甲状腺手术中甲状旁腺和喉神经功能损伤的防治策略

宋琦 李晓明

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甲状腺手术中甲状旁腺和喉神经功能损伤的防治策略

宋琦 李晓明

李晓明教授，医学博士，主任医师，博士研究生导师，新世纪百千万人才工程首批国家级（第一层次）人选。现任中国人民解放军白求恩国际和平医院全军耳鼻咽喉头颈外科中心主任。长期从事耳鼻咽喉头颈外科临床、教学及科研工作，主要研究方向为头颈肿瘤基础与临床研究。目前担任中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会常委、头颈外科学组组长，中国医师协会耳鼻咽喉科医师分会常委、头颈外科学组组长，中国抗癌协会头颈肿瘤及甲状腺癌专业委员会常委，全军耳鼻咽喉头颈外科专业委员会副主任委员，河北省医学会耳鼻咽喉科分会候任主任委员等。兼任多本期刊编委与审稿专家。先后承担省部级以上科研课题30余项，获国家科技进步二等奖1项，河北省科技进步一等奖2项，军队和省部级科技成果二等奖3项。在国内外期刊发表专业论文240余篇。

外科手术是治疗甲状腺恶性肿瘤和部分良性肿瘤主要方法，其中分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）手术占绝大部分。尽管外科手术技术在不断发展和进步，但因甲状腺手术导致的甲状旁腺和神经功能损伤仍然不能完全避免。本文从甲状腺手术的方式和范围、局部解剖学变异和二次甲状腺手术的角度系统分析了导致甲状旁腺和喉神经（包括喉上神经和喉返神经）损伤的原因，从如何正确把握甲状腺肿瘤手术治疗的原则、适应证和手术中的精细化操作及围手术期的处理等方面详细论述了甲状腺手术中甲状旁腺和喉神经功能保护和恢复的原则与策略。本文旨在对临床上有效预防和妥善处理甲状腺手术的主要并发症提供参考。

甲状腺手术 医源性损伤 甲状旁腺 喉神经 预防和处理

近年来，甲状腺结节的发病率呈逐年升高的趋势。有研究发现，甲状腺结节通过触诊和高分辨率B超获得的人群患病率分别为3%～7%和20%～76%，其中约7%～15%的结节为甲状腺癌［1］。最新研究证明，甲状腺癌发病率在我国呈明显升高趋势，其病理类型以分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcino⁃ma，DTC）特别是甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）最为常见［2］。尽管甲状腺外科技术在不断发展和进步，但甲状腺手术所致的甲状旁腺和喉神经（包括喉上神经和喉返神经）功能损伤仍然不能完全避免，已成为甲状腺外科中不能回避而且必须面对和解决的实际问题。

1 损伤甲状旁腺和喉神经功能的主要因素

1.1 甲状腺手术的方式和范围

尽管对于有经验的外科医生而言，全甲状腺切除术后出现永久性甲状旁腺功能减退的风险不超过1%［3-4］，但仍有报道认为甲状腺手术后甲状旁腺损伤发生率约为3.3%～14.2%［5］，全甲状腺切除与部分甲状腺切除（如一侧腺叶切除）相比，导致喉返神经和甲状旁腺损伤的几率增高。因此，美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）和中国制定的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南》建议［6-7］，为尽可能保护甲状腺功能和避免并发症，坚决反对从经济利益出发盲目扩大甲状腺良性肿瘤手术的适应证，也反对盲目推广甲状腺全切处理DTC。

除了甲状腺切除外，中央区淋巴结清扫（central neck dissection，CND）也是导致甲状旁腺和喉返神经损伤的重要原因。有研究发现，CND使甲状旁腺损伤的风险增加1%～15%［8］。因此，对于PTC的cN0患者是否行预防性CND存在争议。支持的观点认为，PTC的cN0患者中央区淋巴结转移检出率高，并有可能增加局部复发率和降低生存率［9-10］，但有部分研究不支持上述观点［11］。因此，要想对这一问题得出确切和可靠的结论尚需进一步深入和细致的研究。

1.2 局部解剖学变异

主要涉及甲状旁腺位置和数量以及甲状腺周围重要喉神经（包括喉上神经和喉返神经）解剖结构和走行的变异。

1.2.1 甲状旁腺的解剖变异 通常认为，甲状旁腺有4个并对称分布在两侧甲状腺背侧，但实际上其数量和位置有很大变异，数量可以从1～8个不等，分布范围上自甲状腺上动脉的颈外动脉起始处，下至胸腔或纵隔胸腺（包括甲状腺腺体内），上甲状旁腺多位于甲状腺中、上部的后面，紧邻喉返神经入喉处，位置变异相对较小，但是1%～5%的下甲状旁腺位于纵隔。根据所在的位置可以对甲状旁腺进行分型［12］，其中最容易被切除的是位于甲状腺腺体内的甲状旁腺（G型），甲状旁腺解剖位置贴近喉返神经（D型）也是容易发生损伤的解剖学类型。甲状旁腺的血供来源于周围的血管，变异较多，术中如果骚扰或损毁，可造成不同程度的甲状旁腺功能损伤。

1.2.2 喉神经的解剖变异 甲状腺手术涉及的重要神经主要是喉上神经和喉返神经，两者均存在不同程度的解剖学变异，并对术中神经功能保护产生一定影响。

喉上神经：起源于迷走神经下干，倾斜向下，于第3颈椎水平沿颈动脉后方下降，在颈内动脉与颈外动脉分叉处的深面（约75%），发出粗的喉内支与细的喉外支，后者支配环甲肌，由甲状腺上动脉的环甲肌支伴行并滋养［13］。依据与周围解剖结构的关系，喉上神经外支的走行有Cernea［14］、Kierner［15］、Fried⁃man［16］和Selvan［17］及Whitfield［18］等多种分型方法。以Cernea分型为例，喉上神经外支与甲状腺上动脉交叉点距离甲状腺上极≥1 cm为Ⅰ型，交叉点距离甲状腺上极<1 cm为Ⅱa型，交叉点靠近甲状腺上极或位于上极以下为Ⅱb型，以Ⅱa型居多。其中Ⅱb型在甲状腺外科中风险最高，因为随着腺体的增大，甲状腺上极与喉上神经外支的距离越近，损伤的几率越大。依据不同分型标准观察解剖学变异可以为预防喉上神经损伤提供重要的线索和依据，不同类型喉上神经外支解剖分型的比较和总结见图1。

喉返神经：喉返神经由迷走神经发出，右侧勾绕锁骨下动脉、左侧勾绕主动脉弓，而后于气管食管沟或其附近上行，在环甲关节后方入喉。通常，左侧喉返神经均直行于气管食管沟内，较少发生变化；右侧喉返神经约l/3位于气管外侧走行。喉不返神经是喉返神经变异的一种特殊情况，几乎均发生在右侧，从迷走神经主干分出后直接横过甲状腺侧叶后方入喉，其发生与弓动脉的发育有密切关系［19-20］，如术中不仔细辨认或经验不足，容易造成神经损伤。除了走行的变异，喉返神经与周围解剖标志关系也存在不同程度的变异：1）甲状腺悬韧带与喉返神经入喉处关系密切。多数喉返神经在甲状腺悬韧带后方经过，但部分穿行甲状腺悬韧带，在甲状腺切除时容易造成喉返神经损伤；2）甲状腺下动脉与喉返神经走形关系密切。前者绝大多数从甲状颈干发出，在甲状腺侧叶后方中、下1/3交界处与喉返神经交叉。喉返神经与甲状腺下动脉的关系分为5种类型［21］：1）喉返神经从甲状腺下动脉浅面通过（Ⅰ型）；2）喉返神经穿行于甲状腺下动脉分支之间（Ⅱ型）；3）喉返神经从甲状腺下动脉深面通过（Ⅲ型）；4）甲状腺下动脉穿行于喉返神经分支之间（Ⅳ型）；5）甲状腺下动脉分支与喉返神经分支相互夹持（Ⅴ型）。其中，Ⅰ型和Ⅲ型居多，是常见的解剖学类型，此时甲状腺下动脉与喉返神经之间有一定距离，容易分离，处理时较安全，称为“安全型”。Ⅱ、Ⅳ和Ⅴ型的喉返神经分支与甲状腺下动脉分支都存在不同程度的相互交叉和穿行的情况，术中处理甲状腺下血管和喉返神经入喉处的肿瘤时容易导致神经损伤，称为“危险型”。

图1 Whitfield等［18］关于喉上神经外支变异情况分类总结Figure 1 Summary of variants of the external branch of the superior laryngeal nerve by Whitfield et al.［18］

1.3 二次甲状腺手术与甲状旁腺和喉神经功能损伤造成二次甲状腺手术的原因有多种，其中主要包括甲状腺癌术前诊断不确切，术中诊断未明确，导致初次治疗不规范和治疗不足，以及甲状腺肿瘤治疗后复发，包括恶性肿瘤的局部和区域转移复发。由于初次手术造成的瘢痕黏连、肿瘤浸润和解剖层次不清及组织结构混乱等原因，二次甲状腺手术造成喉返神经和甲状旁腺功能损伤的几率明显增高。有研究表明，二次手术较首次手术时行中央区清扫、医源性神经及甲状旁腺损伤等并发症发生风险更高，主要是因为初次术后造成的瘢痕组织形成以及解剖结构改变，导致对该区域淋巴结转移的二次手术难度更大，再次手术较首次手术相比，永久性喉返神经损伤（25%∶5.8%）和甲状旁腺功能低下（8.3%∶5.0%）发生率明显增高［22-23］。

2 甲状腺手术甲状旁腺与喉神经功能保护和恢复的原则与策略

2.1 正确把握甲状腺肿瘤手术治疗的原则和适应证绝大多数甲状腺良性结节不需要外科手术干预，其手术指征主要包括有明显局部压迫症状、胸骨后甲状腺肿和发生恶变等［24］。对于DTC具体手术方式的选择应根据肿瘤大小、有无侵及被膜、有无淋巴结转移及对侧腺体有无结节等情况决定［6，25］，具体原则为：1）原发灶>4 cm建议行全甲状腺切除术；2）原发灶≤1 cm并局限于一侧腺叶内的单发DTC，复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节，可选择甲状腺腺叶加峡部切除术；3）肿瘤直径介于1～4 cm之间的DTC，2015版ATA指南［6］放宽了腺叶加峡部切除的手术指征，建议可以在不合并腺外浸润和术前检查不合并淋巴结转移的条件下选择腺叶加峡部切除术。此外，围绕微小PTC的治疗，为了避免手术造成的腺体和神经功能损伤，近年有学者认为，对于部分低危的微小PTC可以采取观察的策略［26］，而不需要立刻行手术治疗。但需要指出的是，对于PTC而言，微小癌不等于低危癌，如何从微小癌中鉴别出低危患者并采取等待和观察的策略仍然需要进一步研究和探讨。因此，针对DTC患者cN0病例颈淋巴结的处理，在2016年中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会新出版的《甲状腺乳头状微小癌诊疗专家共识》中推荐对于cN0的PTMC患者，建议在有技术保障的条件下行预防性CND［27］。

2.2 做好手术中的精细化操作及围手术期的处理

2.2.1 甲状旁腺功能的保护与恢复 主要有以下几种方法［28］：1）手术操作技术的合理应用：良性病变切除时注意保留气管平面之上的甲状腺固有膜（即被膜内解剖技术）［29］，通过精细化解剖，保护甲状腺下动脉及其甲状旁腺分支，避免影响甲状旁腺血运；2）淋巴结示踪反向法：其原理是在肿瘤部位注射染料（包括亚甲蓝和纳米碳）或放射性核素等物质，显示定位引流淋巴结，反过来辨认和保护甲状旁腺。目前推荐纳米碳注射甲状旁腺负染色法［30］；3）术中血液快速甲状旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）测定：在切除标本后不同时间点分别经肘静脉采血测PTH水平。如果甲状腺切除后10、20 min血清PTH快速下降，提示甲状旁腺有误伤的可能。

为达到最佳的甲状旁腺功能保留效果，术中应遵循甲状旁腺“1+X”的原则，即把遇到的每一个甲状旁腺都作为最后一个来处理［31］。同时，应仔细检查手术切除标本查找可疑甲状旁腺，通过术中快速冰冻病理加以确认。对确认的已切除或术中发现已经丧失血供的甲状旁腺，在保证无瘤的前提下可切碎后移植到颈侧肌内或前臂皮下，甲状旁腺功能在2～4周逐渐恢复，补充钙剂和维生素D至少持续2周可减少低钙的发生和严重程度。对于甲状旁腺功能持续低下者，可给予人工合成的甲状旁腺激素替代治疗。

2.2.2 喉上神经功能的保护与恢复 喉上神经术中识别和保护对避免其功能损伤至关重要，其要点是：沿环甲肌与甲状腺上极内侧缘之间的无血管平面解剖甲状腺被膜，于咽下缩肌与环甲肌的连接处以及胸骨甲状肌与喉部形成的三角区域内仔细辨识，然后逆行向上分离较为安全。目前较为稳妥的方法是通过术中神经监测探查喉上神经外支［32］。综上所述，术中辨认和显露喉上神经对保护其结构和功能有一定意义。当癌灶侵及范围广或肿瘤巨大导致神经解剖位置异常时，为彻底分离切除肿瘤同时避免喉上神经损伤，应术中常规显露喉上神经外支并加以保护。喉上神经外支离断伤对喉功能造成一定影响，但目前没有较好的修复方法，术中应尽量避免其发生。

2.2.3 喉返神经功能的保护与恢复 主要有以下几种常用技术：1）被膜内解剖技术：该方法简单、实用并容易掌握，是临床常用的手术技术；2）术中显露喉返神经技术：甲状腺手术中常规显露喉返神经可以有效预防喉返神经损伤。显露可采取甲状腺下动脉路径、甲状软骨下角路径或由峡部向气管食管沟路径。如果在放大镜或显微镜下进行操作，则有可能把神经损伤的机会降到最小程度。内镜下或内镜辅助下甲状腺手术可采取下入路途径、外入路途经和上入路途径等3种方法［33］，结合超声刀止血和内镜放大作用可以有效显露和保护喉返神经，但术中应当避免超声刀对神经的热损伤；3）术中神经监测（intra⁃operative nerve monitoring，IONM）技术：主要用于甲状腺手术中喉返神经的探测、辨认和功能监测［34］。尤其是在复杂和二次甲状腺手术时，可有效帮助手术医生辨认喉返神经的位置及其功能状况。但该技术既不能减低外科手术的难度，也不能辅助显示解剖结构之间的关系，更不能代替扎实的解剖学基础和娴熟的外科基本功。

喉返神经损伤主要包括钳夹、结扎、离断或切断等类型。根据发现的时间不同，需要采取不同的策略。1）术中发现喉返神经损伤应迅速处理：钳夹或结扎需尽快松解，术后给予神经营养及对症治疗，一般在2～3个月内可以逐渐恢复；离断伤如能立即在显微镜下行神经端端吻合，喉返神经功能一般可在3～6个月内恢复；如神经缺损较大无法端端吻合，虽然可以通过神经移植加以修复，但恢复效果和时间不确切；2）术后发现喉返神经损伤的处理：应采取积极措施，最大限度地恢复患者的喉功能，主要包括神经减压术和神经再支配技术。其中，神经探查减压术的主要适应证包括经喉肌电图检查判断无望恢复声带运动功能、客观检查确定环杓关节无固定，对于怀疑是否为缝线结扎、黏连压迫伤等因素所致最好在损伤4个月内探查［35］。神经再支配适应证是手术探查发现明显的神经损伤而不能够自行恢复的患者。针对单侧声带麻痹，可选择再神经支配声带内收肌改善发音，单侧损伤5个月以上患者可采用颈袢主支喉返神经吻合；针对双侧声带麻痹，选择再神经支配声带外展肌缓解呼吸困难，采用膈神经移植术是一种有效的方法。以颈袢为基础的神经肌蒂植入术也是一种选择，但治疗效果不确定。

目前，虽然以颈袢和膈神经与喉返神经吻合的神经再支配在治疗喉返神经损伤方面取得较好的效果，但如何避免神经吻合后声门的反向运动是需要进一步研究和解决的问题。

3 结语

正确把握甲状腺手术指征与时机、确定合理的手术方式与范围，熟悉甲状腺周围重要解剖结构与变异，规范能量器械、结构显露和INOM技术，是甲状腺手术中有效避免甲状旁腺和喉神经功能损伤的关键步骤，发生损伤后及时发现与规范处理是减轻甲状腺手术患者医源性损伤的补救措施。

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（2017-02-22收稿）

（2017-04-19修回）

（编辑：孙喜佳 校对：武斌）

宋琦 专业方向为头颈肿瘤基础与临床研究。

Principles and strategies for the prevention and treatment of parathyroid and laryngeal nerve injuries during thyroid surgery

Qi SONG,Xiaoming LI Correspondence to:Xiaoming LI;E-mail:xmlmo@126.com Department of Otolaryngology Head Neck Surgery,Bethune International Peace Hospital,Shijiazhuang 050081,China

Surgery is the major treatment option for malignant tumors and some benign neoplasms of the thyroid,most of which are differentiated thyroid carcinoma.Despite the progresses that have been made in surgical techniques,iatrogenic injuries of the parathyroid and laryngeal nerves,including superior and recurrent laryngeal nerves,could not be completely avoided in the surgical management of thyroid tumors.In this review,the causes of intraoperative injuries of parathyroid and laryngeal nerves are systematically analyzed with respect to types and extents of surgical operations,changes in topical anatomy,and secondary thyroid surgeries.The principles and strategies for protecting and restoring injuries of the parathyroid and laryngeal nerves are also elucidated for the effective prevention and adequate treatment of these major complications in the thyroid surgery.

thyroid surgery,iatrogenic injury,parathyroid gland,laryngeal nerves,prevention and treatment

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.09.192

E-mail：orlhns@126.com

解放军白求恩国际和平医院耳鼻咽喉头颈外科（石家庄市050081）

李晓明 xmlmo@126.com