机械通气期间早期康复活动应用于重度AECOPD病人的疗效分析

蒋玉兰，倪 慧，谢立琴，姚坤花，代友华，尹辉明



机械通气期间早期康复活动应用于重度AECOPD病人的疗效分析

蒋玉兰，倪 慧，谢立琴，姚坤花，代友华，尹辉明

[目的]探讨早期康复活动对慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)机械通气病人疗效的影响,并改进早期康复活动流程。[方法]将60例重度和极重度AECOPD机械通气病人随机分为早期康复活动组和对照组各30例,对照组采用常规治疗护理方法和随意运动锻炼,早期康复活动组除了常规护理外,在病人生命体征平稳后针对其个体情况制定个体化早期活动康复护理方案。在病人出院或转出ICU前比较两组病人机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、并发谵妄例次、ICU住院时间及总住院时间。[结果]早期康复活动组VAP发生、并发谵妄、机械通气时间、住ICU时间、总住院时间均优于对照组。[结论]早期康复活动可减少AECOPD机械通气病人VAP的发生,缩短住院时间。

人工呼吸;慢性阻塞性肺疾病急性加重期;康复活动,早期;护理

低氧和二氧化碳潴留(即Ⅱ型呼吸衰竭)为慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的临床特征,可并发肺性脑病。它也是慢性阻塞性肺疾病(COPD)导致病人功能丧失、生活质量下降,甚至死亡的重要原因[1]。据文献报道,10%～68%的AECOPD病人需机械通气治疗,35%～67%的COPD机械通气病人撤机困难,约59%的机械通气时间用于撤机,并需逐步撤机[2]。谵妄在ICU机械通气病人中的发病率高达60%～80%,可导致高病死率及长期认知受损[3]。但传统医疗护理模式中,在机械通气期间,长时间制动和卧床休息是诊疗护理常规。由于他们缺乏运动,会导致肌萎缩、功能失调或让病人丧失最佳的康复时机,从而延长机械通气时间,严重影响生活质量,使1年内ICU再入院率或死亡风险增高[4]。目前研究表明,将运动疗法用于COPD机械通气病人,可改善病人的呼吸状态,降低呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率,减少机械通气和入住ICU时间[5]。早期锻炼和运动可以减少机体障碍和谵妄发生率[3]。对重度和极重度AECOPD机械通气期间实施早期康复活动方案。下面就该方案流程的制定、实施效果进行探讨。

1 对象与方法

1.1 对象 将2014年7月—2016年6月在我院ICU住院的重度和极重度AECOPD机械通气病人60例随机分为早期康复活动组和对照组,各30例,两组病人年龄、性别及急性生理和慢性健康评分Ⅱ(APACHE-Ⅱ)评分比较差异无统计学意义。

1.2 纳入标准 ①符合中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南[6]的诊断标准中中重度和极重度的分级标准和AECOPD的急性发作的诊断标准;②存在慢性Ⅱ型呼吸衰竭;③不合并支气管哮喘和限制性肺病等其他肺病。

1.3 干预方法 对照组接受常规治疗方案(包括氧疗、抗感染、抗炎平喘等治疗)和随意运动锻炼。早期康复活动组除了接受常规治疗护理外,在病人生命体征平稳后针对其个体情况制定个体化早期活动康复护理方案。具体实施如下。

1.3.1 成立早期康复活动医疗护理小组 由医生、康复护士、康复治疗师组成的早期活动治疗小组,全科医护人员参与。医生负责评估病人运动前后的病情;康复治疗师指导康复护士工作;康复护士负责运动方案的制定、实施与指导;责任护士协助实施,每班落实并观察记录运动反应。

1.3.2 早期康复活动流程 病人入ICU 24 h后即评估病人是否适合早期活动,设计个体康复“运动处方”,包括被动活动(早期物理治疗)、主动活动、床上活动、离床活动、呼吸肌训练和肺部物理治疗。具体如下：

1.3.2.1 呼吸肌训练 主要是膈肌、肋间肌、腹肌的整体训练,促进病人完成吸气和用力呼气。

1.3.2.2 综合物理治疗 采取胸部物理振动排痰治疗(选用常州雅思生产的YS8001系列多频振动治疗仪),视病人耐受情况,振动频率30 Hz～50 Hz,每天3次～6次,以协助排除呼吸道分泌物,促进局部血液循环,提高呼吸肌耐力。

1.3.2.3 早期床上活动 ①被动活动：神经肌肉刺激、四肢关节松动训练和四肢肌力训练、足泵充气运动等;②主动活动：上肢主动活动(拉伸弹力带、上举哑铃、上肢拉伸)、下肢主动活动(空中搭车、脚踏车、拱桥运动)、翻身侧卧,躯干移动;③床上坐：从床上坐立直,即床头抬高,维持坐姿20 min,每天3次。

1.3.2.4 早期床旁活动 ①床边坐：协助病人坐起,坐在床沿,使双脚接触地面,第1次约10 min,病人能耐受后可逐渐增加到30 min,持续1 d～2 d。②床边坐椅：当病人躯干、上下肢肌肉足够维持其床边坐椅时即可进行,第1次尝试约10 min,病人能耐受后逐渐增加到30 min,每天1次或2次。③床边站立：a)需要两种器械设备支持严重神经肌肉功能障碍、不能自行站立者;需用站立床辅助固定以保证安全,在物理治疗师和康复护士的帮助下站立,每次15 min～30 min。b)躯干及下肢肌力能在一定程度上耐受站立,但不能行走者,需助行器辅助站立。

1.3.2.5 协助行走 使用助行器或在工作人员扶持下行走,根据病人耐受程度决定行走的时间和距离。注意有辆轮椅跟在其后面以保证安全。准备氧气气源,根据病人脱机锻炼情况予以吸氧或呼吸机辅助或无创通气辅助,保证脉搏血氧饱和度(SpO2)>90%、心率在基础值的基础上不超过20%。

1.3.2.6 护理 ①运动前准备。与病人充分沟通取得配合。床旁活动前30 min停止肠内营养,充分排痰,妥善固定各管道,备便携式血氧监护仪、辅助设备(助行器、电动起立床)、氧气、呼吸机,必要时备好移动电源。②运动前安全评估分级。康复小组评价前1 d的运动反应,对呼吸、心血管及神经系统进行重点评估与安全筛查并分级：绿色(低危,可正常进行)、黄色(中危,权衡利弊后进行)、红色(高危,不宜进行),共同商讨高一级的活动方案。③运动中监护。观察并记录病人康复治疗反应,出现病情变化时暂停活动。运动完成后,妥善安置病人,记录生命体征、SpO2、运动持续时间、不良反应的处理及效果。对于中危病人初次活动时,由主管医生床旁评估,康复护士执行,责任护士协助康复运动。

1.3.3 观察指标 比较两组病人出院或转出ICU前VAP发生率、并发谵妄例次、机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间的差异。

1.3.4 统计学方法 连续型变量用均数±标准差表示,用t检验行统计分析;计数资料用构成比(%)表示,用χ2检验行统计分析;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

早期康复活动组实施康复活动后出科时VAP发生率及机械通气时间、住ICU时间、总住院时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。早期康复活动组ICU住院期间并发谵妄3例，次明显少于对照组(15例次)。早期康复活动组仅有1例病人在不能脱机状态下第1次下床行走不耐受,暂停活动,次日成功带呼吸机下床活动。

表1 两组病人出科时VAP发生率、机械通气时间、住ICU时间及总住院时间比较

3 讨论

3.1 重度AECOPD病人机械通气期间早期康复活动安全有效 本研究表明：在康复过程中,仅有1例病人在不能脱机状态下第1次下床行走不耐受,暂停活动,次日成功带呼吸机下床活动,这证明早期规范化循序渐进康复流程是安全的。且早期康复活动组病人经规范化的康复活动后VAP发生率、并发谵妄、机械通气时间、脱机时间、住ICU时间及总住院时间明显低于对照组,说明在重度和极重度AECOPD病人机械通气期间应用早期规范化康复流程是有效的。它能在保证安全的前提下,加速病人的血液循环,提高机体的氧合能力,增加心肺功能,提升运动能力;呼吸肌的锻炼可使肺泡通气量增加,呼吸肌肌力增强,呼气后肺泡残存的气体减少[2];臂肌群的锻炼可以增强肩带肌肌力,增强辅助呼吸效能,减轻呼吸短促;四肢肌肉的主动和被动锻炼,可消除COPD病人“呼吸困难—活动受限—肌群萎缩—活动后呼吸困难加重—活动进一步减少”这一恶性循环。

3.2 重度AECOPD病人机械通气期间早期康复活动降低了VAP的发生率 早期规范化循序渐进的康复活动流程还可使病人保持半卧位、坐立位及站立位活动的时间更长,避免长时间水平卧位,增加肺泡通气量,减少了口咽部分泌物致误吸及胃食管反流等高危因素,同时运动强度与幅度逐渐加大,膈肌活动也逐渐增强,胸廓扩张范围也逐渐扩大,膈肌活动幅度每增加1 cm,可提高肺通气量250 mL～350 mL[7],使呼吸道分泌物易于排出,从而有效降低了VAP的发生。

3.3 重度AECOPD病人机械通气期间早期康复活动提高了病人的活动耐力 我们康复活动均安排在日间,行呼吸锻炼和全身运动,随着运动量的增加,促进晚间睡眠质量,呼吸肌也得到充分休息,减少谵妄发生;并能逐渐消除病人对体力活动的恐惧心理,增强自主呼吸和脱机的信心,缩短了机械通气时间,也相应缩短了ICU住院日。病人转出ICU后,并能坚持继续康复训练,活动耐力进一步增强,生活质量提高,为回归家庭、社会打下坚实的基础。

为了保证早期康复活动计划安全有效进行,我科选派3名护士进行了康复规范化理论与实践培训,他们在康复治疗师的指导下制定运动方案,指导并完成早期运动的实施,医生负责病情的评估,并对全体医护人员进行运动与安全管理的培训,在实施过程中动态评估,适时调整,不断总结经验,改进完善。

综上所述,对重度和极重度AECOPD病人机械通气期间实施早期康复活动是安全的,效果显著,值得临床推广应用。

(感谢ICU医生、护士及康复治疗师的大力支持和配合。)

[1] 王鑫,郝志芳,李莉,等.重度和极重度COPD患者急性加重后早期院内肺康复的效果[J].昆明医科大学学报,2013(1):71-75.

[2] Green M,Marzano V,Leditschke IA,etal.Mobilization of intensive care patients:a multidisciplinary practical guide for clinicians[J].J Multidiscip Healthc,2016,25(9):247-256.

[3] Balas MC,Vasilevskis EE,Olsen KM,etal.Effectiveness and safety of the awakening and breathing coordination,delirium monitoring/management,and early exercise/mobility bundle[J].Crit Care Med,2014,42(5):1024-1036.

[4] 吴铁军.COPD急性加重期机械通气治疗[J].山东医药,2010,50(27):108-109.

[5] 徐建宁,冯吉惠,汪建国,等.运动疗法应用于慢性阻塞性肺疾病机械通气患者的效果分析[J].中华护理杂志,2010,45(8):706-708.

[6] 中华医学会呼吸病学分会.2007年中华医学会呼吸病学分会COPD诊治指南修订版[J].中华结核和呼吸杂志,2007,30(1):31-42.

[7] Supinski GS,Callahan LA.Diaphragm weakness in mechanically ventilated critically ill patients[J].Crit Care,2013,17(3):R120.

(本文编辑孙玉梅)

Curative effect analysis of early rehabilitation activities for severe AECOPD patients during mechanical ventilation

Jiang Yulan,Ni Hui,Xie Liqin,etal

(The First Affiliated Hospital of Hunan University of Medicine,Hunan 418000 China)

2015年湖南省卫计委基金项目,编号:C2015-82。

蒋玉兰,主任护师,本科,单位：418000,湖南医药学院第一附属医院;倪慧、谢立琴、姚坤花、代友华、尹辉明单位：418000,湖南医药学院第一附属医院。

信息 蒋玉兰，倪慧，谢立琴，等.机械通气期间早期康复活动应用于重度AECOPD病人的疗效分析[J].护理研究，2017，31(16)：1994-1996.

R473.5

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.16.019

1009-6493(2017)16-1994-03

2016-07-31;

2017-05-02)