼痛，除了条目3、条目7、条目8、条目9的回答准备率超过65%外，其他条目回答准确率均低于60%。初级医疗机构的医务人员对老年痴呆病人疼痛认知水平低于二级、三级医院的医务人员(P<0.05)。在工作中有过老年痴呆病人照护经历的医务人员知识水平要高于没有痴呆病人照护经历的医务人员(P<0.05)。[结论]医务人员对老年痴呆病人疼痛认知不足。

老年痴呆；疼痛；医务人员；认知；调查

由于肌肉骨骼疾病、受伤等原因，疼痛(pain)是老年人群中一个普遍存在的问题，持续性疼痛将会对病人的健康、功能和生活质量带来一系列的负面影响[1]。长期生活在养老机构的老人中有40%～80%遭受着疼痛的折磨[2]。研究指出，有50%的老年痴呆病人有疼痛经历，随着病人认知障碍的加重，在疗养院甚至有高达80%的老年痴呆病人有疼痛经历[3]。痴呆症是由于脑部慢性、进行性退化而导致人体认知功能障碍，病人主要表现出情感障碍、精神和行为异常，随着认知障碍的进行性加重，最终病人将需要24 h不间断的照护[4]。《中国老龄事业发展报告(2013)》指出：截至2012年末，全国60岁及以上老年人口已达1.94亿人[5]。随着人口老龄化的加剧，痴呆症患病人数将不断增加。研究指出，2010年，全球痴呆病人总人数约为3 560万人，预计每20年增长1倍，到2030年将达到6 570万人[6]。在中国，痴呆症在老年人中的患病率为3%～5%[7]。虽然疼痛在老年痴呆病人中常见，但是，很多研究均表明，疼痛仍未被医务人员正确认识以至于病人未能得到有效的治疗[8-9]。医务人员在疼痛的评估、诊断、治疗和护理中起着重要的作用[10]；然而有研究表明，医务人员缺乏正确的疼痛管理知识[11-12]。疼痛是一种复杂的现象，无法准确定义，一般由病人主诉中提出，然而痴呆病人作为特殊的患病人群，随着认知障碍的加重，往往无法正确给出疼痛主诉，因此，对老年痴呆病人提供疼痛评估是一项挑战的工作，这要求医务人员具备充足的疼痛相关知识和技能，也对医务人员提供高质量的治疗、照护和教育支持提出了更高要求。本研究通过医务人员对老年痴呆病人疼痛的认知状况，旨在了解其存在的不足，以便有针对性地提高全体医务人员的痴呆症照护胜任力。

1 对象和方法

1.1 研究对象 本研究的目标人群是工作在湖南省长沙市各级医院的临床一线的医生和护士。纳入标准:①临床医生或者护士；②取得医生执照或护士执照；③有至少1年的临床工作经验；④自愿参加本研究。排除标准:①儿科的医生和护士；②产科的医生和护士。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般资料问卷 由研究者结合文献综述自行设计。包括年龄、性别、教育程度、职称、所在医院等级、科室、工作年限、在工作中是否照顾过痴呆症的病人、在生活中是否照顾过痴呆症的亲属等。

1.2.1.2 护士对老年痴呆病人疼痛认知状况调查问卷 由李茶香[13]在参考Zwakhalen等[8]设计的“护士对痴呆病人疼痛知识和信念的调查问卷”及Sloman等[14]设计的“老年人疼痛知识调查量表”的基础上设计的中文版“护士对老年痴呆病人疼痛认知状况调查问卷”，整个量表护士的Cronbach’s α为0.711，量表重测信度大于0.7。量表共17个条目，包括一般疼痛知识(5个条目)、疼痛评估(4个条目)、药物镇痛(5个条目)、实施疼痛管理的行为(3个条目)4部分，填答方式采用Likert 5 级标度法，即有序分类变量，区分为“非常不同意、不同意、不清楚、同意、非常同意”5种答案，被调查者选择其一作答，分别以1分～5分进行计分。本研究中，整个量表医生的Cronbach’s α为0.637，整个量表护士的Cronbach’s α为0.738。本量表中，条目3、条目5、条目6、条目15、条目16、条目17为正向计分题，即分值越大，表示知识和行为越好，其余11个条目为反向计分题，即分值越小，掌握知识和行为越好。

1.2.2 调查方法 采用横断面(cross-sectional)研究设计，通过分层整群抽样方法，按照我国医院等级的划分(三级医院、二级医院、初级卫生机构)，向湖南省长沙市各等级医院发出邀请信，其中初级卫生服务机构有4所、二级医院2所、三级医院3所同意参加研究，从9所医疗机构中，采用便利抽样，共抽取1 333名符合标准的各级医院的临床一线的医生和护士，其中初级卫生机构217名，二级医院637名，三级医院479名。由4名训练有素的研究人员负责研究对象的纳入及排除，研究宣传和数据收集，资料收集时间为2013年3月—2013年4月，征得医院的同意后，对医务人员解释本研究的目的、意义及填写方式等，发放问卷后，在自愿的基础上请其当场独立无记名填写，问卷填写时间约为15 min，完成后当场收回。本研究通过了伦理委员会的审查，取得了所有研究对象的书面知情同意。

1.2.3 统计学方法 采用EpiData进行数据录入， 所有资料均采用双录入核查比对，尽可能保证资料的准确性，然后用SPSS软件对整个数据库进行输入错误筛查。应用SPSS 22.0软件进行统计描述、t检验、方差分析。以P<0.05 为差异有统计学意义，P值均为双侧概率。

2 结果

2.1 一般资料 发放问卷1 800份，收回有效问卷1 333份，有效回收率74.1%，其中初级卫生机构217人(16.3%)，二级医院637人(47.8%)，三级医院479人(35.9%)；男306人(23.0%)，女1 027人(77.0%)；医务人员年龄18岁～73岁(29.7岁±7.9岁)；工作年限1年～51年(8.3年±8.2年)；医生495人(37.1%)，护士838人(62.9%)。

2.2 医务人员对老年痴呆病人疼痛的知识掌握情况与行为现状 医务人员对痴呆病人疼痛认知评分为55.73分±5.09分，1 333名医务人员对老年痴呆病人疼痛认知状况调查表各项的回答情况见表1。

表1 医务人员对老年痴呆症病人疼痛认知状况调查表各项的回答情况(n=1 333) %

2.3 医生与护士对老年痴呆症病人的疼痛相关知识和行为的差异性比较 将反向计分题(条目1、条目2、条目4、条目7、条目8、条目9、条目10、条目11、条目12、条目13、条目14)进行了转换，使所有条目计分方式一致，得分越高，表示知识和行为越高。结果显示，医生与护士对老年痴呆症疼痛认知总分比较差异无统计学意义(P>0.05)，但是医生对老年痴呆症疼痛的一般知识高于护士的疼痛知识(P<0.05)，在药物镇痛、实施疼痛管理的行为方面医生的得分要低于护士的得分(P<0.05)。详见表2。

表2 医生与护士对老年痴呆症病人疼痛认知状况比较±s，n=1 333) 分

2.4 不同特征医务人员对老年痴呆症疼痛知识和行为的差异性比较 不同年龄、性别、工作年限的医务人员对老年痴呆症疼痛的认知水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。不同教育程度或在生活中是否照护老年痴呆症亲属的医务人员的疼痛相关知识得分差异无统计学意义(P>0.05)。不同医院等级的医务人员之间比较差异有统计学意义(P<0.05)，其中初级卫生机构的医务人员其疼痛认知水平低于二级、三级医院的医务人员(P<0.05)，二级医院医务人员疼痛认知水平与三级医院医务人员比较差异无统计学意义(P>0.05)。在工作中，有照护老年痴呆病人经历的医务人员，其疼痛相关知识得分要高于无照护经历的医务人员(P<0.05)。详见表3。

表3 不同特征医务人员老年痴呆疼痛认知情况比较(n=1 333)

3 讨论

3.1 医务人员缺乏老年痴呆病人疼痛知识 有研究指出，痴呆病人基本保持了疼痛的辨识力[10]；本研究中，75.6%的医务人员认同“痴呆病人能感觉到疼痛”，表明大部分医院人员认同老年痴呆病人有疼痛感觉。然而，41.2%的医务人员错误认为老年痴呆病人疼痛感知没有非痴呆病人那么剧烈，30.9%的医务人员认为疼痛是随着老年化进程自然而然产生的伴随物。医务人员在老年痴呆病人疼痛的诊断、治疗及护理中起着十分重要的作用，医务人员在痴呆症照护中的角色直接影响病人的疾病进程和生活质量，临床疼痛评估基于观察，医务人员在观察其他人员疼痛时常会加入自己的主观感受，如果医务人员将疼痛认为是正常的衰老过程，则可能导致疼痛的漏报及漏诊[11]。

李茶香[13]对老年科以及神经内科的132名护士对老年痴呆病人疼痛认知情况进行调查，发现护士普遍缺乏疼痛相关知识，这与本研究结果相似，本调查中，除了条目3、条目7、条目8、条目9的回答准备率超过65%外，其他条目回答准确率均低于60%。医务人员在药物镇痛上抱有消极的态度，约28.2%的医务人员认为只有病人剧烈疼痛时才能给药，且40.0%的医务人员认为应尽可能推迟用药，医务人员缺乏药物治疗方面的知识是疼痛未能有效处理的重要原因之一[11]。

医务人员对痴呆病人一般疼痛相关知识的缺乏不仅表现在医务人员回答问题的正确率上，还体现在大部分医务人员在回答问题时勾选了“不清楚”选项，医务人员表示不清楚自己能否正确评估和处理老年痴呆病人的疼痛。病人的主诉是疼痛的存在及其强度唯一最可靠的指证，但是，由于老年痴呆病人的认知、语言及社会技能的受损，其往往无法正确给出疼痛主诉，病人疼痛评估主要依赖于情绪和行为观察，如发汗、血压、心率和呼吸频率上升等自主神经反射可能预示着急性疼痛。因此，痴呆症病人的疼痛评估应该更加受到医务人员的重视。

3.2 医务人员对老年痴呆病人疼痛认知的影响因素 本研究中，初级医疗机构的医务人员疼痛相关知识水平低于二级、三级医院的医务人员(P<0.05)，在工作中照护过痴呆病人的医务人员对痴呆症的病人疼痛认知水平要高于没有此经历的医务人员(P<0.05)。不同学历、工作年限的医务人员，其知识水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与我国缺乏痴呆症教育有关，在我国，医学院校大都没有开设独立的痴呆症照护教育课程，多数学校将痴呆症照护教育的相关内容整合在老年医学部分，但是所涵盖的内容较片面，学时较少，缺乏系统的教育和临床实践[15]。同时，大量研究指出，痴呆症的继续医学教育普遍不足，许多继续教育中，通常没有将痴呆症作为专题内容，或甚少涵盖关于痴呆症病人疼痛相关知识的教育，这会造成医护人员对痴呆症重视不足，对痴呆症病人产生消极成见[16]。

4 建议

4.1 开展老年痴呆病人疼痛行为评价工具在临床实践应用的学习，提高医务人员疼痛评估水平 传统的疼痛评估工具并不完全适用于老年痴呆病人的疼痛评估，国外对认知障碍病人的疼痛评估方法已有过许多探索，并研制了多种观察性疼痛评估量表，如，Abbey疼痛量表(Abbey Pain Scale)、痴呆病人不适评估量表(Assessment of Discomfort in Dementia，ADD)、非语言疼痛指标表(Checklist of Nonverbal Pain Indicators，CNPI)、阿尔茨海默症痴呆病人不适评估量表(Discomfort in Dementia of Alzheimer’s Type，DS-DAT)、Doloplus 2 老年疼痛评估量表、交流障碍病人疼痛评估工具(Non-communication Patient’s Pain Assessment Instrument，NOPPAIN)、交流受限老年人疼痛评估表(Pain Assessment Checklist for Seniors with Limited Ability to Communicate，PACSLAC)、老年痴呆病人疼痛评估表(Pain Assessment for the Dementing Elder，PADE)、晚期老年痴呆症疼痛评估量表(Pain Assessment in Advanced Dementia，PAINAD)等非语言疼痛评估量表[17]，然而，大部分评价工具尚未翻译为中文版，在我国尚未应用于临床实践，研究表明，医务人员缺乏如何有效地应用这些评价工具的知识和技能[11]，因此，应制定系统、完善的培训计划，开展医务人员疼痛相关知识的实践培训，使其能将评价工具应用于临床实践，从而提高医务人员疼痛评估能力，完善老年痴呆病人疼痛的系统评估。

4.2 提高医务人员的沟通技巧 除了疼痛相关知识的缺乏，时间约束、工作压力使得医护、医患、护患之间的沟通不足，医务人员无法有效地与病人及其家属沟通也是导致疼痛评估、疼痛相关管理低下的原因[11]。疼痛评估结论取决于病人疼痛主诉、疼痛行为观察以及历史、访谈或代诉记录、体格检查或实验检查结果、情绪状态、环境变化、功能状态等一系列的评估结果。病人主诉是疼痛的存在及其强度唯一最可靠的指证，因此，应尽可能地与病人沟通，了解其主观感受。如何有效地与老年痴呆病人及其照护者沟通，是一项挑战性的工作。痴呆症继续教育中，可以增加沟通技能的培训，从而促进其有效地评估痴呆病人疼痛。

4.3 加强初级医疗机构医务人员的痴呆症照护教育 伴随着痴呆症疾病进程的发展，老年痴呆症病人需经常从各级医疗机构的各成年科室获取专业的治疗和照护，受我国传统孝道的影响，加之老年痴呆长期照护服务发展缓慢，老年痴呆病人在医院接受治疗后，95%的病人依靠居家照护[18]，初级卫生机构的医务人员在痴呆病人的早期发现、转诊、出院后的管理及病人和照护者的教育支持中起着重要的作用，因此，对初级卫生机构的医务人员开展痴呆症照护教育尤为重要。疼痛可以导致一系列的生理(如睡眠紊乱、食欲不佳)、功能(如认知受损、ADL障碍)、心理(如抑郁、焦虑、自杀危险)等问题，从而降低病人生活质量，增加医疗消耗[3]。痴呆照护教育的开展有助于促进医护人员专业技能的发展，提高痴呆症病人的生活质量，减轻照护者的照护负担。

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(本文编辑孙玉梅)

Cognition status quo of medical personnel on pain in senile dementia patients

Luo Yan,Wang Jing,Li Xiaomei,etal

(Nursing Department of Xi’an Jiaotong University,Shaanxi 710061 China)

中国博士后科学基金面上资助项目，编号:2015M582675；澳大利亚中国理事会，编号:ACC201200045。

罗艳，中级(讲师)，博士研究生，单位:710061，西安交通大学护理学系；王婧、李小妹单位:710061，西安交通大学护理学系；何国平单位:410013，中南大学湘雅护理学院。

信息 罗艳，王婧，李小妹，等.医务人员对老年痴呆病人疼痛的认知现状[J].护理研究，2017，31(16)：1999-2002.

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.021

1009-6493(2017)16-1999-04

2016-09-28;

2017-03-03)