“三维递进式”疗法干预早期糖尿病肾病疗效观察

宋庆娜 张春玲 王安宇 陈 露 邸铁涛 任 玲 杨 佳

1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550001；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳 550003



“三维递进式”疗法干预早期糖尿病肾病疗效观察

宋庆娜1张春玲2*王安宇2陈 露2邸铁涛1任 玲2杨 佳2

1.贵阳中医学院，贵州 贵阳 550001；2.贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳 550003

目的：观察“三维递进式”疗法对早期糖尿病肾病气阴两虚型患者的短期疗效，探讨该疗法的作用机理。方法：选取早期糖尿病肾病气阴两虚型患者120例，采用随机数字表分为A组、B组和C组各40例。在常规治疗和护理的基础上，A组予保留灌肠，B组予保留灌肠和熏洗双足治疗，C组予“三维递进式”疗法治疗。所有患者干预2个周期，6d/周期，治疗后观察3组总体疗效、中医证候疗效，mAlb、HbA1c水平变化情况及不良事件发生情况。结果：研究期间5例脱落，115例患者完成研究，3组治疗期间均未发生重度不良事件。3组临床总有效率组间差异无统计学意义(P>0.05)；C组中医证候总有效率和mAlb值水平优于B组、A组，差异有统计学意义(P<0.05)；3组HbA1c水平组间差异无统计学意义(P>0.05)。结论：在早期糖尿病肾病应用“三维递进式”疗法，能提高中医证候疗效，有效降低mAlb排泄，且无明显不良反应，值得临床推广应用。

糖尿病肾病早期；保留灌肠；熏洗双足；“三维递进式”疗法

糖尿病肾病(Diabetes Nephropathy,DN)是糖尿病(Diabetes mellitus,DM)最严重、最常见的微血管病变，由DN导致的终末期肾病(End Stage Renal Disease,ESRD)透析人数已成为全球维持性血液透析患者的主要病因，居近五年我国维持性血液透析前3位和北京市新增维持性血液透析患者的首位[1-3]；DN增加了患者致死率、致残率，极大加剧了医疗卫生系统的负担[4]。调查显示我国DN患病率为33.6%，早期占18%[5]，且早期DN中气阴两虚型比例≥80%[6]。DN治疗重点在于早发现、早干预，西医目前尚无特异性疗法，其对证治疗周期长、费用高、患者依从性差；中医内外治疗法可改善肾脏功能但有一定弊端。本课题组前期研究证实中药保留灌肠、中药熏洗双足、微化中药渗透疗法单独运用对DN均有一定疗效[7-9]。“三维递进式”是我科独创以上3种疗法的递进组合，针对早期DN气阴两虚型患者予多器官、多靶点用药，临床研究已取得一定的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经贵阳中医学院第二附属医院伦理委员会审议通过，批准在内分泌科进行研究。按照患者入院顺序收集2015年1月～12月在内分泌科住院早期DN气阴两虚型患者120例，采用随机数字表法分为A组、B组及C组(40例/组)。研究期间5例脱落，最终115例患者完成研究。患者性别、年龄、病程、BMI值、合并症等一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 3组一般资料比较

1.2 诊断标准 参照《内科学》第8版DM诊断[10]、2007年中华中医药学会肾病分会发布的DN诊断、辨证分型及疗效评定标准(试行方案)和MogensenDN分期标准[11-12]。本研究纳入早期DN气阴两虚型患者对应MogensenIII期，证型表现：主证：倦怠乏力、口干咽燥、腰膝酸软、夜尿频多、面色晦暗和肌肤甲错；次症：五心烦热、肢体浮肿、肢体麻木、心悸、失眠、大便硬结、腰痛固定，拒按。

1.3 纳入标准 ①符合诊断标准，年龄18～70岁；②≥2周无急性并发症如低血糖昏迷、酮症；③患者同意参与研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①原发性肾脏疾病，DN合并肾衰或难治性水肿；②DN合并妊娠、哺乳者；③对中草药过敏或皮肤有感染、破溃；④精神障碍和精神异常者。

1.5 剔除标准 ①资料收集不全；②依从性差及参加其他试验者；③因病情变化或发生不良事件，不能继续试验者。

1.6 研究方法 研究前1周进入准备期，调整至基础治疗及护理，研究期间不接受实验外干预措施，三组患者均干预1个疗程，共12d。研究前将处方送至中心药房，药师配药后送至煎药室煎制包装，1次/3剂，1剂/3袋(150mL/袋)。

1.6.1 常规治疗及护理 ①低盐、高钙、低磷、低蛋白饮食；②口服降糖药或注射胰岛素控制血糖，ACEI或ARB类降压药控制血压；③他汀类药物调节脂代谢紊乱；④内分泌科健康教育。

1.6.2 A组 基础治疗及护理加中药保留灌肠。中药灌肠针对“本虚”证，以益气养阴、通腑泄浊为治则，药用生大黄、生牡蛎、丹参、黄芪、蒲公英、制附子各30g；采用一次性灌肠袋(北京金新医疗器械厂，京药监械(准)字2013第1641033号)于辰时(7:00～9:00)治疗，每天1次。患者右侧双腿屈膝屈髋卧位，臀部抬高30cm；肛管插入25～30cm；药液温度38～40℃，灌肠袋高度30cm，滴入速度30滴/min。灌肠后嘱患者膝胸卧位30min后下床活动，身体虚弱者保持右侧卧位，以增加保留时间。

1.6.3 B组 A组治疗+中药熏洗双足。熏洗双足针对“血瘀”证，以温经通络、活血化瘀为治则，药用桂枝、红花、当归、透骨草、路路通、牛膝、络石藤、海桐皮、泽兰各30g。专科护士测量血压、行足底检查后于病房使用全自动恒温木质熏洗桶(木太祖熏脚桶，型号：YF-830)于己时(9:00～11:00)治疗，每天1次。将塑料袋套在桶内面、置入踏板，将熏洗液倒入蒸汽机并连接电源。协助患者褪去袜子，双足置于踏板上并调节熏蒸模式(45℃、30min)熏蒸以微微出汗为宜，如大汗淋漓、面色苍白、心慌等立即停止。治疗时予浴巾覆盖桶口及双腿，结束后用纯棉浅色干毛巾仔细擦拭双足。

1.6.4 C组 予“三维递进式”疗法，熏洗、灌肠治疗同前，加用双侧肾俞微化中药渗透疗法。该疗法针对“肾虚”之证，以滋补肾阴、益肾固肾为治则，药用生大黄、生牡蛎、当归、龙骨、丹参、荷叶、黄芪、白茅根、蒲公英各30g。采用全日康微化治疗仪(北京京豪商贸有效公司，J18c，京药监械(准)字号2008第2260304号)，以医用纱布4～5层折叠成10cm×10cm做成衬垫；治疗取药液1袋加热，倒入治疗碗浸泡衬垫30min，取出拧至湿度50%～60%、温度38～40℃时；患者俯卧位取穴并将衬垫平铺于肾俞穴，用压缩带固定；协助患者平卧位、加盖衣被，连接导联，打开电源、调节微化治疗模式(0.05～0.1mA、40min)，40min/次·d。治疗后先关电源，再取下电极片。治疗时若患者出现刺痛、恶心、呕吐等症状，立即停止治疗。

1.7 观察指标 ①安全性评价，观察病情并使用不良事件评价表记录不良事件发生概况；②观察疗效及中医证候疗效；使用奥迪康AC6601糖化血红蛋白检测仪(江苏药监械(准)2013第2401249号)检测HbA1c值。mAlb检测用一次性尿杯采集中段晨尿4～5mL，使用Afinion AS100全自动特种蛋白干式免疫散射色谱分析仪，试剂盒由艾利尔(中国)医疗器械有限公司提供。

1.8 证候疗效标准 总疗效标准：参照《常见疾病的诊断及疗效评定》拟定[13]，①显效：患者自觉症状完全消失，体征明显好转，血液BUN、Cr检测值下降≥30%；②有效：患者自觉症状基本消失或减轻，体征好转，血液BUN、Cr检测值下降20%～30%；③无效：患者自觉症状无好转或加重、体征无明显好转，血液BUN、Cr检测值下降小于20%或升高。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定症候积分量表及疗效评定标准[14]，治疗前、后评估患者症状得分。主证按严重程度赋值为0、2、4、6分，次证为1、2、3分。采用尼莫地平积分法计算积分比(%)=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。①临床痊愈：临床症状、体征消失或基本消失，积分比≥95%；②显效：临床症状、体征明显改善，积分比≥70%；③有效：临床症状、体征有好转，积分比≥30%；④无效：临床症状、体征均无明显改善或加重，积分比<30%。

2 结果

2.1 病例完成及研究概况 本研究共纳入符合诊断标准、纳入标准，不符合排除标准的接受随机分配的患者120例，研究期间1例脱落、2例失仿和2例未按要求检测生化指标给予剔除处理，最终115例完成研究，完成率96%。115例中2例发生中度、3例发生轻度不良事件，经处理后继续研究。

2.2 3组临床疗效比较 治疗结束后，3组总有效率依次为66.7%，74.3%和83.7%，其差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 3组疗效比较 (例)

2.3 3组中医证侯疗效比较 中医证候总有效率依次为71.7%、76.9%和91.8%，经χ2检验，C组优于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组中医证候疗效比较 (例)

注：与A组、B组比较，*P<0.05。

2.4 3组mAlb值比较 治疗前后mAlb值比较，有统计学差异(P<0.05)，3种疗法均能减低mAlb排泄。治疗后比较，C组优于其他两组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 3组mAlb值比较

注：与治疗前比较，#P<0.05；与A组、B组比较，*P<0.05。

2.5 3组HbAlc比较 3组治疗前后组内及治疗后组间HbA1c值比较，无统计学差异(P>0.05)，表明3种疗法均对HbA1c无影响。见表5。

表5 3组HbA1c值比较

3 讨论

“三维递进式”疗法由中药保留灌肠、熏洗双足和微化渗透疗法组成。研究表明中药保留灌肠可用于消化系统、妇科疾病的治疗，对DN有效率达83.24%[15-17]。中药灌肠方中大黄泻下攻积、制附子温补肾阳，共为君药，一补一泻、驱邪不伤正、扶正不留寒。黄芪补气益气，丹参益气养阴，通淋妙品蒲公英顺大黄之泻意，保护肠道黏膜；牡蛎平肝潜阳，改善阴虚燥热等症。该方上行益气扶正，下达通腑驱邪排毒，第一层选用该疗法可开启“邪毒之门”，加速机体代谢毒物、废物排除。中药熏洗双足已用于风湿性疾病、外科术后治疗等，其治疗肾脏病着力于“洁净腑”机制，通过免疫性炎症调节发挥作用[18-20]。方中君药桂枝温肾阳、助膀胱气化，红花活血行气，当归滋阴养血，二者助桂枝滋阴益气为臣药，路路通祛风活络，泽兰活血化瘀，络石藤等通透支节，牛膝补肝肾引诸药直达肾。第二层选取该疗法结合温热效应能改善循环，解除“血瘀”所致症候并促进灌肠药液的吸收，促进代谢毒物的排泄。第三层选用微化中药渗透疗法，刺激肾俞穴以补肾益肾，方中制附子回阳救逆，黄芪补气益气共为君药；臣药丹参、当归补血活血，促进药物透皮吸收；白茅根、荷叶等清热解毒，生大黄调理诸药，龙骨镇静安神、固涩收敛减轻心悸、失眠等证。方中诸药合用以实现温里化热、滋肾益肾，继灌肠“毒邪之门”、熏洗改善“邪之出路”后以实现滋补肾阴、温补肾阳。三种疗法层层递进，共同实现“正气存内、邪不可干”之功效。

本研究表明“三维递进式”疗法能提高中医症候疗效，降低中医证候积分；通过限制mAlb排泄以改善肾功能延缓病情进展；研究期间HbA1c无明显变化，可能与纳入患者年龄大、病程长和本研究疗程短有关。

[1]邵海琳,宋春青,徐东红.糖尿病肾病发病的相关因素分析[J].中华流行病学杂志,2013,34(4):393-395.

[2]赵新菊,王琰,甘良英,等.北京市新增维持性血液透析患者的人口统计学及病因构成的变迁[J].中国血液净化,2014,1(3):185-189.

[3]张晓华,李静,王利华.近5年维持性血液透析患者的流行病学调查分析[J].中国血液净化,2015,14(11):698-702.

[4]张震巍.我国糖尿病疾病负担研究[D].上海：复旦大学,2007.

[5]Ayodcle OE,Alebiosu CO, Salako BL.Diabetic nephropathy A review of the natural history, burden,risk factors and treatment[J].Journal of the National Medical Association.2004,96(11):1445-1454.

[6]王永炎,栗德林.今日中医内科[M].北京:人民卫生出版社,2000:679.

[7]宋庆娜,张春玲,陈露,等.微化中药渗透疗法辅助治疗早期糖尿病肾病患者的护理[J].贵阳中医学院学报,2016,38(03):82-85.

[8]陈露,张春玲,宋庆娜，等.中药熏洗联合辨证施护辅助治疗气阴两虚型DN早中期的疗效评价[J].贵州医药,2016,40(10):1095-1097.

[9]张春玲,陈露,徐寒松,等.中药直肠滴入辅助治疗早期糖尿病肾病患者的护理[J].护理学杂志,2015,30(09):41-42.

[10]葛均波.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:741-742.

[11]中华中医药学会肾病分会.糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准[J].上海中医药杂志,2007,41(7):7-8.

[12]Mogensen CE.Early glomerular hyperflitration in insulin-dependent diabetics and late nephropathy [J].Scand J Clin Lab Invent,1986,46(3):201-206.

[13]吴少祯,吴敏.常见疾病的诊断与疗效判定[M].北京:中国中医药出版社,1999:345．

[14]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则试行版[M].北京:中国医药科技出版社,2002:156-156,215-219.

[15]齐雪阳,张勤生,张春燕.芍药汤加减保留灌肠联合美沙拉嗪肠溶片治疗大肠湿热证溃疡性结肠炎[J].中国实验方剂学杂志,2016,22(19):149-153.

[16]刘玉兰,时菁静,徐鸿雁,等.盆炎平方内服联合蒲地方保留灌肠对慢性盆腔炎免疫状况及细胞因子的影响[J].中国实验方剂学杂志,2014,1(01):193-197.

[17]周丽丽.中药灌肠治疗慢性肾功能衰竭的临床回顾性研究[D].北京：北京中医药大学,2008.

[18]郝巍,刘宁,许志娟,等.中药熏洗治疗膝骨性关节炎临床观察[J].新中医,2012,44(07):73-74.

[19]章菊芬.中药熏洗对改善肛肠手术后疼痛及伤口愈合的疗效观察[J].辽宁中医杂志,2015,42(05):994-996.

[20]马俊杰,周春祥.基于对80例慢性肾脏病患者炎症干预的研究探讨药浴疗法“洁净府”机制[J].中华中医药杂志,2012,27(03):591-593.

Discussing the Effects of “Three-Dimensional Progressing Therapy” on Early-Stage-Diabetic Nephropathy

SONG Qingna1ZHANG Chunling2*WANG Anyu2CHEN Lu2DI Tietao1REN Ling2YANG Jia2

1.Guiyang College of Traditional Chinese Medicine,Guiyang 550001,China 2.Second Affiliated Hospital of Guiyang College of Traditional Chinese Medicine,Guiyang 550003,China

Objective To observe the short-term effects of “Three-Dimensional progressing therapy” for early-stage Diabetic Nephropathy patients which deficiency of both qi and yin and exploring the mechanism of this therapy.Methods 120 patients with early stage DN were divided into A group, B group and C group.On the basis of routine treatment and care, A group was treated with retention enema, B group was treated with retention enema and feet fumigation, and the C group was treated with “Three-Dimensional progressive therapy”.All patients acquire 2 courses treatment and one course include six days.After treatment, the overall curative effect of three groups, the efficacy of TCM syndrome, the changes of mAlb and HbA1c and the occurrence of adverse events were observed.Results During the study period, 5 cases fell off and 115 patients completed the study.No serious adverse events occurred during the three groups.There was no significant difference between the three groups in the total effective rate(P>0.05).There was no significant difference in HbA1c level between the three groups(P<0.05).The concentration of mAlb and TCM symptom scores in group C was better than that in group B and group A(P<0.05).Conclusion The “three-dimensional progressing therapy” was worthy application in the early-stage diabetic nephropathy of clinical because it can improve the efficacy of TCM syndromes, effectively reduce mAlb excretion, and no obvious adverse reactions were happened during the courses.

Diabetic Nephropathy Early Stage; Retention Enema; Fumigation of the Feet; “Three-Dimensional progressive” Therapy

贵州省中医药管理局中医药、民族医药科学技术研究课题，编号：QZYY-2014-052。

宋庆娜(1991-)，女，汉族，硕士研究生在读，研究方向为糖尿病护理。E-mail:songqingna19910402@163.com

张春玲(1965-)，女，主任护师，硕士生导师，研究方向为糖尿病护理、护理管理、护理教育。E-mail:zcl1564@126.com

R587.2

A

1007-8517(2017)10-0100-04

2017-03-16 编辑：程鹏飞)